ANSÖKAN OM EKONOMISKT BISTÅND
Handläggare
1. ANSÖKAN AVSER
Övrigt
månad
Försörjningsstöd 4 kapitlet 1 och 3 §§ socialtjänstlagen (SoL) avseende
2. PERSONUPPGIFTER
Xxxxxxx, efternamn och tilltalsnamn | Civilstånd | Sammanboende Ja Nej | Personnummer (10 siffror) |
Medsökande, efternamn och tilltalsnamn | Civilstånd | Sammanboende Ja Nej | Personnummer (10 siffror) |
3. BOSTADSUPPGIFTER
Adress | Telefonnummer | |||
Lägenhet eget kontrakt | Lägenhet i andra hand | Förstahandskontraktsinnehavare (namn) | ||
Inneboende | Bor hos föräldrar | Bostadsrätt | Eget hus | Antal rum |
Antal boende i bostaden | Hyresvärd | Sökt bostadsbidrag (datum) Ja ( ) Nej | ||
Skulder/lån avseende boende Återstående skuld Ränta/mån Amortering/månad | ||||
4. UPPGIFTER OM HEMMAVARANDE BARN SOM NI HAR FÖRSÖRJNINGSANSVAR FÖR
Barnets personnummer | Efternamn och tilltalsnamn | Barnet går i förskola/skola | Barnet är folkbokfört på bostadsadressen ovan | Barnet bor växelvis hos föräldrarna | Barnet är umgängesbarn |
5a. SYSSELSÄTTNING SÖKANDE
När du påbörjar arbete, utbildning eller annan sysselsättning, redovisa anställningsavtal, antagningsbesked eller annat intyg. Vid sjukskrivning ska medicinskt underlag redovisas.
Studerar Heltid | Deltid | Arbetar Heltid Deltid | Tim/vecka |
Berättigad till A-kassa | Alfa | Annan sysselsättning eller försörjning Pension Sjukskrivning | Övrigt |
5b. SYSSELSÄTTNING MEDSÖKANDE
Studerar Heltid | Deltid | Arbetar Heltid Deltid | Tim/vecka |
Berättigad till A-kassa | Alfa | Annan sysselsättning eller försörjning Pension Sjukskrivning | Övrigt |
6. ÖVRIGA UPPLYSNINGAR (EXEMPELVIS FRAMTIDSPLANER ELLER FÖRÄNDRAD SITUATION)
7. INKOMSTER PER MÅNAD EFTER SKATTEAVDRAG
Inkomster saknas helt
Om du inte har kryssat i rutan ”inkomster saknas helt” ska du fylla i samtliga inkomster från föregående månad, som inte tidigare har redovisats. Vid första ansökan/nybesök skall inkomster från de två senaste månaderna redovisas. Fyll i 0 för de inkomster som saknas.
Inkomstperiod | Inkomstperiod | |||||||
Datum | Sökande | Datum | Medsökande | Datum | Sökande | Datum | Medsökande | |
A-kassa/Alfa/Aktivitetsstöd | ||||||||
Barnbidrag/studiehjälp | ||||||||
Barns/inneboendes hyra | ||||||||
Bostadsbidrag | ||||||||
Etableringsersättning | ||||||||
Lön inklusive förskott | ||||||||
Pension/sjukersättning annan pension, ex AMF | ||||||||
Sjuk- /föräldrapenning aktivitetsersättning | ||||||||
Studiemedel | ||||||||
Underhållsstöd | ||||||||
Utvecklingsersättning | ||||||||
Vårdbidrag/livränta | ||||||||
Annan inkomst. Ange vad. | ||||||||
Ange datum för nästa inkomst och typ av inkomst | Datum | Sökande | Datum | Medsökande | ||||
8. UTGIFTER
Hyra (belopp) Hemförsäkring Hushållsel Barnomsorg | ||
Fackföreningsavgift, som ej avdragits från lön | Sökande | Medsökande |
Busskort (ej arbetsresor) | Sökande | Medsökande |
Läkarvård, medicin | Sökande | Medsökande |
Övrigt (pris och vad det avser) | ||
9. TILLGÅNGAR
Bankmedel, kontanter, aktier, obligationer | Ange vad | Belopp/tax.värde |
Bil, båt, husv, fastighet, fritidshus, bostadsrätt | ||
Övrigt | ||
Tillgångar saknas | ||
10. FÖRSÄKRAN OCH UNDERSKRIFT
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är sanna och kompletta och lovar att meddela om några uppgifter ändras.
Datum Underskrift sökande Underskrift medsökande
I och med ansökan samtycker jag till att mina personuppgifter får behandlas enligt gällande dataskyddslagstiftning.
OBS! KOM IHÅG ATT SKICKA MED KOPIOR PÅ HYRESAVI, ELFAKTURA, LÖNEBESKED, KONTOUTDRAG, UTBETALNINGSAVIER OCH EVENTUELLT ANDRA HANDLINGAR SOM STYRKER LÄMNADE UPPGIFTER. KOPIOR GÅR ATT ORDNA I RECEPTIONEN PÅ AVDELNINGEN FÖR NYANLÄNDA.
ANSÖKAN SOM INTE ÄR KORREKT IFYLLD SKICKAS ÅTER SÖKANDE.
Webbplats
E-post
Organisationsnr
Karlstads kommun xxxxxxxx.xx xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx 212000-1850
Postadress Telefon Fax Bankgiro
Avdelningen för nyanlända 651 84 Karlstad
054-540 00 00 054-18 00 00 000-0000