Olycksfallsförsäkring

Försäkringsvillkor

Olycksfallsförsäkring

Svenska Ridsportförbundet

Gäller från och med den 1 januari 2017 Folksam ömsesidig sakförsäkring

Kontakt med Folksam

Kundservice: 0000-000 000

Växel/inträffad skada: 0771-960 960 Hemsida: xxxxxxx.xx

Innehåll

Försäkringsvillkor Olycksfallsförsäkring Svenska Ridsportförbundet 4

Försäkringsgivare 4

Folksams behandling av personuppgifter 4

Skaderegistrering 4

Skatteregler 5

Förklaringar av viktiga begrepp 6

Gemensamma bestämmelser 8

Allmänt 8

Begränsningar i försäkringens giltighet 8

Särskilda bestämmelser 11

När lämnar försäkringen ersättning? 11

Kostnader 11

Invaliditet 12

Dödsfall 12

Efterskydd och Fortsättningsförsäkring 17

Vi vill att du ska vara nöjd 18

Försäkringsvillkor Olycksfallsförsäkring Svenska Ridsportförbundet

Dessa försäkringsvillkor gäller från och med den 1 januari 2017 till dess nya försäkringsvillkor börjar gälla. Försäkringsfall som inträffar under denna period ska således regleras enligt dessa villkor.

För försäkringarna gäller dessutom vad som anges i försäkringsbeskedet och vad som bestäms i gruppavtalet, försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt.

Särskild bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför bestämmelse i dessa villkor.

När vi i villkoren använder orden ”du”, ”dig”, ”din”, ”dina” menar vi – om inte annat anges – varje försäkrad. Med ”vi”, ”oss”, ”vår” avses försäkringsgivaren, det vill säga Folksam.

Av gruppavtalet framgår vilka försäkringar som den avtalsslutande gruppen har tecknat i Folksam. I försäkringsbeskedet kan du se vilka av dessa försäkringar som du omfattas av.

Försäkringsgivare

Försäkringsgivare till Olycksfallsförsäkring Svenska Ridsportförbundet är Folksam ömsesidig sakförsäkring, organisationsnummer 502006-1619.

Adress 106 60 Stockholm och telefonnummer 0000-000 000. Bolaget benämns nedan Folksam.

Folksams verksamhet är försäkringar och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finans- inspektionen, och Folksams marknadsföring lyder under svensk lag. Försäkringsvillkoren tillhandahålls på svenska och all kommunikation mellan dig och Folksam sker på svenska. Alla utskick avseende ditt försäkringsinnehav sker till din folkbokföringsadress, såvida vi inte kommer överens om annat.

Folksams behandling av personuppgifter

Huvudansvarig för behandlingen av dina personuppgifter är det Folksambolag som du eller din grupp har avtal med.

De personuppgifter som vi hämtar om dig används för att vi ska kunna fullgöra våra avtals- förpliktelser och för ändamål som är nödvändiga i försäkrings- och sparandeverksamheten. Uppgifterna används för till exempel premieberäkning, statistik och förebyggande av skador samt för marknadsföring genom till exempel e-post och sms. Vi använder även uppgifterna i vår skadeförebyggande forskning. De flesta uppgifterna lämnar du själv, men vi kan även komplettera med uppgifter från andra källor, som folkbokförings-, fastighets- och kreditupp- lysningsregister. Dina personuppgifter behandlas med sekretess, i enlighet med Folksams etiska regler.

I ett kundregister som är gemensamt för Folksambolagen, hanteras dina adressuppgifter samt enkla grundläggande uppgifter om ditt avtal. Kundregistret används bland annat för automa- tisk adressuppdatering, samordning av information till dig och marknadsföring.

Enligt personuppgiftslagen har du rätt att begära information om och rättelse av de personupp- gifter som finns om dig. För utdrag skriver du till: Registerutdrag, Folksam, 106 60 Stockholm.

Skaderegistrering

För att minska kostnaderna för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig för- säkringsföretagen av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister, GSR. Genom registret, som endast används i samband med skadereglering, får försäkringsföretaget reda på om skadan tidigare anmälts till annat försäkringsföretag. De uppgifter som registreras är skadetyp, skadedatum, skadenummer och person- eller organisationsnummer. Personupp- giftsansvarig för GSR är GSR AB, Box 24171, 104 51 Stockholm.

Folksam har rätt att använda GSR för registrering av anmälda skador enligt dessa försäkrings- villkor.

Skatteregler

Försäkringarna är i skatterättslig mening kapitalförsäkringar. Premien är inte avdragsgill i inkomstdeklarationen. Försäkringsbelopp som utbetalas är fria från inkomstskatt.

Förklaringar av viktiga begrepp

Akut sjuktid

Med akut sjuktid menas den tid under vilken du givits vård och behandling för att förhindra eller minska menliga följder av skadan inklusive uppkomna komplikationer.

