Spelinspektionens författningssamling‌‌‌

Spelinspektionens författningssamling ‌‌‌

Utgivare: Xxxxx Xxxx, Spelinspektionen, Box 199, 645 23 Strängnäs. ISSN

Spelinspektionens föreskrifter om ansökan om licens och tillstånd till innehav av spelautomater;

beslutade den 17 augusti 2020.

Spelinspektionen föreskriver1 följande med stöd av 16 kap. 2 § spelförord- ningen (2018:1475).

Tillämpningsområde

1 § Dessa föreskrifter gäller för den som ansöker om

1. licens att tillhandahålla spel enligt 5–10 kap. spellagen (2018:1138) eller

2. tillstånd att inneha penning-, värde- och varuspelsautomater enligt 11 kap. 7 § spellagen.

Uttryck i föreskrifterna

2 § De uttryck och benämningar som används i föreskrifterna har samma betydelse som i spellagen (2018:1138) och spelförordningen (2018:1475).

Ansökan om licens och tillstånd

3 § En ansökan om licens för spel enligt 5–10 kap. spellagen (2018:1138) ska innehålla de uppgifter och handlingar för respektive spelform som framgår av bilagorna 1-12, 14 samt A och B.

Handlingar som ska bifogas för fysiska personer som omfattas av prövning- en enligt 4 kap. spellagen ska vara aktuella och får inte vara äldre än sex må- nader när handlingen ges in.

4 § En ansökan om tillstånd enligt 11 kap. 7 § spellagen (2018:1138) ska innehålla de uppgifter och de handlingar som framgår av bilaga 13 samt A och B.

SIFS 2020:1

Utkom från trycket den 1 september 2020

Handlingar som ska bifogas för fysiska personer som omfattas av prövning- en enligt 4 kap. spellagen ska vara aktuella och får inte vara äldre än sex må- nader när handlingen ges in.

5 § Vid en ansökan om licens enligt 5 kap. 7 § och 9 kap. 2 och 5 §§ spella- gen (2018:1138) kan sökanden hänvisa till handlingarna som avser samma sökanden i ett tidigare ärende avseende samma spelform. En sådan hänvisning

1 Se Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2015/1535 av den 9 september 2015

om ett informationsförfarande beträffande tekniska föreskrifter och beträffande före-

skrifter för informationssamhällets tjänster. 1

SIFS 2020:1 kan endast göras under den beviljade licenstiden i det första ärendet och kan inte avse handlingar avseende spelplats.

Bestämmelsen i 3 § andra stycket gäller inte vid en sådan hänvisning som avses i första stycket.

6 § Spelinspektionen kan, om det anses nödvändigt för prövningen av ansö- kan, begära in andra handlingar och uppgifter än de som anges i 3 och 4 §§.

Spelinspektionen kan i ett enskilt fall besluta om undantag från att lämna viss handling eller uppgift enligt 3 eller 4 §§, om kraven på informationen inte kan anses stå i proportion till den nytta Spelinspektionen kan ha av informatio- nen vid prövningen eller om kraven inte kan anses vara anpassade till det spel som ansökan avser.

Dessa föreskrifter träder ikraft den 15 september 2020, då myndighetens före- skrifter (LIFS 2018:1) om ansökan om licens ska upphöra att gälla.

På Spelinspektionens vägnar

XXXXXXX XXXXXXXXX

Xxxxx Xxxx

Bilaga 1. Ansökan om licens för att tillhandahålla spel på ett kasino enligt 5 kap. spellagen (2018:1138)

SIFS 2020:1

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn		Xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för	Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Systemändringar
IT-säkerheten
Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn

Ägarandel

Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

Ange önskad licenstid

7. Spelplats och spelform som ansökan avser

Platser där kasinospel ska bedrivas	Namn och adress	Kasinospel	Värdeautomater
	Namn och adress	Kasinospel	Värdeautomater
	Namn och adress	Kasinospel	Värdeautomater
	Namn och adress	Kasinospel	Värdeautomater

8. Spelutbud – ange de spel som ansökan avser

1. Amerikansk roulett	JA	NEJ
2. Fransk roulett	JA	NEJ
3. Kortspel där spelaren spelar mot bank	JA	NEJ
4. Sidospel till 3 a. Royal Match 21 b. Perfect Pair c. Super Sevens d. 21+3	JA JA JA JA	NEJ NEJ NEJ NEJ
5. Pokerspel	JA	NEJ
6. Pokerspel i turneringsform	JA	NEJ
7. Cosmopol Dice	JA	NEJ
8. Craps	JA	NEJ
9. European Seven Eleven	JA	NEJ
10. Rocket 7	JA	NEJ
11. Sic Bo	JA	NEJ

9. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

SIFS 2020:1

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.

10. Uppdragsavtal - ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

JA – fyll i uppgifter

NEJ

12. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

Ange för vad

JA – fyll i uppgifter

NEJ

13. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

Ange för vad

JA – fyll i uppgifter

NEJ

14. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

Ange för vad

JA – fyll i uppgifter

NEJ

15. Behandling av personuppgifter

Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Xxxxxxxx.xx”?	JA NEJ
Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med skrivelsen?	JA NEJ

16. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden

a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?

b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?

x. xxxxxxx och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?

