Ansökan
Ansökan
Bidrag till arbetshjälpmedel - Arbetsgivare
1 (3)
0000-000 000
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund
Den här blanketten är till för dig som är arbetsgivare.
Försäkringskassan kan bevilja bidrag till arbetshjälpmedel till och med månaden innan din medarbetare fyller 69 år.
Om din medarbetare har varit anställd i mindre än tolv månader ska du i stället kontakta Arbetsförmedlingen. Det ska du även göra om din medarbetare har lönebidrag, en offentligt skyddad anställning som till exempel utvecklingsanställning eller en trygghetsanställning. Om din medarbetare är anställd hos Samhall med anledning av sin funktionsnedsättning är det du som arbetsgivare som ansvarar för att skaffa arbetshjälpmedel, men Samhall ansvarar för kostnaden.
75470101
1. Uppgifter om arbetsgivare
Arbetsgivare/företagets namn | Organisationsnummer |
Utdelningsadress | Postnummer och ort |
Kontaktperson (förnamn och efternamn) | Telefon |
E-post (kontaktperson) | |
2. Uppgifter din medarbetare
Förnamn och efternamn | Personnummer (12 siffror) |
Adress | Postnummer och ort |
Telefon | Anställningsdatum |
Anställningsform, till exempel tillsvidare, timanställning, visstid | Funktionsnedsättning |
FK 7547(006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
3. Uppgifter om medarbetarens arbete
Yrkesroll | Jag lämnar upplysningar i en bilaga |
Vilka ordinarie arbetsuppgifter ingår i medarbetarens yrkesroll? | Jag lämnar upplysningar i en bilaga |
Vilka arbetsuppgifter har din medarbetare svårt för eller kan inte utföra med anledning av sin funktions- nedsättning? | Jag lämnar upplysningar i en bilaga |
Vilka arbetsuppgifter skulle din medarbetare kunna utföra med hjälp av arbetshjälpmedel? | Jag lämnar upplysningar i en bilaga |
Vilka anpassningar har du som arbetsgivare gjort? Till exempel arbetstider, arbetsmiljö, arbetsuppgifter och tekniska hjälpmedel | Jag lämnar upplysningar i en bilaga |
Vilka åtgärder/anpassningar planerar du som arbetsgivare att göra för din medarbetare? | Jag lämnar upplysningar i en bilaga |
Har er företagshälsovård gjort en kartläggning av medarbetarens arbetsförmåga och behov av arbetsplatsanpassning? Nej Ja | Om du svarar ja, kom ihåg att bifoga en kopia av utredningsrapportens resultat. |
4. Vad gäller din ansökan?
Jag ansöker om bidrag för att köpa ett arbetshjälpmedel att reparera ett arbetshjälpmedel en expertundersökning | ||
Tillverkare eller försäljare (namn, adress och telefon) | ||
Xxx stort bidrag ansöker du om? kronor | Har du ansökt från någon annan än Försäkringskassan? Nej Ja, från | |
Har din medarbetare arbetshjälmedel sedan tidigare? Nej Ja | Om ja, ange vilka hjälpmedel | |
75470201
5. Har du anlitat någon expert?
ange expertens namn och telefon
Nej
Ja
FK 7547(006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
6. Kommentarer från berörda arbetstagarorganisationer
Sammanfattande kommentarer från berörda arbetstagarorganisationer | Jag lämnar upplysningar i en bilaga |
Kontaktuppgifter till arbetsmiljö/skyddsombud (namn och telefon) | Underskrift |
Kontaktuppgifter till fackliga företrädare (namn och telefon) | Underskrift |
7. Kontouppgifter
clearingnummer
kontonummer
Bankkonto
nummer
Bankgiro
Plusgiro
Kontohavare, om annan än du själv
Jag ger fullmakt till nämnd kontohavare, att för vår räkning ta emot bidrag för arbetshjälpmedel som den här ansökan gäller.
8. Vilka bilagor skickar du med?
Här kan du ange vilka bilagor du skickar med
Medarbetarens anställningsavtal
Beskrivning av medarbetarens yrkesroll och ordinarie arbetsuppgifter
Beskrivning av arbetsuppgifter som medarbetaren har svårt för eller inte kan utföra
Beskrivning av arbetsuppgifter som medarbetaren skulle kunna utföra med hjälp av arbetshjälpmedel
Beskrivning av genomförda och planerade anpassningar Kommentarer från arbetstagarorganisationerna
En offert på arbetshjälpmedel, reparation eller expertutredning
De här bilagorna behöver Försäkringskassan för att kunna fatta beslut.
Ett medicinskt underlag som styrker funktionsnedsättningen och behov av arbetshjälpmedel
75470301
9 Underskrift
Jag intygar på heder och samvete att de uppgifter jag lämnar är riktiga och fullständiga. Jag vet att jag kan få betala tillbaka felaktigt utbetald ersättning. Jag vet att jag kan göra mig skyldig till brott om jag lämnar oriktiga eller ofullständiga uppgifter, eller inte meddelar Försäkringskassan när uppgifterna ändras. | ||
Datum | Namnteckning | |
Namnförtydligande | Telefon | |
FK 7547(006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Läs mer om Försäkringskassans behandling av personuppgifter på xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.