Den akuta sjuktiden börjar vid skadetillfället och varar till dess ett stationärt (stillastående) tillstånd inträtt.

Arbetsoförmåga

Med arbetsoförmåga menas att du på grund av olycksfallsskada förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt. Folksams bedömning av din rätt till ersättning utgår från bestämmelserna i socialförsäkringsbalken och Försäkringskassans beslut. Om du uppbär sjuklön, enligt lagen om sjuklön, betraktas du också som arbetsoförmögen.

Försäkrad

Den person vars liv eller hälsa försäkringen gäller för.

Försäkringsbelopp

Vilka försäkringsbelopp (vid dödsfall och invaliditet) som gäller för din försäkring framgår av försäkringsinformationen som utfärdats för den försäkring du tillhör.

Försäkringsberättigad grupp

En bestämd grupp av personer som enligt ett gruppavtal kan ha rätt att ansluta sig till grupp- försäkring, till exempel medlemmar i ett idrottsförbund.

Försäkringsbesked

Ger en översiktlig information om försäkringens omfattning.

Försäkringsfall

Den händelse som enligt försäkringsvillkoren kan ge rätt till ersättning. Tidpunkt för försäkringsfallet

• Vid olycksfallsskada: Den tidpunkt då olycksfallet inträffade.

• Vid krisförsäkring: Den tidpunkt då traumatisk händelse som anges i försäkringsvillkoren inträffade.

• För dödsfall oavsett orsak: Den tidpunkt då dödsfallet inträffade.

Försäkringstagare

Försäkringstagare är den person som ingått avtal om försäkringen. Vid obligatorisk försäkring är den avtalsslutande gruppen försäkringstagare. Vid frivillig försäkring är gruppmedlemmen försäkringstagare. Varje försäkrad, såväl gruppmedlem som medförsäkrad, betraktas dock som försäkringstagare när det gäller till exempel rätt till försäkringsersättning och rätt att insätta för- månstagare.

Försäkringstid

Den tid då du omfattas av försäkringen.

Gruppavtal

Avtal som ingåtts mellan en grupp och Folksam om försäkring för gruppens medlemmar. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget.

Gruppmedlem

Person som tillhör den försäkringsberättigade gruppen som bestäms av gruppavtalet.

Prisbasbelopp

Xxxxxx som grundar sig på prisutvecklingen i samhället och som varje år bestäms av rege- ringen. Det används bland annat för beräkning av vissa försäkringsbelopp.

Självrisk

Del av skadekostnaden som du själv svarar för.

Verksamhet

Vilken verksamhet försäkringen gäller för framgår av gruppavtalet och försäkringsinforma- tionen som utfärdats för den försäkring du tillhör. Försäkringen kan exempelvis gälla under tävling och organiserad träning, resor till och från tävling samt under vistelse på tävlings- och träningsorten om den är utanför hemorten.

Gemensamma bestämmelser

Allmänt

Gruppavtal

Mellan den försäkrade gruppen och Folksam har upprättats ett avtal om försäkring, ett så kallat gruppavtal. I gruppavtalet anges bland annat avtalets giltighetstid, vilka försäkringar/er- sättningsmoment som ingår, premie och hur premien ska betalas.

Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget och kan sägas upp av såväl gruppen som Folksam.

Vad som fortsättningsvis beskrivs i detta villkorshäfte gäller för dig som enskild försäkrad inom ramen för vad som bestäms i gruppavtalet.

Premien

Premien beräknas för ett kalenderår i taget och bestäms på grundval av försäkringens omfatt- ning, gruppens sammansättning och Folksams premietariff.

Om försäkringsbeloppen är knutna till prisbasbeloppet kan de, i kronor räknat, variera från år till år. Detta medför att också premien kan komma att ändras.

När försäkringen slutar gälla

• Gruppavtalet upphör.

• Då du utträder ur den försäkringsberättigade gruppen.

Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam

Oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig eller att vi är fria från ansvar enligt bestämmelserna i försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt. Inbetald premie återbetalas inte i sådant fall.

Åtgärder för utbetalning av ersättning

Vid begäran om ersättning för olycksfallsskada gäller följande:

• Legitimerad läkare eller tandläkare ska anlitas snarast möjligt.

• Läkarens eller tandläkarens ordinationer ska följas noggrant.

• Anmälan ska göras till oss snarast möjligt.

• Kostnader ska kunna styrkas med originalkvitton.

• Den behandlande läkaren eller tandläkaren ska få lämna handlingar och upplysningar, som vi anser är av betydelse för bedömningen av ersättningsfrågan, till oss.

• Du eller vårdnadshavare ska ge av oss anvisad läkare eller tandläkare möjlighet att genom- föra undersökning.

• Övriga handlingar och upplysningar, som vi anser är av betydelse för bedömningen av er- sättningsfrågan, ska lämnas till oss på vår begäran.

Därutöver ska nedanstående handlingar skickas till oss

Begäran om ersättning vid dödsfall:

• Vår blankett för anmälan om dödsfall, om vi begär det.