NEJ

17. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

18. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B	Bifogas	Bifogas ej
3. Registreringsbevis	Bifogas	Bifogas ej
4. Verksamhetsbeskrivning innehållande a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens	Bifogas	Bifogas ej
5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej
6. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:10) om tekniska krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej

Bilaga 2. Ansökan om licens för att tillhandahålla värdeautomater på andra platser än på ett kasino enligt 5 kap. 7 § spellagen

SIFS 2020:1

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn		Xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress
Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden, ange diarienummer

Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 6-7 samt bifoga handlingar avseende spelplatsen.

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för	Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Systemändringar
IT-säkerheten
Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn

Ägarandel

Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

Ange önskad licenstid

7. Uppgifter om spelplatsen

Namn	Xxx.xx	Restaurangnummer
Besöksadress	Postnummer	Ort

8. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.

9. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

SIFS 2020:1

Uppgifter om verksamheten

10. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

JA – fyll i uppgifter

NEJ

11. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

Ange för vad

JA – fyll i uppgifter

NEJ

12. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

Ange för vad

JA – fyll i uppgifter

NEJ

13. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

Ange för vad

JA – fyll i uppgifter

NEJ

14. Behandling av personuppgifter

Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Xxxxxxxx.xx”?	JA NEJ
Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med skrivelsen?	JA NEJ

15. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden

a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?

NEJ

b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?

x. xxxxxxx och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?

NEJ

16. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

17. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration – Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B	Bifogas	Bifogas ej
3. Registreringsbevis	Bifogas	Bifogas ej
4. Verksamhetsbeskrivning innehållande a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens	Bifogas	Bifogas ej
5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej
6. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:10) om tekniska krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej

Handlingar avseende spelplatsen som ska bifogas ansökan om licens

7. Serveringstillstånd	Bifogas	Bifogas ej
8. Ritning som visar serveringsutrymmet	Bifogas	Bifogas ej
9. Handling som visar omsättningen av restaurangverksamheten samt spelnetto för värdeautomatspelet, för en sammanhängande period om högst 12 månader	Bifogas	Bifogas ej
10. Ritning/skiss över bingohallen där värdeautomater ska placeras	Bifogas	Bifogas ej
11. Handling som visar den andel av värdeautomatspelet som ska tillfalla bingoarrangören enligt gällande avtal med sökanden samt avkastningen på bingospelet, för en sammanhängande period om högst 12 månader	Bifogas	Bifogas ej

Bilaga 3. Ansökan om licens för att tillhandahålla statligt lotteri enligt 5 kap. spellagen

SIFS 2020:1

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn		Xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för	Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Systemändringar
IT-säkerheten
Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn

Ägarandel

Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

Ange önskad licenstid

7. Spelform

Skraplotter	Online	Genom ombud
Nummerspel	Online	Genom ombud
Sannolikhetsspel	Online
Försäljning genom ombud	JA	NEJ
Eget ombud	JA – fyll i uppgifter	NEJ
Uppgifter om det egna ombudet – Namn och adress

8. Uppgifter om respektive lotteri

Lotteriets namn
Online	Genom ombud		Skraplott	Nummmerspel		Sannolikhetsspel
Antal lotter		Lottpris		Lägsta vinstvärde	Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning Efter försäljning			Fördelningsdragning	JA	NEJ

Lotteriets namn
Online	Genom ombud		Skraplott	Nummmerspel		Sannolikhetsspel
Antal lotter		Lottpris		Lägsta vinstvärde	Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning Efter försäljning			Fördelningsdragning	JA	NEJ

Lotteriets namn
Online	Genom ombud		Skraplott	Nummmerspel		Sannolikhetsspel
Antal lotter		Lottpris		Lägsta vinstvärde	Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning Efter försäljning			Fördelningsdragning	JA	NEJ

Lotteriets namn
Online	Genom ombud		Skraplott	Nummmerspel		Sannolikhetsspel
Antal lotter		Lottpris		Lägsta vinstvärde	Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning Efter försäljning			Fördelningsdragning	JA	NEJ

Lotteriets namn
Online	Genom ombud		Skraplott	Nummmerspel		Sannolikhetsspel
Antal lotter		Lottpris		Lägsta vinstvärde	Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning Efter försäljning			Fördelningsdragning	JA	NEJ

Lotteriets namn
Online	Genom ombud		Skraplott	Nummmerspel		Sannolikhetsspel
Antal lotter		Lottpris		Lägsta vinstvärde	Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning Efter försäljning			Fördelningsdragning	JA	NEJ

Om ansökan avser fler lotterier/spel ska respektive lotteri/spel beskrivas och beskrivningarna ska bifogas ansökan.

9. Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas ansökan.

10. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa beskrivas och bifogas ansökan.

11. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

12. Internationellt samarbete

Kommer ni att samarbeta internationellt med annat spelbolag?

NEJ JA – fyll i bilaga om internationellt samarbete och bifoga ansökan

Uppgifter om verksamheten

13. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

14. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

15. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

Ange för vad

JA – fyll i uppgifter

NEJ

17. Behandling av personuppgifter

Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Xxxxxxxx.xx”?	JA NEJ
Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med skrivelsen?	JA NEJ

18. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden

a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?

b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?

x. xxxxxxx och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?

