Sökande
Sökande
Ansökan DNR:
Tillstånd för servering av alkoholdrycker
Enligt 8 kap. 2 § alkohollag (2010:1622)
Sida 1 av 4
Bolagsnamn/namn | ||
Adress | ||
Kontaktperson | ||
Organisationsnummer/personnummer | Mobil/xxx.xx | E-post |
Mall 11, Upplaga 1, FHI 2012
Serveringsställe
Serveringsställe/tillredningsställe | |
Adress | |
Mobil/xxx.xx | E-post |
Serveringens omfattning
Xxx xxxxx personer på serveringsstället (enligt räddningstjänsten) | |||
Antal sittplatser, inomhus (avser stadigvarande ansökan) | Antal sittplatser, uteservering (avser stadigvarande ansökan) | ||
Utrymmen där alkoholservering kommer att ske (bifoga ritning där serveringsutrymmet är markerat) | |||
Ansökan avser | Stadigvarande serveringstillstånd | ||
Tillfälligt serveringstillstånd (till allmänheten) | |||
Serveringsperiod | Året runt | ||
Årligen under viss tidsperiod | Datum fr.o.m. | Datum t.o.m. | |
Enstaka tillfällen | Datum | ||
Servering till | Allmänheten | Cateringverksamhet | |
Slutet sällskap | Pausservering | ||
Trafikservering | |||
Ansökan skickas tillsammans med bilagor till: Skellefteå kommun
S,*1$785
Mall 11, Upplaga 1, FHI 2012
Ansökan DNR:
Tillstånd för servering av alkoholdrycker
Enligt 8 kap. 2 § alkohollag (2010:1622)
Sida 2 av 4
Servering av följande alkoholdrycker | Spritdrycker | |||
Vin | ||||
Öl | ||||
Andra jästa alkoholdrycker | ||||
Utrymmen för alkoholservering | Inomhus | |||
Uteservering | ||||
Uteservering önskas vara tillgänglig | Året runt | |||
Under perioden | Datum fr.o.m. | Datum t.o.m. | ||
Övrigt | Minibar | |||
Rumsservering | ||||
Rätt att krydda spritdryck för servering som snaps | ||||
Serveringstider
Om serveringstid inte anges så förutsätts det att den sökande avser normaltid, det vill säga 11:00 – 01:00
För Allmänheten | |||||||||
Serveringstid, ange klockslag | Måndag | Tisdag | Onsdag | Torsdag | Fredag | Lördag | Söndag | Dag före helgdag | |
Inomhus | Från | ||||||||
Till | |||||||||
Uteservering | Från | ||||||||
Till | |||||||||
Pausservering | Från | ||||||||
Till | |||||||||
Trafikservering | Från | ||||||||
Till | |||||||||
Ansökan skickas tillsammans med bilagor till: Skellefteå kommun
S,*1$785
Mall 11, Upplaga 1, FHI 2012
Ansökan DNR:
Tillstånd för servering av alkoholdrycker
Enligt 8 kap. 2 § alkohollag (2010:1622)
Sida 3 av 4
För Slutet sällskap | |||||||||
Serveringstid, ange klockslag | Måndag | Tisdag | Onsdag | Torsdag | Fredag | Lördag | Söndag | Dag före helgdag | |
Inomhus | Från | ||||||||
Till | |||||||||
Uteservering | Från | ||||||||
Till | |||||||||
Catering | Från | ||||||||
Till | |||||||||
Pausservering | Från | ||||||||
Till | |||||||||
Trafikservering | Från | ||||||||
Till | |||||||||
Kassaregister
Märke |
Antal |
Typbeteckning |
Kommer försäljning av tobaksvaror att ske på serveringsstället? | Ja | Nej |
Tobaksförsäljning Övriga upplysningar
S,*1$785
Bilagor till ansökan
Ansökan DNR:
Mall 11, Upplaga 1, FHI 2012
Tillstånd för servering av alkoholdrycker
Enligt 8 kap. 2 § alkohollag (2010:1622)
Sida 4 av 4
Anmälan framställning snaps |
Brandsäkerhet |
Finansieringsplan, finansieringen ska styrkas |
Firmateckning |
Kopia av kvitto på inbetald prövningsavgift |
Kunskapsprov, och/eller intyg serveringstillstånd |
Köpeavtal/kontrakt, och/eller hyresavtal, arrendeavtal gällande lokalen |
Meny |
Registreringsbevis |
Registrering livsmedelsanläggning |
Ritning över serveringsutrymmet |
Serveringsansvariga personer |
Tillstånd, polisen/hyresvärd för offentlig/privat mark gällande uteservering |
Uppskattad försäljning, av alkoholdrycker i kronor |
Verksamhetens inriktning |
Ägarförhållanden |
Övrigt |
Underskrift
Firmatecknarens underskrift |
Namnförtydligande |
Ansökningsdatum |
Remisser kommer att inhämtas från:
Miljöförvaltningen, Polisen, Skatteverket och Räddningstjänsten, eventuellt Kronofogdemyndigheten.