Dröjsmålsränta

Utbetalning ska ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs enligt Xxxxxxxxxx bestämmelser, Åtgärder för utbetalning av ersättning.

Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäkringsav- talet varit oriktig eller ofullständig, behöver utbetalningen dock inte ske förrän en månad för- flutit efter det att sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt.

Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Folksam dröjsmålsränta enligt ränte- lagen.

Preskription

Rätten till försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd upphör om den som gör anspråk på ersättning inte väcker talan mot oss inom tio år från tidpunkten när det för- hållande som enligt försäkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde.

Med förhållande avses de förutsättningar i försäkringsavtalet/gruppavtalet, försäkringsbeskedet och försäkringsvillkoren som måste vara uppfyllda för att rätt till ersättning ska föreligga. Presk- riptionstiden börjar löpa när rätt till ersättning från försäkringen föreligger.

Den som framställt sitt anspråk till oss inom den tid som anges här, har dock alltid minst sex månader på sig att väcka talan mot oss från den dag vi har förklarat att vi tagit slutlig ställ- ning till anspråket.

Överlåtelse

Försäkringen får inte överlåtas.

Begränsningar i försäkringens giltighet

Grov vårdslöshet

Försäkringsersättningen kan sättas ned helt eller delvis om din skada föranletts av eller dess följder förvärrats av att du varit grovt vårdslös, till exempel genom påverkan av alkohol, annat berusningsmedel, narkotiska preparat eller dopningspreparat eller genom påverkan av läkemedel som inte har använts i medicinskt syfte enligt läkares ordination.

Försäkringsersättning kan också sättas ned helt eller delvis om det måste antas att du företagit en handling eller underlåtit att handla med vetskap om att handlingen eller underlåtenheten att handla innebar en betydande risk för att skadan skulle inträffa.

Nedsättningen av försäkringsersättningen enligt första och andra stycket görs inte om du är under 20 år eller allvarligt psykiskt störd.

Har skadan föranletts eller förvärrats av att du har medverkat i eller utfört en brottslig hand- ling, som enligt svensk lag kan leda till fängelse, kan försäkringsersättningen sättas ned helt eller delvis om du inte var under 15 år eller allvarligt psykiskt störd.

Vistelse utomlands

För vistelse utomlands kortare än 45 dagar, som inte berörs av inskränkningarna vid krig gäller försäkringen enligt nedan.

Ersättning lämnas inte för olycksfallsskada som den försäkrade råkar ut för under vistelse utanför Sverige som varar mer än 45 dagar i en följd.

Vistelse utanför Sverige anses inte avbruten genom högst 45 dagars uppehåll i en följd i Sverige för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt.

Krig

Nedanstående begränsningar gäller vid krig i Sverige respektive utanför Sverige. Med krig avses krigstillstånd, krigsförhållanden, krigsliknande oroligheter, inbördeskrig, revolution eller uppror.

Krig i Sverige

Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig gäller Folksams ansvar och rätt att ta ut krigspremie enligt vad som anges i lagen om försäkringsverk- samhet under krig eller krigsfara m.m.

Medan krig råder eller inom ett år efter det att kriget upphört, lämnas inte ersättning för för- säkringsfall som har samband med kriget. Begränsningarna avser inte dödsfall och invaliditet.

Krig utanför Sverige

Om du trots Utrikesdepartementets avrådan reser till område utanför Sverige där krig råder, läm- nas inte ersättning om försäkringsfallet är orsakat av kriget. Bryter krig ut under vistelsen i om- rådet gäller dock försäkringarna utan särskilda begränsningar under de första tre månaderna.

Ersättning lämnas inte för försäkringsfall som inträffar vid deltagande i krig. Även till exempel militärt bevakningsuppdrag i FN:s eller annan liknande organisations regi räknas som deltag- ande i krig under den tid du vistas i det område som uppdraget avser.

Skador orsakade av atomkärnreaktion eller av biologisk/kemisk/nukleär substans

Ersättning lämnas inte för försäkringsfall vars uppkomst eller omfattning har direkt eller indi- rekt samband med atomkärnreaktion.

Ersättning lämnas inte heller för försäkringsfall som uppstått genom biologisk, kemisk eller nukleär substans som spridits ut i samband med terrorhandling.

Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där försäkringsfallet inträffar och som framstår att vara utförd i syfte att

• allvarligt skrämma en befolkning

• otillbörligt tvinga offentliga organ eller internationell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra viss åtgärd

eller

• allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation.

Force majeure

Om en utredning av ett försäkringsfall eller utbetalning av ett försäkringsbelopp blir försenat på grund av force majeure, det vill säga en händelse som ligger utanför Folksams kontroll, kan inte Folksam hållas ansvariga för förseningen. Detta givet att vi har gjort vad som skäligen kan begäras för att begränsa de skador som kan uppkomma.