NEJ

19. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

20. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B	Bifogas	Bifogas ej
3. Registreringsbevis	Bifogas	Bifogas ej
4. Verksamhetsbeskrivning innehållande a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/ koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens	Bifogas	Bifogas ej
5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej
6. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej
7. Om ansökan omfattar internationellt samarbete, avsedd bilaga med uppgifter om internationellt samarbete	Bifogas	Bifogas ej

Bilaga 4. Ansökan om licens för att tillhandahålla spel för allmännyttiga ändamål, lotteri enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)

SIFS 2020:1

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande (om flera sökanden bifoga bilaga med uppgifter för samtliga sökanden)

Namn	Xxx.xx	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för	Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Systemändringar
IT-säkerheten
Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

Ange namn på samtliga föreningar som är medlemmar i den sökande föreningen:

Om det finns fler medlemsföreningar i sökanden än vad som kan anges ovan ska dessa skrivas ned och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ange önskad licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

7. Spelform som ansökan avser

Lotteri landbaserat	JA	NEJ
Skraplotter	JA	NEJ
Nummerlotterier	JA	NEJ
Lotteri online	JA	NEJ
Skraplotter online	JA	NEJ
Bingoliknande onlinelotterier	JA	NEJ
Sannolikhetsspel online	JA	NEJ
Övrigt lotteri	NEJ	JA – fyll i uppgifter
Fyll i uppgifter om övrigt lotteri

Försäljning genom ombud	JA NEJ
Eget ombud	JA NEJ
Kommer vinstandelen anges på lottsedlarna, lottlistorna eller där lotteriet bedrivs?	JA NEJ
Ange försäljningsområde för spelverksamheten

8. Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Om ansökan avser lotteri online, ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas ansökan.

9. Uppgifter om respektive lotteri

Lotteriets namn			Spelform enligt punkten 7
Online	Landbaserat		Xxxxx xxxxxx
Lottpris		Lägsta vinstvärde		Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning	Efter försäljning		Fördelningsdragning	JA	NEJ

Lotteriets namn			Spelform enligt punkten 7
Online	Landbaserat		Xxxxx xxxxxx
Lottpris		Lägsta vinstvärde		Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning	Efter försäljning		Fördelningsdragning	JA	NEJ

Lotteriets namn			Spelform enligt punkten 7
Online	Landbaserat		Xxxxx xxxxxx
Lottpris		Lägsta vinstvärde		Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning	Efter försäljning		Fördelningsdragning	JA	NEJ

Lotteriets namn			Spelform enligt punkten 7
Online	Landbaserat		Xxxxx xxxxxx
Lottpris		Lägsta vinstvärde		Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning	Efter försäljning		Fördelningsdragning	JA	NEJ

Lotteriets namn			Spelform enligt punkten 7
Online	Landbaserat		Xxxxx xxxxxx
Lottpris		Lägsta vinstvärde		Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning	Efter försäljning		Fördelningsdragning	JA	NEJ

Lotteriets namn			Spelform enligt punkten 7
Online	Landbaserat		Xxxxx xxxxxx
Lottpris		Lägsta vinstvärde		Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp		Sammanlagt vinstvärde		Vinstandel i procent
Dragning sker	Före försäljning	Efter försäljning		Fördelningsdragning	JA	NEJ

Om ansökan avser fler lotterier/spel ska respektive lotteri/spel beskrivas och bifogas ansökan.

10. Ansökan om undantag

Avser ansökan undantag från förbudet att erbjuda eller lämna kredit för insatser i spelet? NEJ JA - svara på följande frågor
Avser krediten köp av lotter för viss tid (prenumeration)?	JA NEJ
Uppgår det sammanlagda kreditbeloppet till högst 1/40 prisbasbelopp?	JA NEJ
Ange namn på de lotterier i ansökan som sökanden ansöker om undantag från förbudet att erbjuda eller lämna kredit för insatser i spelet.

11. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.

12. Dragningsutrustning

Namn på dragningsutrustningen

Teknisk utrustning Xxxxxxx utrustning

13. Uppgifter om lotteriets/lotteriernas omsättning och avkastning

Spelverksamhetens totala beräknade omsättning under sökt licenstid	SEK
Beräknad avkastning för spelverksamheten under sökt licenstid	SEK

14. Ekonomisk kalkyl för sökt licenstid

Intäkter Kalkyl Procent av summa intäkter

Lottförsäljning
Ränta
Övriga intäkter
Summa intäkter

Kostnader Kalkyl Procent av summa kostnader

Vinster marknadsvärde
Rabatter (minuspost)
Inringningsmoment
Porto och frakt
Xxxxxx och dragningslista
Hård- och mjukvara
Marknadsföring
Serviceföretag
Försäljning via eget ombud
Försäljning via ombud
Personal
Lokaler
Administration
Finansiella kostnader
TV-produktion
Kontrollant
Kundförluster
Övriga kostnader
Summa kostnader

Resultat

15. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

16. Tillstånd/Licens för spel i andra länder än Sverige?

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

JA – fyll i uppgifter

NEJ

17. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

18. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

19. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

20. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

21. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

22. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

23. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

24. Behandling av personuppgifter

Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Xxxxxxxx.xx”?	JA NEJ
Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med skrivelsen?	JA NEJ

25. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden

a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot JA NEJ penningtvätt och finansiering av terrorism?