Bilaga
DNR:
Till ansökan om stadigvarande eller tillfälligt serveringstillstånd
Sökande
Sida 1 av 8
Bolagsnamn/namn |
Organisationsnummer/personnummer |
Mall 8, Upplaga 1, FHI 2012
Serveringsställe
Serveringsställe/tillredningsställe |
Adress |
Kryssa i de rutor där ni fyllt information under respektive rubrik i dokumentet. Kom även ihåg att bifoga begärda bilagor. | ||
Bilagor gällande | Följande dokument kan styrka bilagorna | |
Stadigvarande | Uppskattad omsättning av alkoholdrycker och mat på serveringsstället | |
Stadigvarande | Beskrivning av verksamhetens inriktning | |
Stadigvarande | Finansieringsplan | - Kvitton, skuldebrev etc. |
Stadigvarande | Meny | - Kopia på menyn |
Tillfällig | ||
Stadigvarande | Kunskapsprov | - Kopia på tillståndsbevis - Kopia på bevis över godkänt resultat, kunskapsprovet |
Tillfällig | ||
Stadigvarande | Serveringsansvariga personer | |
Tillfällig | ||
Stadigvarande | Ägarförhållanden och styrelse | - Registreringsbevis från Bolagsverket - Uppgifter om bolagsandelar/aktiefördelning - Ägarförhållandet ska styrkas med t.ex. bolagsstämmeprotokoll |
Tillfällig | ||
Anmälan skickas till: Skellefteå kommun
S,*1$785
Bilaga
DNR:
Till ansökan om stadigvarande eller tillfälligt serveringstillstånd
Uppskattad omsättning av alkoholdrycker och mat på serveringsstället
Sida 2 av 8
Enligt alkohollagen får kommunen ta ut avgift för ansökan om tillstånd och för tillsyn. Tillsynsavgiften består av en fast avgift och en rörlig avgift baserad på försäljningen av tillståndspliktiga drycker. Tillsynsavgiften debiteras per år. Vid överlåtelse av befintlig rörelse är det den som står som ägare vid debiteringstillfället, vilket infaller under de första månaderna varje kalenderår, som kommer att debiteras för hela året. Vid ägarbyte under kalenderåret är det upp till parterna att reglera detta i samband med överlåtelsen. |
Mall 8, Upplaga 1, FHI 2012
Uppskattad omsättning
Anges i kronor inklusive moms, beloppet ska avse ett helt år (12 månader)
Mat | Spritdrycker inkl. spritdrinkar | Vin inkl. vindrinkar | ||
Kronor | Kronor | Kronor |
Andra jästa alkoholdrycker Kronor
Starköl Kronor
Folköl * Kronor
Lättdrycker Kronor
Summa ** Kronor
0
* Kan omsättningen för folköl inte särredovisas får den redovisas under "Lättdrycker".
