GRUPPAVTAL 678 OM OBLIGATORISK OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING OCH/ELLER LIVFÖRSÄKRING

GRUPPAVTAL 678 OM OBLIGATORISK OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING OCH/ELLER LIVFÖRSÄKRING

FÖRSÄKRINGSTAGARE

Arbetsgivarens namn	Organisationsnummer	Kontaktperson och telefonnummer
Fakturaadress	Postnummer	Ort
Datum för avtalets ikraftträdande (måste anges till den 1:a i en kommande månad)		Xxxxx anställda

FÖRSÄKRINGSGIVARE OCH FÖRMEDLARE

Försäkringsgivare är Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt (”Bliwa”), xxx.xx. 502006-6329. Försäkringstagare och gruppföreträdare är arbetsgivaren. Gruppavtal om obligatorisk olycksfallsförsäkring och/eller obligatorisk livförsäkring ingår mellan försäkringstagaren och försäkringsgivaren genom förmedling av SPP Pension och Försäkring AB, xxx.xx. 516401-8599

TILLSYN

Bliwas försäkringsverksamhet står under tillsyn av Finansinspektionen med postadress Xxx 0000, 000 00 Xxxxxxxxx. Besöksadress: Xxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx. E-postadress: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx.xx. Telefonnummer 00-000 000 00.

Bliwas marknadsföring står under tillsyn av Konsumentverket med postadress Box 48, 651 02 Karlstad. Besöksadress: Tage Xxxxxxxxxxxxx 0X. E-postadress: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Telefonnummer 0771–42 33 00.

FÖRSÄKRINGSAVTALET

Detta gruppavtal utgör försäkringsavtalet mellan parterna och omfattar obligatorisk olycksfallsförsäkring och/eller obligatorisk livförsäkring som gäller dygnet runt. Vilka försäkringsmoment som ingår, ersättningsbelopp, uppgift om reduktion på grund av ålder samt vid vilken ålder försäkringen upphör framgår av vid var tid gällande gruppförsäkringsplan. Vid detta avtals ingående gällande gruppförsäkringsplan bifogas (bilaga 1). För försäkringarna gäller vid var tid gällande försäkringsvillkor: Bliwas Olycksfallsförsäkring OLF1 samt Bliwas Grupplivförsäkring L1. Vid detta avtals ingående gällande försäkringsvillkor bifogas (bilaga 2). Villkoren och annan information kan också hämtas på xxx.xxxxx.xx.

FÖRSÄKRADE

Samtliga anställda hos försäkringstagaren som har fyllt 18 år men inte 67 år och som skriftligen anmälts av försäkringstagaren till Bliwa är försäkrade och ingår därmed i den försäkringsberättigade gruppen (gruppmedlemmar). Alla de som har angivits i förteckningen på sid 2 i detta avtal omfattas automatiskt av försäkringen från den dag avtalet börjar gälla. Försäkringstagaren åtar sig att så snart som möjligt när en person inträder i eller utträder ur den försäkringsberättigade gruppen skriftligen anmäla det till Bliwa, till exempel när någon slutar sin anställning eller vid nyanställning. En anställd hos försäkringstagaren som anmälts till Bliwa efter den dag avtalet började gälla omfattas av försäkringen från och med dagen efter denne inträdde i den försäkringsberättigade gruppen.

AVTALSTID OCH FÖRSÄKRINGSTID

Detta avtal börjar gälla den dag som anges ovan och gäller till och med den 31 december samma år. Därefter löper avtalet tillsvidare med ett kalenderår i taget. Avtalet kan sägas upp av försäkringstagaren med en (2) månaders uppsägningstid. Bliwa kan säga upp avtalet med en (2) månaders uppsägningstid inför ett årsskifte.

HÄLSOKRAV

För försäkringen gäller utan hälsokrav på de försäkrade.

PREMIER OCH PREMIEBETALNING

Olycksfallsförsäkringen kostar 54 kronor per försäkrad och månad. Bliwa kan ändra premierna från och med ett nytt kalenderår. Bliwa fakturerar premien, som ska betalas av försäkringstagaren månadsvis i efterskott. Någon rätt till premiebefrielse för det fall den försäkrade blir sjuk gäller inte.

PERSONUPPGIFTER

Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Xxxxxx interna regler. På xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa.

ANSVAR

Part som vållar skada genom försummelse eller genom underlåtenhet mot föreskrift eller åliggande enligt detta avtal skall ersätta motparten den direkta skada som denne åsamkas härigenom. Part svarar således inte för indirekt skada, såsom utebliven vinst, förväntad besparing eller liknande.

TILLÄGG OCH ÄNDRINGAR

Tillägg och ändringar till detta avtal ska göras skriftligen för att vara giltiga.

FORCE MAJEURE

Part är befriad från påföljd för underlåtenhet att fullgöra viss förpliktelse enligt detta avtal om underlåtenheten har sin grund i omständighet som ligger utanför partens kontroll och som förhindrar eller avsevärt försvårar fullgörande i rätt tid, såsom men inte begränsat till krig, handelshinder, naturkatastrof, pandemi, ändrad lagstiftning, konflikt på arbetsmarknaden eller omfattande förstörelse av egendom. Sådan befrielse från påföljd för underlåtenhet gäller endast under den tid hindret pågår. Part som påkallar befrielse enligt bestämmelserna ovan skall utan dröjsmål underrätta motparten härom. Vid sådant fall äger denne säga upp samarbetet till omedelbart upphörande om den drabbade partens fullgörande av viss förpliktelse försenats med mer än två (2) månader.

UNDERSKRIFT OCH INTYGANDE AV FÖRSÄKRINGSTAGAREN (BEHÖRIG FIRMATECKNARE)

Genom underskrift av detta avtal intygar försäkringstagaren följande: Vi har tagit del av förköpsinformationen om Bliwas olycksfallsförsäkring (OLF1) och Bliwas Grupplivförsäkring (L1). Vi har fått tillgång till eller information om hur vi får tillgång till fullständiga försäkringsvillkor för produkten. De personer som angetts i personalförteckningen till detta avtal är anställda hos oss. Vi åtar oss att löpande informera Bliwa om någon person som angetts i personalförteckningen slutar sin anställning. Vi är medvetna om att om vi lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan det innebära att vi blir ersättningsskyldiga i förhållande till Bliwa om Bliwa, på grund av att vi lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter, blir ersättningsskyldigt i förhållande till den försäkrade. Vi utfäster oss gentemot Bliwa och de försäkrade att betala premierna för nu avtalat försäkringsskydd.

Namnteckning	Ort och datum
Namnförtydligande

Detta avtal har upprättats i ett exemplar. Bliwa förvarar originalet och gruppföreträdaren har fått en kopia av originalet.

Namnteckning	Namnförtydligande
Säljkod	E-post
Telefon	Id-kontroll utförd
Övriga upplysningar av relevans

Förmedlande bolag är SPP Pension & Försäkring AB UPPGIFT OM SÄLJAREN

PERSONALFÖRTECKNING – VILKA SOM SKA FÖRSÄKRAS

Följande personer ingår i den försäkringsberättigade gruppen och ska omfattas av försäkringen.

Namn Personnummer Anställd sedan (år, månad, dag)