x. xxxxxxx och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism? JA NEJ

26. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

27. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Beskrivning av hur avkastningen kommer att fördelas	Bifogas	Bifogas ej
3. Kopia av antagna stadgar	Bifogas	Bifogas ej
4. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att ansöka om att tillhandahålla spel för allmännyttiga ändamål	Bifogas	Bifogas ej
5. Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan	Bifogas	Bifogas ej
6. Beskrivning av den del av sökandens verksamhet som rör spelverksamhet	Bifogas	Bifogas ej
7. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret	Bifogas	Bifogas ej
8. Sådan redovisning som krävs för avslutade lotterier enligt 2 kap. 2 § Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:4) om statligt lotteri och lotteri för allmännyttiga ändamål	Bifogas	Bifogas ej
9. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej

Följande handlingar ska bifogas för medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

10. Kopia av antagna stadgar

Bifogas Bifogas ej

11. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att som medlemsförening ingå i

paraplyföreningen

Bifogas Bifogas ej

12. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt

årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret

Bifogas Bifogas ej

Bilaga 5. Ansökan om licens för att tillhandahålla spel för allmännyttiga ändamål, bingo enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)

SIFS 2020:1

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande (om flera sökanden bifoga bilaga med uppgifter för samtliga sökanden)

Namn	Xxx.xx	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för	Namn
Ekonomin för spelverksamheten
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

Ange namn på samtliga föreningar som är medlemmar i den sökande föreningen:

Om det finns fler medlemsföreningar i sökanden än vad som anges ovan ska dessa skrivas ned och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

Ange önskad licenstid

7. Spelform som ansökan avser

Variantbingo	JA NEJ
Automatbingo	JA NEJ
Storbingo	JA NEJ
Vid storbingo ange hur ofta spelet ska bedrivas

8. Uppgifter om spelplatsen

Spelplatsens namn
Besöksadress	Postnummer	Ort
Telefonnummer

9. Samordnad bingo

Avser ansökan deltagande i samordnad bingo?	JA	NEJ
Huvudhall	Spelperiod
Besöksadress	Postnummer		Ort
Telefonnummer

Deltagande hallar, namn och adress ska skrivas ned i bilaga och bifogas ansökan.

10. Bingokontrollutrustning

Namn på bingokontrollutrustningen
Teknisk utrustning Xxxxxxx utrustning
Adressuppgifter där spelsystemet är placerat
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Om spelsystemet/bingokontrollutrustningen är placerad på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.

11. Högre vinstvärde än ett (1) prisbasbelopp

Ansökan om högre vinstvärde än ett (1) prisbasbelopp?	JA NEJ
Vinstnivåernas värde (SEK)	Antal vinstnivåer som överstiger ett (1) prisbasbelopp
Om ni svarat JA ovan och ansökan avser högre vinstvärde än ett prisbasbelopp. Ange vilka särskilda skäl föreningen anser föreligga för detta.

12. Uppgifter om bingospelets omfattning

Bingospelets totala beräknade omsättning under sökt licenstid	SEK
Beräknad avkastning för bingospelet under sökt licenstid	SEK
Högsta möjliga enskilda vinst i bingospelet under sökt licenstid	SEK
Kommer vinstplan/vinstplanerna anslås i spellokalen JA NEJ

13. Ekonomisk kalkyl för sökt licenstid

Intäkter Kalkyl Procent av summa intäkter

Sålda bingobrickor
Försäljning (pennor, tejp o. dyl.)
Inkomster från värdeautomatspel
Annonsintäkter
Övriga intäkter
Summa intäkter

Kostnader Kalkyl Procent av summa kostnader

Licensavgift
Vinster i form av kontanter
Vinster i form av varor
Bingomaterial
Annonskostnader
Lokalhyra
Löner (inkl. soc. avg.)
Kontrollantarvode (inkl. soc. avg.)
Konsultarvode
Övriga kostnader
Summa kostnader

Resultat

14. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

15. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

16. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

17. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

18. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

19. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

20. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

21. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

22. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

23. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

24. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

25. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Beskrivning av hur avkastningen kommer att fördelas	Bifogas	Bifogas ej
3. Kopia av antagna stadgar	Bifogas	Bifogas ej
4. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att ansöka om att tillhandahålla spel för allmännyttiga ändamål	Bifogas	Bifogas ej
5. Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan	Bifogas	Bifogas ej
6. Beskrivning av den del av sökandens verksamhet som rör spelverksamhet	Bifogas	Bifogas ej
7. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret	Bifogas	Bifogas ej
8. Sådan redovisning som ska upprättas enligt 6 kap. 1 § Spelinspektionens föreskrifter och allmänna råd (SIFS 2019:1) om bingo för allmännyttiga ändamål	Bifogas	Bifogas ej
9. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej
10. Om ansökan omfattar samordnad bingo, bilaga med förteckning över deltagande hallar, namn och adress	Bifogas	Bifogas ej

Följande handlingar ska bifogas för medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

11. Kopia av antagna stadgar

Bifogas Bifogas ej

12. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att som medlemsförening ingå i

paraplyföreningen

Bifogas Bifogas ej

13. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt

årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret

Bifogas Bifogas ej

Bilaga 6. Ansökan om licens för att tillhandahålla lokalt poolspel på hästar enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)

