FRÅGEBLANKETT

FRÅGEBLANKETT

KONSULTANSVAR – TEKNISK KONSULT

FÖRSÄKRINGSTAGARE

Företagets namn	Xxx.xx
Adress	Postnr och -ort
Kontaktperson	Telefon dagtid / Mobilnr
E-post	Ev. kundnummer

ÖNSKAT FÖRSÄKRINGSBELOPP

120 basbelopp 60 basbelopp

Anmärkning – Försäkringsbeloppet är 120 basbelopp om inte annat belopp avtalats. Med basbelopp förstås det belopp som enligt lag om allmän försäkring gäller vid varje försäkringstids början. Enligt Allmänna bestämmelser för konsultuppdrag (ABK) gäller – om inte annat avtalats - ett ansvarsbelopp av 120 basbelopp för samtliga skador till följd av ett uppdrag. Försäkring kan tecknas med ett försäkringsbelopp av 60 basbelopp. Observera dock vad som ovan sägs om bestämmelserna i ABK. För skador som uppkommer till följd av flera uppdrag och som upptäcks under ett och samma försäkringsår är Dinas ersättningsskyldighet begränsad till 3 gånger det i försäkringsbrevet angivna beloppet.

SJÄLVRISK

Vid varje skada gäller – om inte annat avtalats – försäkringen med en självrisk av ett basbelopp. Enligt allmänna bestämmelser för konsultuppdrag (ABK) ska självrisken inte överstiga 1 basbelopp - såvida inte annat avtalats.

1 basbelopp 2 basbelopp

GEOGRAFISK OMFATTNING

Försäkringen gäller vid skada som inträffar inom Norden och som avser där befintlig byggnad, anläggning eller annat objekt. Försäkring av konsult med uppdrag utanför Norden tecknas inte.

ÅRSOMSÄTTNING

A Årsomsättning exkl. moms i kronor Totalt antal verksamma konsulter Årligt arvode till underkonsulter

VERKSAMHET

Ange nedan vilket/vilka konsultområde(n) som konsultverksamheten bedrivs samt hur omsättningen fördelas.

B	Verksamhetens fördelning på konsultområde	Omsättning	Underkonsulters arvoden
	Arkitektur – Samhälls- och stadsplanering	kr	kr
	Arkitektur – Trädgård-/landskapsarkitekt	kr	kr
	Arkitektur – Byggnadsprojektering och ritning	kr	kr
	Arkitektur - inredningsarkitekt	kr	kr
	Besiktning och kontroll inkl. kontrollansvar enligt PBL. Ej överlåtelsebesiktning.	kr	kr
	Byggnadsteknik	kr	kr
	El-teknik högspänning	kr	kr
	El-teknik lågspänning	kr	kr
	Energisparåtgärder	kr	kr
	Akustik- och vibrationsteknik	kr	kr
	Kyl- och frysteknik	kr	kr
	Miljöteknik	kr	kr
	Mätningsteknik	kr	kr
	Vatten och avlopp	kr	kr
	Ventilationsteknik	kr	kr
	Flygteknik	kr	kr
	Fordonsteknik	Kr	kr

	Verksamhetens fördelning på konsultområde	Omsättning	Underkonsulters arvoden
	Skeppsteknik	kr	kr
	Väg och trafik	kr	kr
	VVS exkl. ventilation	kr	kr
	Ång- och hetvattensteknik	kr	kr
B	Geoteknik/Geologi/Gruvteknik	kr	kr
forts.	Kartografi	kr	kr
	Kemiteknik	kr	kr
	Maskinteknik	kr	kr
	Samhällsplanering	kr	kr
	Annat konsultområde – vilket?	kr	kr

UPPDRAG

Beskriv nedan omfattningen på ett vanligt uppdrag samt vilka uppdragsgivare ni normalt tar uppdrag av.

C	Beskriv omfattningen på ett vanligt uppdrag?
	Xxxxxxx era uppdragsgivare?
	Om ni anlitas uteslutande av en eller flera uppdragsgivare kontinuerligt, ange gärna vilka dessa är.
	Uppdragsavtal för konsultverksamhet? ABK Annat avtal än ABK, ange vilket: (bifoga detta avtal) Skriftligt avtal saknas
D	Kvalifikationer Vilket år startade företaget?
	Sedan vilket år bedriver företaget nuvarande konsultverksamhet?
	Vilken branschorganisation tillhör ledande personer inom företaget? (ex SKIF, SAR)
	Hur länge har ansvariga personer sysslat med verksamheten? Befattning? Fr o m?
	Vilken teknisk examen och yrkeserfarenhet har de personer som godkänner utförda arbeten?
E	Verksamhetens fördelning på följande objekt - Fördela verksamhetens omsättning på följande objekt
		Omsättning		Omsättning
	Bostadshus	kr	Hamn- och kajkonstruktioner	kr
	Skolor, sjukhus och liknande	kr	Jordabalk/och eller överlåtelsebesiktning	kr
	Industribyggnad	kr	Fastighetsvärdering	kr
	Grundundersökningar	kr	Skepps- och flygkonstruktioner	kr
	Bro- och tunnelkonstruktioner	kr	Järnvägs-, spårvagns- och tunnelbanekonstruktioner	kr
	Uppdrag för kraftverk (El och värmeproduktion). Specificera typ av kraftverk:	kr	Annat objekt – vilket?	kr
F	Tidigare verksamhet Eftersom försäkringsvillkoren för konsultansvar innebär ett visst retroaktivt åtagande för skador som orsakats före försäkringens begynnelsedag, måste nedanstående frågor besvaras. Om någon av nedanstående frågor besvarats med ”Ja” ska separat information lämnas för det eller de år av 3-årsperioden avvikelsen avser.
	Har företagets årsomsättning under något år av den närmast föregående 3-årsperioden varit högre än den årsomsättning som ovan angivits under A.? Nej Ja, lämna information om det eller de år av 3-årsperioden avvikelsen avser.
	Har konsultverksamheten under något år av den föregående 3-årsperioden avsett annat konsultområde än som angivits? Nej Ja, lämna information om det eller de år av 3-årsperioden avvikelsen avser.

G	Försäkring, avtal Finns eller har konsultansvarsförsäkring funnits i Dina eller i annat försäkringsbolag? (Om möjligt, bifoga kopia av försäkringsbrev och/eller villkor.) Nej Ja, bolag:
	När upphör (upphörde) försäkringen?
	Har försäkringen sagts upp av er? Nej Ja, orsak:
	Har försäkringen sagts upp av bolaget? Nej Ja, orsak:
	Har förlängning av försäkringen erbjudits endast mot höjd premie eller skärpta villkor? Nej Ja, orsak:
	Uppdragsavtal för konsultverksamhet? ABK Annat avtal än ABK, ange vilket: (bifoga detta avtal) Skriftligt avtal saknas
H	Skador Har skadeståndsanspråk framförts mot er under de senaste fem åren? Nej Ja, beskriv skadeståndet, exempelvis antal, tidpunkt, typ, orsak, belopp etc.
	Känner ni till några fel eller brister i utfört arbete som kan befaras medföra skada? Nej Ja, orsak:
I	Övriga upplysningar

INTYGANDE

2022-12

Undertecknad(e) som äger teckna företagets firma eller är försäkringsansvarig(a) intygar härmed på heder och samvete att ovanstående frågor besvarats sanningsenligt.

Namn

Ort och datum