Donationsavtal

Donationsavtal

1. Uppgifter om donatorn

Förnamn:
Efternamn:
Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN):
Adress:
Postnummer:	Ort:
Telefon:   Nummer till anhörig:
E-post:   E-post till anhörig:

2. Villkor

▪ Din kropp ställs efter döden till vetenskapens förfogande genom donation till Karolinska Institutet (KI). Detta innebär att kroppen får dissekeras inom ramen för anatomiutbildning och att biologiskt material från din kropp får tas tillvara för akademisk forskning och utbildning. Din kropp får förvaras av KI i över ett (1) år från din död och så länge som krävs för att tillgodose föregående ändamål.

▪ KI får göra en s.k. lämplighetsbedömning innan din kropp tas emot. Det kan till exempel vara så att ett sjukdomstillstånd eller olycksfall har påverkat anatomin på ett sätt som gör att kroppen inte längre kan komma till användning på ett ändamålsenligt sätt. Information om din sjukdomshistorik får hämtas från din patientjournal. Om KI avböjer att ta emot din kropp kommer den att tas omhand enligt de regler och rutiner som gäller där du avled, utan några ytterligare ekonomiska eller praktiska åtaganden för KI. Övriga villkor gäller endast om donationen fullgörs, dvs. om KI tar emot din kropp.

▪ Din kropp får avbildas med fotografering och andra tekniker (till exempel röntgen, magnetkamera, ultraljud). Om din anonymitet kan garanteras får bilder och biologiskt material som tas tillvara från din kropp delas även utanför KI för annan akademisk forskning och utbildning.

▪ KI får överlåta din kropp till ett annat svenskt lärosäte om detta bidrar till att din kropp kan komma till bättre användning för ändamålet. Detta kan till exempel vara nödvändigt vid platsbrist på KI. Det mottagande lärosätet binds i så fall att följa detta donationsavtal istället för KI.

3. Önskemål om gravsättning

Enligt svensk begravningslag måste alla medborgare i Sverige gravsättas.

Nedan beskrivna önskemål är helt valfria och är inte på något sätt villkor för donationen. KI bekostar inte transport av kroppen till bårhus. KI kommer inte att sörja eller på annat sätt ansvara för din begravning, utan kommer enbart att överlämna din kropp till en anlitad begravningsbyrå. Begravningsbyrån och eventuella anhöriga kommer att få ta del av dina önskemål.

Ange önskemål för begravning genom kryss nedan (endast ett alternativ kan väljas)

☐	Borgerlig
☐	Kyrkoförsamling
☐	Annat trossamfund

Önskemål om gravsättning (endast ett alternativ kan väljas)

☐	Jordbegravning med kista
☐	Kremering och nedsättning av urna
☐	Xxxxxxxxx och spridning av aska

Ange nedan en godkänd begravningsplats inom Sverige där du önskar bli begravd eller få din aska spridd. Kontakta Länsstyrelsen om du har frågor om vad som räknas som en godkänd begravningsplats eller om du har frågor om gravsättning till havs eller i naturen.

KI åtar sig att enligt dina önskemål ovan att betala följande begravningskostnader för dödsboets räkning: För godkänd begravningsplats (ej till havs eller i naturen) inom Sverige bekostar KI transporter från bårhus, arbete för begravningsbyrå, nedsättning av urna, spridning av aska och/eller gravsättning samt ask-urna eller kista av enklaste modell. KI ersätter inte transporter till bårhus eller löpande kostnader såsom till exempel gravvård.

☐ Jag har en begravningsförsäkring som i första hand och så långt som möjligt ska användas för att betala mina begravningskostnader. Försäkringsgivaren har följande kontaktuppgifter

Ange nedan övriga önskemål eller synpunkter.

4. Personuppgiftsbehandling

Uppgifter som du lämnar i detta avtal kommer att registreras i Helkroppsdonationsregistret med KI som personuppgiftsansvarig. KI behöver registrera dina personuppgifter på detta sätt för att kunna svara mot sina avtalsförpliktelser mot dig som donator. Personuppgifterna tas bort ur Helkroppsdonationsregistret om du i förtid väljer att avbryta donationen, men sparas av KI så länge som krävs enligt lag.

Läs mer om personuppgiftsbehandlingen på: xxxxx://xx.xx/xx-xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

5. Donators avsiktsförklaring

Genom att skriva under donationsavtalet förklarar jag som min bestämda önskan att min kropp efter döden ska ställas till vetenskapens förfogande genom donation till Karolinska Institutet (KI) med de villkor och förbehåll som framgår av detta avtal.

☐	Jag har diskuterat följande med anhöriga/närstående
☐	Jag har inte diskuterat följande med anhöriga/närstående

Ort/datum:    

Underskrift:     

Bekräftelse från Karolinska Institutet

Detta avsnitt ska endast KI fylla i. Genom underskrift nedan bekräftar KI att dina handlingar och donationen tacksamt har tagits emot och att du har skrivits in som donator i Helkroppsdonationsregistret.

Ort/datum:    

Underskrift:     

Blanketten skickas till: Karolinska Institutet, Helkroppsdonation, Undervisningsavdelningen Neurovetenskap BZ, 171 20 Solna