SIFS 2020:1

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn	Xxx.xx	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden? Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

Uppgifter om ansökt licens

3. Licenstid

Ange önskad licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

4. Uppgifter om spelplatsen

Namn	Xxx.xx	Telefonnummer
Besöksadress	Postnummer	Ort
Antal tävlingsdagar per år
Lottpris

Uppgifter om verksamheten

5. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

6. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

7. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Kopia av antagna stadgar	Bifogas	Bifogas ej
2. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att ansöka om att tillhandahålla spel för allmännyttiga ändamål	Bifogas	Bifogas ej
3. Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan	Bifogas	Bifogas ej
4. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse, alternativt årsbokslut, för det senaste verksamhetsåret	Bifogas	Bifogas ej

Bilaga 7. Ansökan om licens för att tillhandahålla kommersiellt onlinespel och vadhållning enligt 7 och 8 kap. spellagen (2018:1138)

SIFS 2020:1

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn	Xxx.xx	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för:	Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Systemändringar
IT-säkerheten
Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

Ange önskad licenstid

8. Spelform – ange de spel som ansökan avser

Söker licens för onlinespel	JA	NEJ
Datorsimulerat automatspel	JA	NEJ	Tilläggsspel (vinstpottspel)
Onlinebingo	JA	NEJ	Tilläggsspel (vinstpottspel)
Kasinospel
Roulett	JA	NEJ	Tilläggsspel (vinstpottspel)
Baccarat	JA	NEJ	Tilläggsspel (vinstpottspel)
Punto Banco	JA	NEJ	Tilläggsspel (vinstpottspel)
Blackjack	JA	NEJ	Tilläggsspel (vinstpottspel)
Poker	JA	NEJ	Tilläggsspel (vinstpottspel)
Tärningsspel	JA	NEJ	Tilläggsspel (vinstpottspel)

Söker licens för vadhållning	JA	NEJ
Vadhållning online	JA	NEJ
Elektroniskt simulerade sporthändelser	JA	NEJ
Vadhållning på utfallet i lotteri	JA	NEJ
Tilläggspel för vadhållning (nummerspel)	JA	NEJ
Xxxxxxx för avgörande av avbrutna vadhållningsobjekt	JA	NEJ

9. Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Onlinespel	Vadhållning	White Label
Onlinespel	Vadhållning	White Label
Onlinespel	Vadhållning	White Label
Onlinespel	Vadhållning	White Label
Onlinespel	Vadhållning	White Label
Onlinespel	Vadhållning	White Label
Onlinespel	Vadhållning	White Label
Onlinespel	Vadhållning	White Label
Onlinespel	Vadhållning	White Label
Onlinespel	Vadhållning	White Label

Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas i ansökan.

10. Spelombud

Vadhållning genom spelombud

JA NEJ

11. Egen vadhållningsplats

Vadhållning på egen vadhållningsplats	JA NEJ
Namn och adress till egen vadhållningsplats

Om det finns ytterligare vadhållningsplatser ska dessa anges och bifogas i ansökan.

12. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress
Postnummer	Ort	Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa beskrivas och bifogas ansökan.

13. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

14. Internationellt samarbete

Kommer ni att samarbeta internationellt med annat spelbolag?

NEJ JA – fyll i bilaga om internationellt samarbete och bifoga ansökan

Uppgifter om verksamheten

15. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

16. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

17. Återkallelse av tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

18. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

19. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

20. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

21. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

22. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

23. Behandling av personuppgifter

Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Xxxxxxxx.xx”?	JA NEJ
Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med skrivelsen?	JA NEJ

24. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden

a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?

b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?

x. xxxxxxx och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?

NEJ

25. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

26. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B	Bifogas	Bifogas ej
3. Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman	Bifogas	Bifogas ej
4. Verksamhetsbeskrivning innehållande a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens	Bifogas	Bifogas ej
5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej
6. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej
7. Om ansökan omfattar internationellt samarbete, avsedd bilaga med uppgifter om internationellt samarbete	Bifogas	Bifogas ej

Bilaga 8. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat kommersiellt kasinospel enligt 9 kap. 2 § spellagen (2018:1138)

SIFS 2020:1

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn	Org. nr	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress
Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden, ange diarienummer

Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 7- 9 samt bifoga handlingar avseende spelplatsen.

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för:	Namn
Regelefterlevnaden
Driften av spelet
Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ange önskad licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

8. Uppgifter om spelplatsen

Namn	Xxx.xx/xxxxxxxxxxxx	Restaurangnummer
Besöksadress	Postnummer	Ort

Xxxxx tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning?	JA NEJ
Finns serveringstillstånd enligt alkohollagen (2019:1622)?	JA NEJ – fyll i uppgifter
Ange varför ni anser att spel ändå kan bedrivas utan olägenhet

SIFS 2020:1

9. Kasinospel som ansökan avser

Roulett	JA	NEJ
Kortspel	JA	NEJ
Tilläggspel till Kortspel	JA	NEJ
Bakomspel till Black Jack	JA	NEJ
Tärningsspel	JA	NEJ

10. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

19. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

20. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

21. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B	Bifogas	Bifogas ej
3. Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman	Bifogas	Bifogas ej
4. Verksamhetsbeskrivning innehållande a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens	Bifogas	Bifogas ej
5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej
6. Tillstånd från Polismyndigheten om offentlig nöjestillställning eller liknande	Bifogas	Bifogas ej
7. Serveringstillstånd	Bifogas	Bifogas ej

Bilaga 9. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat kommersiellt kortspel i turneringsform enligt 9 kap. 5 § spellagen (2018:1138)

SIFS 2020:1

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn	Xxx.xx	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress
Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden, ange diarienummer

Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 7-9 samt bifoga handlingar avseende spelplatsen.