Exempel på sådana force majeure-händelser är ändrad lagstiftning, myndighetsåtgärd, krig, krigsliknande händelser, terrorhandling, naturkatastrof, brand, strejk, blockad, bojkott, lockout eller annan liknande omständighet. Folksam svarar inte heller för skada som orsakats av fel i telefonnät eller annan teknisk utrustning som inte tillhör oss. Beträffande strejk, blockad, bojkott och lockout gäller ovanstående även om det är Folksam som är föremål för eller vidtar sådan konfliktåtgärd.

Särskilda bestämmelser

När lämnar försäkringen ersättning?

Olycksfallsskada

Försäkringen lämnar ersättning för direkta följder av olycksfallsskada som inträffar under för- säkringstiden. En olycksfallsskada är en kroppsskada som du drabbas av genom en oförut- sedd plötslig yttre händelse. Psykiska besvär betraktas inte som kroppsskada.

Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som orsakats av solsting, värmeslag, förfrys- ning, vridvåld mot knä, fraktur (dock inte stressfraktur) och avsliten hälsena (hälseneruptur) även utan oförutsedd plötslig yttre händelse. För andra avslitna senor lämnas ersättning bara om de är en direkt följd av ett olycksfall.

Med kroppsskada jämställs skada på protes eller annan liknande anordning som användes för sitt ändamål när skadan inträffade.

Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna skadeorsakerna ska anses före- ligga, om det är klart mera sannolikt än att samband inte föreligger.

Finns redan ett kroppsfel (sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada) när olycksfalls- skadan inträffar eller har kroppsfelet tillkommit senare gäller följande. Har kroppsfelet med- verkat till att följderna av skadan förvärrats, lämnas ersättning bara för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan oberoende av kroppsfelet. En bedömning sker således av vilken skadeföljd det hade blivit om kroppsfelet inte funnits. Om det endast är kroppsfelet som har orsakat besvären lämnas ingen ersättning.

Som olycksfallsskada räknas inte frivilligt orsakad kroppsskada och kroppsskada som upp- kommit genom

• smitta av bakterier, virus eller annat smittämne – smitta på grund av insektsstick eller insekts- bett, till exempel TBE eller borreliainfektion å grund av fästingbett, kan dock ersättas som olycksfallsskada

• smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck

• ingrepp, behandling eller undersökning (skada vid medicinsk behandling) eller genom an- vändning av läkemedel

• förslitning, överbelastning eller överansträngning.

Kroppsskada som vanligtvis inte betraktas som olycksfallsskada är exempelvis ryggskott, disk- bråck eller muskelbristning.

Dödsfall innan slutreglering har skett

Om du avlider efter att du fått rätt till ersättning, men innan skadan är slutligt reglerad, utbeta- las ersättningen till dödsboet.

Vid Medicinsk invaliditet utbetalas det belopp som motsvarar den säkerställda medicinska in- validiteten som förelåg före dödsfallet. Rätt till ersättning föreligger inte om dödsfallet inträf- far inom två år från det att olycksfallet inträffade.

Kostnader

Läkekostnader

Ersättning lämnas vid olycksfallsskada för kostnader för nödvändig läkarvård, läkemedel, behandling och hjälpmedel under förutsättning att de föreskrivits av läkare för att läka skadan. Kostnaderna ska kunna styrkas med originalkvitto och ska ha uppkommit inom fem år från det att olycksfallsskadan inträffade.

Avgift eller kostnad för sjukhusvård ersätts, för den del av kostnaden vid vård inom den offent- liga akutsjukvården, som överstiger normala levnadskostnader under förutsättning att ersätt- ning vid Sjukhusvistelse inte lämnas för samma tid.

Om läkarvård, läkemedel, behandling eller hjälpmedel enligt ovan inte finansieras av offentliga medel, lämnas ersättning motsvarande patientavgiften för offentlig finansierad vård i Sverige.

Resekostnader

Ersättning lämnas vid olycksfallsskada för resekostnader som uppkommer inom fem år från det att olycksfallsskadan inträffade. Kostnaderna ska styrkas med originalkvitto.

Med resekostnader menas:

• Kostnader för resor till och från vård eller behandling. Billigast möjliga färdsätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas. Resekostnader till och från vård och behandling ersätts med högst den egenavgift för resor i samband med vård som bestäms av landstinget.

• Merkostnader för resor mellan bostaden och den fasta utbildningsplatsen. Läkare ska före- skriva särskilt transportmedel för att den försäkrade ska kunna utföra ordinarie utbildning. Billigast möjliga färdsätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas. Kostnaderna ska vara prövade och godkända av Folksam innan resan påbörjas.

• Folksam tar vid prövning hänsyn till behovet av särskilt transportmedel och hur den försäk- rade i vanliga fall tar sig till utbildningsplatsen samt skadans art/diagnos.

Tandskadekostnader

Om olycksfallsskadan medför behov av tandläkarvård, som en direkt följd av olycksfallet, er- sätts kostnad för nödvändig behandling av tand eller tandprotes som skadats i munnen.

Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlingsbehov vad avser de skadade tänd- erna har vi rätt att i skälig omfattning sätta ned ersättningen, helt eller delvis.

Endast en slutbehandling (permanent behandling) per skada ersätts.

För att kostnaderna ska kunna ersättas måste behandling och kostnader vara godkända av oss innan behandlingen påbörjas.

Tandskada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses inte som olycksfallsskada.

Ersättning lämnas även för kostnader vid nödvändiga resor för tandbehandling. Resekostnaden ersätts med högst den egenavgift för resor som bestämts av landstinget.

Ersättning lämnas för kostnader som uppkommer inom fem år från det att olycksfallet inträff- ade. För dig som har rätt till fri tandvård, lämnas ersättning endast för den akuta behandlingen.

Måste slutbehandling senareläggas på grund av din ålder ska behandlingen, för att ersättning ska kunna lämnas, påbörjas innan du fyller 25 år och avslutas innan du fyller 26 år.

Vid i Sverige uppkommet behov av tandbehandling kan nödvändiga kostnader ersättas endast för sådan behandling som helt eller delvis omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringens bestämmelser eller som på annat sätt finansieras med offentliga medel.

Vid behov av tandläkarvård till följd av olycksfallsskada som inträffar utanför Norden, ersätts endast kostnader för den akuta/provisoriska behandlingen. Vid fortsatt behov av tandbehandling i Sverige gäller vad som tidigare nämnts under denna punkt.

Sönderklippta kläder och idrottsutrustning i samband med vård

Vid olycksfallsskada kan ersättning även lämnas för idrottsutrustning och kläder som sjuk- vårdspersonal klippt sönder i samband med olycksfallsskada. Ersättning lämnas med högst 22 500 kronor varav sönderklippt hjälm ersätts med högst 1 500 kronor. Vid beräkning

av ersättningens storlek utgår vi från vad det kostar att köpa nya likvärdiga kläder och idrotts- utrustning. Från den kostnaden görs åldersavdrag i procent av nypriset enligt de värderings- och ersättningsregler för kläder och idrottsutrustning som finns i Folksams försäkringsvillkor för Hem och villa, som gällde vid skadetillfället.

Har Folksam betalat ut skadeersättning för köp av likvärdiga kläder eller idrottsutrustning övertar Folksam äganderätten till egendomen.

Skadade idrottskläder och glasögon

Leder olycksfallsskadan till att den försäkrade måste behandlas av legitimerad läkare lämnas ersättning för skadade idrottskläder (även ridsko/ridstövel) och glasögon som den försäkrade burit vid skadetillfället. Ersättning lämnas med högst 22 500 kronor. Ersättning lämnas efter avdrag för idrottsklädernas och glasögonens ålder. Vid beräkning av ersättningens storlek utgår vi från vad det kostar att köpa nya likvärdiga idrottskläder och glasögon. Från den kostnaden görs åldersavdrag i procent av nypriset enligt de värderings- och ersättningsregler för idrottskläder och glasögon som finns i Folksams försäkringsvillkor för Hem och villa, som gällde vid skadetillfället.

Har Folksam betalat ut skadeersättning för köp av nya likvärdiga idrottskläder eller glasögon övertar Folksam äganderätten till egendomen.

Sjukhusvistelse

Om olycksfallsskadan medfö r att du blir inskriven på sjukhus eller rehabiliteringsklinik i minst två dagar i en fö ljd, lä mnas en schablonersä ttning fö r kostnader i samband med vistelsen. Ersä tt- ning lä mnas frå n fö rsta dagen med 100 kronor fö r varje dag av vistelsen, in- och utskrivnings- dag inrä knade. Ersä ttningen lä mnas fö r hö gst 365 dagar. Vistelse på sjukhus eller rehabiliterings- klinik som inträ ffar fem å r efter det att olycksfallet inträ ffade ersä tts inte. Ersä ttningen avser att till viss del tä cka kostnader i samband med sjukhusvistelsen, till exempel kostnad fö r sjukhus- vå rd, tidningar, telefon, besö kandes resor och andra kostnader.

Begränsningar i rätten till ersättning

Vid ersättning för kostnader som lämnas enligt ovan gäller följande:

• Om du inte har rätt till ersättning från Försäkringskassan i Sverige lämnas ersättning från för- säkringen bara för de kostnader som skulle ha ersatts om denna rätt funnits.

• Ersättning för kostnader lämnas inte för skada som berättigar till olycksfallsersättning, akut- ersättning, schablonersättning eller annan ersättning för kostnader enligt lag, annan författ- ning eller från annan försäkring. Kostnader som ersätts genom kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer på arbetsmarknaden ersätts inte heller.

• Vid olycksfall som inträffat i Sverige ersätts inte kostnader för vård utomlands.

• Vid olycksfall utanför hemorten eller utomlands ersätts inte kostnader som ersätts från rese- momentet i hemförsäkringen eller från separat reseförsäkring.

