Blankett för dokumentation av direktupphandlingar (Diarie nr)

Blankett för dokumentation av direktupphandlingar									(Diarie nr)
									Klicka eller tryck här för att ange text.
Upphandlande myndighet/enhet									Organisationsnummer
Nacka kommun									212000-0167
Beskrivning av avtalsföremålet/typ av vara/tjänst/byggentreprenad innehåll
Klicka eller tryck här för att ange text.
Avtalets löptid och värde			Avtalets löptid			Datum för avtalet ingående			Beräknat värde exkl. moms (kr)
Enligt avtalet (exkl. förlängning)			Klicka eller tryck här för att ange text.			Klicka eller tryck här för att ange text.			Klicka eller tryck här för att ange text.
Ev. option om förlängning eller ytterligare köp			Klicka eller tryck här för att ange text.			Klicka eller tryck här för att ange text.			Klicka eller tryck här för att ange text.
Värde av ev. tidigare köp av samma slag gjorda under samma räkenskapsår (inkl. köp som understiger 100 000 kr)			Klicka eller tryck här för att ange text.			Klicka eller tryck här för att ange text.			Klicka eller tryck här för att ange text.
						Summa			Klicka eller tryck här för att ange text.
Leverantör/er									Organisationsnummer
Klicka eller tryck här för att ange text.									Klicka eller tryck här för att ange text.
Klicka eller tryck här för att ange text.									Klicka eller tryck här för att ange text.
Klicka eller tryck här för att ange text.									Klicka eller tryck här för att ange text.
Klicka eller tryck här för att ange text.									Klicka eller tryck här för att ange text.
Metod för konkurrensutsättning (fler alternativ kan väljas)
☐		Leverantörer har bjudits in att lämna anbud				Xxxxx inbjudna leverantörer:			Xxxxxx eller tryck här för att ange text.
☐		Annons på myndighetens hemsida				Antal inkomna anbud:			Klicka eller tryck här för att ange text.
☐		Elektroniskt upphandlingssystem
☐		Annons i annonsdatabas				Annonsens refnr.			Klicka eller tryck här för att ange text.
☐		Ingen konkurrensutsättning
Anbudsgivare (förutom vinnande leverantör/er)						Organisationsnummer			Anledning till att avtal ej ingåtts
Klicka eller tryck här för att ange text.						Klicka eller tryck här för att ange text.			Klicka eller tryck här för att ange text.
Klicka eller tryck här för att ange text.						Klicka eller tryck här för att ange text.			Klicka eller tryck här för att ange text.
Klicka eller tryck här för att ange text.						Klicka eller tryck här för att ange text.			Klicka eller tryck här för att ange text.
Klicka eller tryck här för att ange text.						Klicka eller tryck här för att ange text.			Klicka eller tryck här för att ange text.
Kriterier/krav för utvärdering av anbud
☐	Pris (t.ex. pris per enhet, totalpris, LCC)		☐	Dokumenterade mätbara egenskaper			☐	Bedömning av arbetsprover
☐	Miljökriterier		☐	Sociala krav			☐	Bedömning av referenser
☐	Bedömning av meritförteckningar		☐	Leveranstid			☐	Annan kvalitet (ange vilken):
Kommentarer (t.ex. anledning till att konkurrensutsättning inte skett)
Klicka eller tryck här för att ange text.
Beställare					Datum
Klicka eller tryck här för att ange text.					Klicka eller tryck här för att ange text.

Anvisningar för ifyllande

Diarienummer

I rutan kan myndighetens interna diarienummer eller motsvarande anges.

Upphandlande myndighet/enhet

Här anges namn och organisationsnummer på den upphandlande myndighet eller enhet som omfattas av avtalet.

Beskrivning av avtalsföremålet

I denna ruta ges en kortfattad beskrivning av vilken typ av vara, tjänst eller byggentreprenad avtalet avser. En blankett bör fyllas i för varje avtal. Vid tecknande av avtal med flera delområden bör således en blankett fyllas i för varje delområde.

Avtalets löptid och värde

I rutan för avtalet löptid anges den period avtalet gäller, t.ex. 1 aug – 1 okt 2014.

I rutan för avtalets ingående anges det datum då avtalet ingicks.

I rutan för beräknat värde anges det beräknade värdet av de olika delarna av avtalet. Värdet bör anges i svenska kronor exklusive mervärdesskatt och avse värdet vid avtalets tecknande.

Med beräknat värde avses värdet av alla utbetalningar till leverantörerna som förväntas med anledning av det aktuella avtalet. Lämpliga utgångspunkter för att uppskatta det beräknade värdet kan vara offererade priser, prognosticerad förbrukning, kontraktsvärdet, tidigare års förbrukning, budgetprognoser med mera.

Värdet av eventuella optioner om förlängning eller ytterligare köp m.m. (inkl. förväntade kompletteringsköp etc.) anges separat under denna rubrik.

Värde av ev. tidigare köp av samma slag gjorda under samma räkenskapsår:

För att kontrollera att direktupphandlingsgränsen inte överskrids bör myndigheten kontrollera att avtalets värde, inkl. samtliga köp av varor, tjänster och byggentreprenader av samma slag under räkenskapsåret, inte överskrider direktupphandlingsgränsen. I fältet för Värde av ev. tidigare köp kan därför värdet av tidigare köp av samma slag under räkenskapsåret anges.

Därefter beräknas summan av avtalets värde, värdet av optioner om förlängning med mera samt värdet av tidigare köp av samma slag under räkenskapsåret. Om summan överskrider direktupphandlingsgränsen föreligger inte längre förutsättningar för en direktupphandling på denna grund.

Leverantör/er

Här anges namn och organisationsnummer på samtliga leverantörer som omfattas av avtalet. Om avtalet omfattar fler än fyra leverantörer kan detta anges i kommentarsfältet eller på bifogad lista.

Metod för konkurrensutsättning

Om avtalet föregåtts av konkurrensutsättning anges vilken eller vilka metoder som använts för konkurrensutsättning. Om någon annan metod än de uppräknade använts kan detta anges i kommentarsfältet nedan.

I rutorna anges antalet leverantörer som bjudits in respektive lämnat anbud.

Om upphandlingen annonserats i en annonsdatabas anges annonsdatabasens namn och annonsens referensnummer i rutan.

Anbudsgivare (förutom vinnande leverantör/er)

I rutan anges namn och organisationsnummer för alla anbudsgivare som lämnat anbud, men som myndigheten inte ingått avtal med.

Anledning till att avtal ej ingåtts

I rutan anges anledning till att avtal inte har ingåtts med anbudsgivare som lämnat anbud, eller ombetts lämna anbud.

Kriterier/krav för utvärdering av anbud

I rutan anges vilken eller vilka av följande faktorer som haft betydelse vid utvärderingen av anbuden. Om flera faktorer anges den viktigaste faktorn med 1, den näst viktigaste med 2 och så vidare.

Kommentarer

I rutan kan eventuella kommentarer anges, liksom ev. kompletteringar i de fall rutorna inte räcker till.

Beställare/handläggare

För myndighetens interna bruk kan den eller de tjänstemän anges som har ansvar för att formulera myndighetens behov och administrera upphandlingen samt dokumentera hur detta gått till.