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för:	Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Driften av spelet
Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

Ange önskad licenstid (max 2 år)

8. Uppgifter om spelplatsen

Namn	Xxx.xx/xxxxxxxxxxxx	Restaurangnummer
Besöksadress	Postnummer	Ort

Ange vilka pokerspel som ska omfattas av licensen
Uppgifter om antalet turneringar	1-10 turneringar Fler än 10 turneringar

10. Uppdragsavtal - ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

19. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden

a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot JA NEJ penningtvätt och finansiering av terrorism?

x. xxxxxxx och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism? JA NEJ

20. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

1. Personlig deklaration - Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B	Bifogas	Bifogas ej
3. Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman	Bifogas	Bifogas ej
4. Verksamhetsbeskrivning innehållande a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens	Bifogas	Bifogas ej
5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej

Bilaga 10. Ansökan om licens för att tillhandahålla årlig landbaserat kommersiellt kortspel i turneringsform enligt 9 kap. 7 § spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn	Org. nr	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress
Diarienummer till ärende där licens till kommersiellt onlinespel beviljats

Om det finns fler än en sökande

Namn	Org. nr	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress
Diarienummer till ärende där licens till kommersiellt onlinespel beviljats

Om det finns flera sökande ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

2. Kontaktperson

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

Uppgifter om ansökt licens

4. Licenstid

Ansökan avser licens för kortspel i turnering som pågår fr.o.m. [år, mån, dag] t.o.m. [år, mån, dag]

5. Uppgifter om spelplatsen

Namn	Xxx.xx/xxxxxxxxxxxx	Restaurangnummer
Besöksadress	Postnummer	Ort
Telefonnummer

6. Uppgifter om pokerspel

Ange vilka pokerspel som ska omfattas av licensen
Kommer turneringen att ha deltävlingar?	JA NEJ

Beskrivning av den turnering ansökan avser ska bifogas.

7. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

8. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Beskrivning av den turnering ansökan avser

Bifogas Bifogas ej

Bilaga 11. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat kommersiellt spel, varuspelsautomater enligt 9 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn	Org. nr	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för:	Namn
Regelefterlevnaden
Driften av spelet
Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ange önskad licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

8. Uppgifter om spelplatsen

Namn		Xxx.xx/xxxxxxxxxxxx	Telefonnummer
Besöksadress		Postnummer	Ort
Typ av tivoli	Ej ambulerande tivoli	Ambulerande tivoli
Xxxxx tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning?			JA	NEJ

9. Spelutbud – ange de spel som ansökan avser

Typ av varuspelsautomat	Antal	Namn på varuspelsautomat

Om det finns fler varuspelsautomater ska dessa skrivas ner i en bilaga och bifogas ansökan.

10. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

Nej Ja – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

Nej Ja – fyll i uppgifter

Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

Nej Ja – fyll i uppgifter

Beskriv

19. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

20. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B	Bifogas	Bifogas ej
3. Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman	Bifogas	Bifogas ej
4. Verksamhetsbeskrivning innehållande a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens	Bifogas	Bifogas ej
5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej

För ej ambulerande tivoli

6. Tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning eller liknande ska bifogas

tivoli som inte är ambulerande

Bifogas Bifogas ej

7. En beskrivning av spelplatsen såsom antalet och typen av nöjesattraktioner ska

bifogas för tivoli som inte är ambulerande.

Bifogas Bifogas ej

8. Öppettider för säsong för tivoli som inte är ambulerande

Bifogas Bifogas ej

För ambulerande tivoli

9. En beskrivning av det ambulerande tivolit	Bifogas Bifogas ej
10. Preliminär resplan för det ambulerande tivolit	Bifogas Bifogas ej

Bilaga 12. Ansökan om licens för att tillhandhålla spel på fartyg i

internationell trafik enligt 10 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn	Xxx.xx	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? Under licenstiden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för:	Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Driften av spelet
Ekonomin

Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ange önskad licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

8. Uppgifter om spelplatsen/spelplatserna

Namn på fartyget	I vilket land är fartyget registrerat	Rutt

Om ansökan avser fler fartyg ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

9. Spelutbud – ange de spel som ansökan avser

Söker licens för penningautomater	JA	NEJ
Penningautomater med vinst som uppgår till 1/200 xxxxxxxxxxxxx			Xxxxx
Penningautomater med vinst som uppgår till 1/40 xxxxxxxxxxxxx			Xxxxx

Söker licens för värdeautomater	JA	NEJ
Värdeautomater med vinst som uppgår till 1/200 xxxxxxxxxxxxx			Xxxxx
Värdeautomater med vinst som uppgår till 1/40 xxxxxxxxxxxxx			Xxxxx

