Anmälan avser:

Skadeanmälan Sjukförsäkring

Anmälan avser:

Diagnoskapital

Arbetsoförmåga

Försäkrings-/gruppavtalsnummer Arbetsgivare/försäkringsförmedlare

» Försäkrings-/gruppavtalsnummer samt arbetsgivare/försäkringsförmedlare

Namn (försäkrad/gruppmedlem)	Personnummer
Medförsäkrad (fyll även i gruppmedlems namn och personnummer ovan)	Personnummer
Utdelningsadress	Postnummer och Ort
Telefon	E-post

» Försäkrad / Skadelidande

Vilken diagnos har du fått av läkaren?	När ställdes diagnosen? Ange datum
Vilken läkare/vårdinrättning anlitades? Ange namn och adresss
Har du tidigare lidit av liknande sjukdom? Ja Nej	Om Ja, när? ange datum
Vilken sjukdom?	Hur länge?

» Uppgifter om diagnosen (Besvaras alltid – vid arbetsoförmåga och/eller diagnoskapital)

» Sjukhistorik från Försäkringskassan

För att kunna handlägga din anmälan av arbetsoförmåga ber vi dig bifoga kopia på sjukskrivningsintyg och intyg om sjuk-

penning under de senaste fyra åren från Försäkringskassan.

» Uppgifter om arbetsoförmågan (Besvaras inte om anmälan endast avser diagnoskapital)

Har sjukdomen/olycksfallsskadan föranlett arbetsoförmåga/sjukskrivning? Ja Nej
Om Ja, ange i vilken omfattning? Bifoga även alla beslut från Försäkringskassan samt kopia på läkarintyg.	100 %	Fr.o.m.	T.o.m.
	75 %	Fr.o.m.	T.o.m.
	50 %	Fr.o.m.	T.o.m.
	25 %	Fr.o.m.	T.o.m.
Är du fullt arbetsför? Om Ja, från och med när? Ja Nej Fr.o.m.		Har du gällande sjukförsäkring i annat bolag? Ja Nej
Om Ja, i vilket bolag?		Är skadan anmäld dit? Ja Nej
Var du helt eller delvis arbetslös i samband med att du blev sjukskriven? Om Ja, ange från och med när. Ja Nej Fr.o.m.		Ange din månadslön (den som anmälts till Försäkringskassan)

» Arbetsbeskrivning

Beskriv dina arbetsuppgifter nedan

A19 181

Handlingarna skickas till: Euro Accident Livförsäkring XX Xxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxx

Bankkonto: Clearingnr:	Kontonummer:		Bank:
Personkonto:	Plusgiro:	Bankgiro:
Namn på kontohavare

» Utbetalning önskas enligt nedan

Är du berättigad till sjuk- eller rehabiliteringspenning, eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga, från annan försäkring eller annat lands försäkringskassa?

Ja Nej

» Annan ersättning/annat land

Om Ja, i vilket bolag alternativt i vilket land?

Ange nedan övriga upplysningar

» Övriga upplysningar

» Information om behandling av personuppgifter

Som personuppgiftsansvarig behandlar Euro Accident personuppgifter för att kunna erbjuda och leverera de försäkringar och

tjänster som vi har kommit överens om och för andra ändamål som att till exempel följa lagar och andra regler. För detaljerad information om personuppgiftsbehandlingen, vänligen läs vidare i Euro Accidents integritetspolicy som finns på ww .euroacci- xxxx.xx eller kontakta Euro Accident. Integritetspolicyn, innehåller bland annat information om hur Euro Accident samlar in och använder dina personuppgifter men även information om dina rättigheter i samband med behandlingen av personuppgifter, såsom rätten till information, rättelse, dataportabilitet, rätten att bli glömd och göra invändningar etc.

» Underskrift

Uppgifterna i denna skadeanmälan ligger till grund för försäkringsavtalet och dess fullgörande. Jag är medveten om att

Telefon gruppföreträdare Gruppföreträdarens namnförtydligande

» Gruppföreträdarens uppgifter vid självadministrerande avtal

A19 181

oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig och eventuell rätt till försäkringsersättning kan bortfalla. Jag medger att Euro Accident eller de företag Euro Accident anlitar för riskbedömning och skadereglering, behandlar de personup- pgifter som är nödvändiga för reglering av skada, administration samt fullgörande av försäkringsavtalet.

Ort och datum (ÅÅMMDD)	Underskrift skadelidande
Underskrift av målsman om den skadade är under 18 år.	Namnförtydligande

Vänligen bifoga en kopia på försäkringsbeskedet. Nedanstående uppgifter ska fyllas i av företrädaren för gruppen vid självadministrerande avtal (besvaras inte av den försäkrade). Uppgifterna ska avse försäkringens omfattning vid skadetillfället.
Gruppmedlem Medförsäkrad	Sjukförsäkring K P	Grundbelopp/Höjningsbelopp
Karenstid	Ansluten - år månad dag	Avregistrerad - år månad dag
Premien betald till (datum)	Var premien betald vid skadetillfället? Ja Nej
Ort och datum	Gruppföreträdarens underskrift
Telefon gruppföreträdare	Gruppföreträdarens namnförtydligande