Invaliditet

Medicinsk invaliditet

Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd där det efter den akuta sjuktiden finns sådan bestående nedsättning av kroppsfunktionen som fastställs oberoende av ditt yrke och dina arbets- förhållanden eller fritidsintressen. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas.

Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ.

Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av en av försäkringsbranschen ge- mensamt fastställd tabell.

Den totala invaliditetsgraden kan uppgå till högst 100 procent för varje försäkringsfall.

Rätt till ersättning föreligger när invaliditetstillståndet inträtt och den framtida medicinska invaliditeten fastställts, dock tidigast två år efter det att olycksfallet inträffade.

Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes eller läkemedel, bestäms invaliditetsgraden med beaktande av detta.

Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt på grund av sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada, frånräknas motsvarande medicinsk invaliditetsgrad.

Av försäkringsbeskedet framgår försäkringsbeloppets storlek.

Ersättningen beräknas på det försäkringsbelopp som gällde vid skadetillfället. När den försäkrade fyller 65 år minskas försäkringsbeloppet med 50 procent. Ersättning vid medicinsk invaliditet

Invaliditetsgrad Ersättning

1-74% Ersättning lämnas med så stor del av försäkrings- beloppet som svarar mot invaliditetsgraden.

75-100% Ersättning lämnas med dubbelt försäkrings- belopp.

Omprövning

Den medicinska invaliditetsgraden kan omprövas om olycksfallsskadan medför en väsentlig och bestående försämring av kroppsfunktionen efter det att ersättningen bestämts och betalats ut. Omprövning kan inte ske efter det att mer än fem år förflutit från den dag då invaliditets- graden första gången fastställdes.

Vänteersättning

När den medicinska invaliditetsgraden för invaliditeter från fem procent fastställts, lämnas vänteersättning motsvarande 2,5 procent per år av utbetald ersättning för medicinsk invalidi- tet. Ersättning lämnas för tiden från det att invaliditetstillstånd inträtt – dock tidigast från och med två år efter det att olycksfallet inträffade – fram till utbetalningsdagen.

Om anmälan till Folksam inte är gjord inom två år från skadetillfället utbetalas vänteersätt- ning tidigast från den dag Folksam fått anmälan om skada.

Ekonomisk invaliditet

Med ekonomisk invaliditet menas en bestående nedsättning av arbetsförmågan. Försäkrings- beloppet för ekonomisk invaliditet framgår av försäkringsbeskedet.

Rätt till ersättning

För rätt till ersättning ska följande förutsättningar vara uppfyllda:

• Nedsättningen av arbetsförmågan är en direkt följd av ersättningsberättigande olycksfalls- skada.

• Arbetsförmågan är nedsatt med minst hälften.

• Den försäkrade har på grund av olycksfallsskadan antingen beviljats minst halv sjukersätt- ning eller före 30 års ålder beviljats minst halv aktivitetsersättning för minst sju år enligt socialförsäkringsbalken. Sjuårsperioden räknas från den tidpunkt då den försäkrade för första gången hade rätt till sådan ersättning enligt Försäkringskassans beslut.

• Alla möjligheter till rehabilitering och omskolning är uttömda.

• Folksam bedömer att nedsättningen av arbetsförmågan är bestående.

Arbetsförmågan anses inte nedsatt vid

• föräldrapenning

• utbildningsbidrag

• aktivitetsstöd

• anställning med lönebidrag/anställningsstöd

• annat arbete

• av hälsoskäl anpassat arbete

• av hälsoskäl beviljad tjänstledighet för att prova på annat arbete.

Folksams bedömning

Folksams bedömning av om den försäkrades arbetsförmåga är bestående nedsatt sker med utgångspunkt från Försäkringskassans utredning och beslut om aktivitets- eller sjukersättning. Nedsättningen av arbetsförmågan bedöms i förhållande till arbetsförmågan när olycksfalls- skadan inträffade. Under förutsättning att nedsättningen av arbetsförmågan enbart beror på den ersättningsberättigande olycksfallsskadan, lämnas ersättning i förhållande till nivån på aktivitets- eller sjukersättning enligt tabellen nedan. Om aktivitets- eller sjukersättningen även avser skada som inte är ersättningsberättigande, beräknas ersättningen för ekonomisk invaliditet efter den nivå som sannolikt skulle ha beviljats om beslutet endast avsett den er- sättningsberättigande skadan. Den ersättningsberättigande skadans del av aktivitets- eller sjuk- ersättningen måste uppgå till minst hälften för att ersättning ska kunna lämnas.

Nivå på beviljad aktivitets- och sjukersättning

Ersättning i procent av försäkringsbeloppet

Hel 100%

Tre fjärdedels 75%

Halv 50%

Ersättning utbetalas först när den framtida medicinska invaliditeten fastställts och ersättning för medicinsk invaliditet utbetalats. Tidigast då den försäkrade har fyllt 26 år.