Söker licens för kasinospel	JA NEJ
Roulett	JA	NEJ
Kortspel	JA	NEJ
Tilläggspel till Kortspel	JA	NEJ
Bakomspel till Black Jack	JA	NEJ
Tärningsspel	JA	NEJ

Söker licens för kortspel i turneringsform	JA NEJ
1-10 turneringar Fler än 10 turneringar

10. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

19. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

20. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

21. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Personlig deklaration - Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B	Bifogas	Bifogas ej
3. Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman	Bifogas	Bifogas ej
4. Verksamhetsbeskrivning innehållande a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens	Bifogas	Bifogas ej
5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år	Bifogas Bifogas Bifogas	Bifogas ej Bifogas ej Bifogas ej

Bilaga 13. Ansökan om tillstånd till innehav av penning-, värde- och varuspelsautomater enligt 11 kap. 7 § spellagen (2018:1138)

SIFS 2020:1

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn	Xxx.xx/xxxxxxxxxxxx	Svenskt xxx.xx
Postadress	Besöksadress	Faktureringsadress
Postnummer	Ort	Land
E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson
Adress	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden? Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?			JA NEJ JA NEJ
Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare	Postnummer	Ort
Telefonnummer	E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn	Roll/Befattning	Ledning/styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

5. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt
Namn	Ägarandel	Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt tillstånd

6. Tillståndstid

Ange önskad tillståndstid

Ansökan avser tillstånd tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]

7. På vilken grund ansöks tillstånd

Yrkesmässig befattning	NEJ JA – fyll i uppgifter
Musei- eller samlarändamål	NEJ JA – fyll i uppgifter
Upplys om detaljernas i detta avseende

Uppgifter om verksamheten

8. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

SIFS 2020:1

9. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

10. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

11. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

12. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

13. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

14. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

15. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

16. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

17. Följande handlingar ska bifogas ansökan om tillstånd

1. Personlig deklaration - Bilaga A	Bifogas	Bifogas ej
2. Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B	Bifogas	Bifogas ej
3. Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman	Bifogas	Bifogas ej
4. Beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur	Bifogas	Bifogas ej

Bilaga 14. Uppgifter om internationellt samarbete SIFS 2020:1

Datum

1. Sökande

Xxx.xx

Sökandens namn

Uppgifter om samarbetspartners

2. Fyll i uppgifter om internationell samarbetspartner

Samarbetspartnerns namn			Xxx.xx
Adress		E-postadress
Postnummer	Ort	Land
Statligt lotteri enligt 5 kap. spellagen			JA	NEJ
Kommersiellt onlinespel enligt 7 kap. spellagen			JA	NEJ
Vadhållning enligt 8 kap. spellagen			JA	NEJ
Finns ett samarbetsavtal upprättat om internationellt samarbete som sökanden ingått med samarbetspartnern?			JA	NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet?			JA	NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt?			JA	NEJ

Samarbetspartnerns namn			Xxx.xx
Adress		E-postadress
Postnummer	Ort	Land
Statligt lotteri enligt 5 kap. spellagen			JA	NEJ
Kommersiellt onlinespel enligt 7 kap. spellagen			JA	NEJ
Vadhållning enligt 8 kap. spellagen			JA	NEJ
Finns ett samarbetsavtal upprättat om internationellt samarbete som sökanden ingått med samarbetspartnern?			JA	NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet?			JA	NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt?			JA	NEJ

Samarbetspartnerns namn			Xxx.xx
Adress		E-postadress
Postnummer	Ort	Land
Statligt lotteri enligt 5 kap. spellagen			JA	NEJ
Kommersiellt onlinespel enligt 7 kap. spellagen			JA	NEJ
Vadhållning enligt 8 kap. spellagen			JA	NEJ
Finns ett samarbetsavtal upprättat om internationellt samarbete som sökanden ingått med samarbetspartnern?			JA	NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet?			JA	NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt?			JA	NEJ

Samarbetspartnerns namn			Xxx.xx
Adress		E-postadress
Postnummer	Ort	Land
Statligt lotteri enligt 5 kap. spellagen			JA	NEJ
Kommersiellt onlinespel enligt 7 kap. spellagen			JA	NEJ
Vadhållning enligt 8 kap. spellagen			JA	NEJ
Finns ett samarbetsavtal upprättat om internationellt samarbete som sökanden ingått med samarbetspartnern?			JA	NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet?			JA	NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt?			JA	NEJ

Om det finns flera internationella samarbetspartners ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

3. Härmed intygar jag, i egenskap av behörig firmatecknare, att samtliga internationella samarbetspartners uppfyller

• de tekniska krav som har fastställts enligt 16 kap. spellagen eller motsvarande krav

• kraven i lagen (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism eller likvärdiga krav som garanterar att motsvarande skydd mot penningtvätt och finansiering av terrorism uppnås.

Underskrift	Datum
Namnförtydligande

Bilaga A – Fysiska personer som omfattas av lämplighetsprövningen i 4 kap. 1 och 2 §§ spellagen (2018:1138)

Den här bilagan ska fyllas i av den som omfattas av prövningen i 4 kap. 1 och 2 §§ spellagen i samband med ansökan om licens.

Uppgifter om sökanden

1. Sökandens namn och xxx.xx

SIFS 2020:1

Xxx.xx

Sökandens namn

Personliga upplysningar

2. Kontaktuppgifter

Namn		Personnummer/samordningsnummer (10 siffror)
Adress
Postnummer	Ort	Land
Telefonnummer	E-postadress

En vidimerad kopia av pass ska bifogas ansökan.