** Summera angiven omsättning (mat, spritdrycker, vin, andra jästa alkoholdrycker, starköl, folköl och lättdrycker).
Anmälan skickas till: Skellefteå kommun
S,*1$785
Mall 8, Upplaga 1, FHI 2012
Bilaga
DNR:
Till ansökan om stadigvarande eller tillfälligt serveringstillstånd
Beskrivning av verksamhetens inriktning
Sida 3 av 8
Verksamhetens inriktning dagtid/kvällstid (t.ex. lunchrestaurang, pub, gourmetrestaurang, eventuella företagsevenemang, dans/nattklubb, eventuella spel/spelautomater etc.) |
Öppettider (vardagar, helger) |
Huvudsaklig målgrupp/eventuella åldersgränser |
Eventuell underhållning (t.ex. levande musik, trubadur etc.) |
Övrigt |
Anmälan skickas till: Skellefteå kommun
S,*1$785
Bilaga
DNR:
Till ansökan om stadigvarande eller tillfälligt serveringstillstånd
Finansieringsplan
Sida 4 av 8
Uppgiven finansiering måste alltid styrkas med handlingar. Handlingar kan t.ex. vara lånehandling, revers, kontoutdrag, avtal (t.ex. från bryggeri). Samtliga handlingar måste vara daterade och underskrivna av alla berörda parter - Ni ska visa varifrån pengarna/kapitalet kommer. - Ni ska visa att utbetalning av lån skett mellan långivare och låntagare, d.v.s. att ni har erhållit pengarna. Det ska styrkas genom t.ex. kontoutdrag - Ni ska även visa att pengarna förts över från er till säljare. Det ska styrkas genom t.ex. kontoutdrag och kvittens som visar att säljaren mottagit pengarna. Vid lån från privatperson ska namn och personnummer på låntagare och långivare framgå av lånehandlingen. Av kontoutdrag ska framgå vem som är kontoinnehavare. De uppgifter och handlingar som lämnas in med finansieringsplanen är utgångspunkten vid bedömningen av finansieringen. Dock kan kompletterande handlingar komma att begäras in, vilket kan innebära längre handläggningstid. Har bolaget inga kostnader, redovisa detta genom att uppge 0 kr för varje rad. |
Mall 8, Upplaga 1, FHI 2012
Kostnader (för verksamhetens igångsättande)
Köpeskilling (pris för restaurangverksamhet): | Kr |
Inköp av inventarier/utrustning: | Kr |
Depositionsavgift enligt hyreskontrakt: | Kr |
Förskottsbetalning av hyra: | Kr |
Ombyggnation av lokalen: | Kr |
Köp av andelar/aktier i bolaget: | Kr |
Övriga kostnader: | Kr |
SUMMA KOSTNADER: | 0,00 Kr |
Finansiering (av kostnader)
Lån från bank: (namn) | ||
Kr | ||
Kr | ||
Lån från privatperson: (namn och personnummer) | ||
Kr | ||
Kr | ||
Kr | ||
Kr | ||
Kr | ||
Lån från bryggeri: (namn) | ||
Kr | ||
Kr | ||
Övrig finansiering: (namn och organisationsnummer) | ||
Kr | ||
Kr | ||
Egen insats: | Kr | |
SUMMA FINANSIERING: | 0,00 | Kr |
Anmälan skickas till: Skellefteå kommun
S,*1$785
Bilaga
DNR:
Till ansökan om stadigvarande eller tillfälligt serveringstillstånd
Meny
Sida 5 av 8
Om matsedel bifogas så behöver ni inte fylla i följande lista. |
Kopia på matsedel bifogas. |
Mall 8, Upplaga 1, FHI 2012
Förrätt
Ange namn på rätten |
Huvudrätt
Ange namn på rätten |
Efterrätt
Ange namn på rätten |
Meny efter 23:00
Ange namn på rätten (matutbudet får begränsas till ett fåtal enklare rätter) |
Anmälan skickas till: Skellefteå kommun
S,*1$785
Mall 8, Upplaga 1, FHI 2012
Bilaga
DNR:
Till ansökan om stadigvarande eller tillfälligt serveringstillstånd
Sida 6 av 8
Kunskapsprov
Om den sökande har ett giltigt serveringstillstånd
(fyll i nedanstående uppgifter samt bifoga tillståndsbevis)
Serveringsställets namn |
Serveringstillståndet erhölls (datum) |
Ort och kommun |
Fyll i följande om det är en enskild firma/person som söker tillstånd
Personnummer | Namn |
Sökande | Har avlagt FHIs kunskapsprov med godkänt resultat |
Ange provdatum för det godkända resultatet | |
Kommer att avlägga FHIs kunskapsprov |
Fyll i följande om det är fler PBI som ingår i ansökan om tillstånd
Minst 50 % av personer med betydande inflytande som är aktiva i serveringsrörelsen ska ha dokumenterade kunskaper i | |||
Följande PBI har avlagt FHIs kunskapsprov med godkänt resultat | |||
Personnummer | Namn | Befattning | Ange provdatum för det godkända resultatet |
Följande PBI kommer avlägga FHIs kunskapsprov | |||
Personnummer | Namn | Befattning | |
Anmälan skickas till: Skellefteå kommun
S,*1$785
Mall 8, Upplaga 1, FHI 2012
Bilaga
DNR:
Till ansökan om stadigvarande eller tillfälligt serveringstillstånd
Serveringsansvariga
Sida 7 av 8
Förnamn | Efternamn | Personnummer |
Ägarförhållanden och styrelse
Ägare, bolagsmän, styrelsemedlemmar, suppleanter, etc. PBI (hotellchefer, restaurangchefer, platschefer)
Namn | Befattning | Personnummer | Ägarandel (i %) |
Bolagsägare | |||
Bolagsnamn | Organisationsnummer | Ägarandel (i %) | |
S,*1$785
Mall 8, Upplaga 1, FHI 2012
Bilaga
DNR:
Till ansökan om stadigvarande eller tillfälligt serveringstillstånd
Underskrift
Sida 8 av 8
Firmatecknarens underskrift |
Namnförtydligande |
Ansökningsdatum |