Om nivån på aktivitetsersättningen varierar under sjuårsperioden beräknas ersättning efter den nivå som beviljats i enlighet med Försäkringskassans senaste beslut om aktivitetsersättning under sjuårsperioden.

Inträffar försäkringsfallet innan den försäkrade fyllt 22 år kan rätt till ekonomisk invaliditet uppkomma före fyllda 32 år.

Inträffar försäkringsfallet efter det att den försäkrade fyllt 22 år kan rätt till ekonomisk invali- ditet uppkomma inom tio år från skadetillfället

Omprövning Ekonomisk invaliditet

Omprövning kan ske om den ersättningsberättigande olycksfallsskadan medför att nivån på aktivitets- eller sjukersättningen höjs efter det att Folksam betalat ut ersättning för Ekonomisk invaliditet.

Rätten till omprövning upphör tio år efter det att ersättningen bestämts och betalats ut första gången.

Ersättning utbetalas med det försäkringsbelopp som gällde vid skadetillfället.

Ärr

Ersättning kan lämnas för ärr som uppstått som en direkt följd av olycksfallsskada som behand- lats av legitimerad läkare, om ärret kvarstår två år efter dess uppkomst. Bagatellartat ärr ersätts inte. Om du har fyllt 65 år när olycksfallsskadan inträffar lämnas ingen ersättning för ärr.

Ersättning beräknas på försäkringsbeloppet för Medicinsk invaliditet som framgår av försäk- ringsbeskedet. Ersättning lämnas efter en av Folksam fastställda tabell och lämnas oberoende av övrig invaliditetsersättning.

Vid omprövning tillämpas de regler som beskrivs under Medicinsk invaliditet.

Krisförsäkring

Har du drabbats av psykisk ohälsa som en direkt följd av en traumatisk händelse under försäkringstiden i form av

• ersättningsbar olycksfallsskada

• närvaro vid annan persons dödsfall

• överfall, hot, rån, sexuellt utnyttjande, våldtäkt lämnar försäkringen för varje händelse ersättning för korttidsterapi.

Vid överfall, hot, rån, sexuellt utnyttjande eller våldtäkt ska händelsen vara polisanmäld.

Vid behov av behandling ska du kontakta oss. Ersättning lämnas för högst tio behandlingstill- fällen hos legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut som vi har anvisat.

Behandlingen ska vara påbörjad inom två år från det att försäkringsfallet inträffade och avslut- ad inom tre år efter försäkringsfallet. Behandlingen ska i förväg vara godkänd av oss.

Behandlingen ska i förväg vara godkänd av oss. Försäkringen gäller inte

• om du drabbas av psykisk ohälsa på grund av mobbing.

Dödsfall

Vid olycksfallsskada

Dödsfallsersättning utbetalas om du avlider som en direkt följd av en olycksfallsskada.

Vid plötslig död till följd av annan orsak än olycksfallsskada

Dödsfallsersättning utbetalas om försäkrad som inte fyllt 70 år, avlider till följd av akut sjuk- dom, under deltagande i verksamhet som anges i försäkringsbesked.

Utbetalning av dödsfallsbelopp

Ersättning utbetalas med det försäkringsbelopp som gällde vid försäkringsfallet. Beloppets storlek framgår av försäkringsinformationen. Dödsfallsbeloppet utbetalas till dödsboet.

Efterskydd och Fortsättningsförsäkring

Efterskydd

Försäkringen gäller inte med något efterskydd.

Fortsättningsförsäkring

Rätt till Fortsättningsförsäkring ingår inte.

Vi vill att du ska vara nöjd

Det är viktigt att det finns en väl fungerande klagomålshantering för att du som kund ska kunna få dina intressen tillgodosedda.

En god hantering av klagomål ger Folksam en möjlighet att fånga upp problem samt att vidta förebyggande åtgärder.

Vänd dig först till oss på Folksam

Missförstånd eller oenigheter kan ofta klaras upp på ett enkelt sätt. Ta därför först kontakt med den som handlagt ditt ärende. Om du ändå inte blir nöjd så kan du kontakta handläggarens när- maste chef.

Gäller oenigheten värdering av skadad egendom kan du begära ett utlåtande av en opartisk värderingsman. Du kan läsa mer om detta i försäkringsvillkoren som du hittar på xxxxxxx.xx eller hos närmaste Folksamkontor.

Kundombudsmannen Folksam

Du som är kund i Folksam har möjligheten att få ditt ärende omprövat av Kundombudsmannen Folksam som är oberoende i förhållande till Folksams organisation. Kundombudsmannen om- prövar de flesta ärenden rörande försäkring, skadefrågor och sparande. Om du inte är nöjd med Folksams slutliga beslut kan Kundombudsmannen göra en opartisk bedömning av ditt ärende. Efter det att Folksam har lämnat sitt slutliga beslut har du ett år på dig att göra en an- mälan till Xxxxxxxxxxxxxxxx, under förutsättning att preskription inte inträtt i enlighet med vad som anges nedan i avsnittet ”Vänta inte för länge”.