3. Ange anledning till att du fyller i bilaga A

Ingår i styrelsen i sökanden	JA	NEJ	Befattning
Ingår i ledningen i sökanden	JA	NEJ	Befattning
Kvalificerat innehav av andelar i sökanden	JA	NEJ	Ange ägarandel eller andel av rösträtt i procent
Den som Spelinspektionen begärt in bilaga A för	JA	NEJ	Befattning
Representant	JA	NEJ

Roll i kvalificerad ägare

Ingår i styrelsen i kvalificerad ägare	JA NEJ
Ange vilket/vilka företag och befattning
Ingår i ledning i kvalificerad ägare	JA NEJ
Ange vilket/vilka företag och befattning
Kvalificerat innehav av andelar i ägare	JA NEJ
Ange ägare och ägarandel eller andel av rösträtt i procent för varje företag

4. Upplysningar

Är du i konkurs?	JA	NEJ
Har du förvaltare?	JA	NEJ
Är du förbjuden att bedriva näringsverksamhet?	JA	NEJ
Har du några förfallna skulder till det allmänna i de länder som du bott i de senaste fem åren?	JA	NEJ
Om du har förfallna skulder till det allmänna, ange storleken på skulderna och omständigheterna i övrigt

Ange vilka länder du har bott i under de senaste tio åren.

Jag intygar härmed att lämnade uppgifter är korrekta
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

5. Följande handlingar ska bifogas bilaga A

1. Vidimerad kopia av pass	Bifogas	Bifogas ej
2. Utdrag från polisens belastningsregister eller motsvarande från de länder (förutom Sverige) du har bott i de senaste tio åren	Bifogas	Bifogas ej
3. Meritförteckning som har betydelse för ansökan om licens för den som ingår i styrelsen eller ledning i sökanden	Bifogas	Bifogas ej
4. Fullmakt för representant	Bifogas	Bifogas ej

Bilaga B – Juridisk person som är kvalificerad ägare enligt

4 kap. 3 § spellagen (2018:1138)

Uppgifter om sökanden

1. Sökandens namn och xxx.xx

SIFS 2020:1

Xxx.xx.

Sökandens namn

Uppgifter om den kvalificerade ägaren

2. Kontaktuppgifter till den kvalificerade ägaren

Företagsnamn		Xxx.xx
Postadress		Ägarandel eller andel av rösträtt i sökanden
Postnummer	Ort	Land
Telefonnummer		E-postadress

3. Har den kvalificerade ägaren tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

Ange vilka länder

JA – fyll i uppgifter

NEJ

4. Har den kvalificerade ägaren fått avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

Beskriv

JA – fyll i uppgifter

NEJ

5. Har den kvalificerade ägaren fått tillstånd/licens återkallat till spel i andra länder än Sverige?

Beskriv

JA – fyll i uppgifter

NEJ

6. Har den kvalificerade ägaren förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

JA – fyll i uppgifter

NEJ

7. Har den kvalificerade ägaren dömts att betala böter eller företagsbot för näringsverksamheten?

Ange för vad

JA – fyll i uppgifter

NEJ

8. Har den kvalificerade ägaren fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

Ange för vad

JA – fyll i uppgifter

NEJ

9. Har den kvalificerade ägaren dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

Ange för vad

JA – fyll i uppgifter

NEJ

10. Har den kvalificerade ägaren ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

Beskriv

JA – fyll i uppgifter

NEJ

11. Ägarstruktur – ingår den kvalificerade ägaren i en koncern?

Ange koncernens namn och kontaktuppgifter

JA – fyll i uppgifter

NEJ

Namn	Ägarandel i sökanden	Xxxxx av rösträtt i sökanden
Namn	Ägarandel i sökanden	Xxxxx av rösträtt i sökanden
Namn	Ägarandel i sökanden	Xxxxx av rösträtt i sökanden
Namn	Ägarandel i sökanden	Xxxxx av rösträtt i sökanden
Namn	Ägarandel i sökanden	Xxxxx av rösträtt i sökanden
Namn	Ägarandel i sökanden	Xxxxx av rösträtt i sökanden
Namn	Ägarandel i sökanden	Xxxxx av rösträtt i sökanden

12. Ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden genom ett direkt eller indirekt ägande

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i den kvalificerade ägaren och därigenom även har ett indirekt kvalificerat ägande i sökanden ska bilaga B ges in.

13. Ledning och styrelse i den kvalificerade ägaren

Namn	Roll/Befattning	Ledning/Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse
		Ledning	Styrelse

Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen(2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

14. Övrig information

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare för sökanden, härmed att lämnade uppgifter är korrekta
Underskrift	Datum
Namnförtydligande

15. Följande handlingar ska bifogas bilaga B

1. Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår vilka som ingår i styrelsen eller ledningen och vilka som är behöriga firmatecknare

Bifogas Bifogas ej

2. Ekonomiska handlingar

a. Årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för det senaste verksamhetsåret, eller

b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som

visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur

Bifogas Bifogas ej

Elanders Sverige AB, 2020

Document Metadata

Table of Contents

Spelinspektionens författningssamling‌‌‌

Document Metadata