Adress: 106 60 Stockholm

Telefon: 000-00 00 00

E-post: xxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx Xxxx: xxxxxxx.xx

Försäkringskommitté

Om du omfattas av en gruppförsäkring kan det finnas möjlighet att få ditt ärende prövat av en försäkringskommitté. Vänd dig till Kundombudsmannen Folksam för information om detta för- farande.

Partssammansatta nämnder

Om du har en försäkring som grundar sig på kollektivavtal mellan arbetsmarknadens parter så kan du ofta få ditt ärende prövat i en partssammansatt nämnd. För uppgift om vilken partssamman- satt nämnd som gäller för dig, kontakta Folksams kundservice eller se Folksams hemsida.

Branschgemensamma nämnder

Du kan i vissa fall få ditt ärende prövat i någon av följande nämnder:

Trafikskadenämnden

Trafikskadenämnden är fristående från försäkringsföretagen och verkar för en enhetlig och skälig personskadereglering inom trafikförsäkringen. Vissa ersättningsfrågor är obligatoriska och ska alltid prövas av nämnden. Folksam hjälper dig i samband med den obligatoriska pröv- ningen.

Det finns andra frågor där vi inte är skyldiga att inhämta yttrande. I dessa frågor kan du själv begära prövning hos Trafikskadenämnden via en särskild blankett som finns på Trafikskadenämnden.

Adress: Box 24048, 104 50 Stockholm Webb: xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Ansvarsförsäkringens Personskadenämnd

Ansvarsförsäkringens Personskadenämnd prövar ärenden för personer som skadats och har rätt till skadestånd för sina skador. Den fungerar ungefär som trafikskadenämnden gör för trafik- skadade. Vissa ersättningsfrågor ska alltid hänskjutas till nämnden för yttrande. Framför dina önskemål till Folksam om du vill att nämnden ska yttra sig i frågor där vi inte är skyldiga att inhämta yttrande.

Patientskadenämnden

Patientskadenämnden är en rådgivande nämnd till försäkringsföretagen. Nämnden ska på be- gäran av patient, vårdgivare, försäkringsföretag eller domstol yttra sig i skadeärenden som rör patientförsäkringen.

Adress: Box 24127, 104 51 Stockholm

Personförsäkringsnämnden

Personförsäkringsnämnden prövar tvister mellan den försäkrade (enskild konsument) och försäkringsföretaget i ärenden som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring, i de fall där det krävs medicinska bedömningar.

Nämnden för Rättsskyddsfrågor

Nämnden för Rättsskyddsfrågor prövar på begäran av försäkrad omfattningen av rättsskydds- försäkring, fråga om ersättningsanspråk inom rättsskyddsförsäkring och trafikförsäkring och fråga om överprövning av ombuds lämplighet inom rättsskyddsförsäkring och trafikförsäk- ring.

Du kan själv begära prövning hos Personförsäkringsnämnden och Nämnden för Rättsskydds- frågor via en särskild blankett som finns hos Svensk Försäkrings Nämnder.

Adress: Box 24067, 104 50 Stockholm

Tel: 00-000 000 00

Xxxx: xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Anmälan till Nämnden för Rättsskyddsfrågor måste göras senast inom ett år efter det att du har framfört ditt klagomål till Folksam.

Allmänna reklamationsnämnden (ARN)

ARN är en statlig myndighet som kostnadsfritt prövar de flesta tvister om privatpersoners för- säkringar, dock inte tvister som rör ett lägre belopp än 2 000 kronor, medicinska bedömningar eller vållandefrågor vid trafikolyckor. XXX prövar inte heller försäkringstvister rörande försäk- ring som grundar sig på kollektivavtal mellan arbetsmarknadens parter, om avtalet föreskriver ett särskilt tvistelösningsförfarande. Detta sker vanligtvis genom prövning i en partssammansatt nämnd. Fler undantag finns och framgår av ARN:s hemsida.

Anmälan till XXX måste göras senast inom ett år efter det att du har framfört ditt klagomål till Folksam.

Adress: Box 174, 101 23 Stockholm

Telefon: 00-000 000 00 E-post: xxx@xxx.xx Xxxx: xxx.xx

Allmän domstol

Du kan få din tvist med Folksam prövad av tingsrätten. Om du har rättsskyddsförsäkring kan den ersätta en del av rättegångskostnaderna.

Sveriges dispaschör

Om du får en tvist med Folksam rörande din båtförsäkring kan den prövas av dispaschör. Xxxx: xxxxxxxxxx.xx

Konsumenternas försäkringsbyrå

Försäkringsbyrån ger kostnadsfri information och råd i försäkringsfrågor, men prövar inte en- skilda försäkringstvister.

Adress: Box 24215, 104 51 Stockholm

Telefon: 0000-00 00 00 Xxxx: xxxxxxxxxxxxxx.xx

Kommunal konsumentvägledning

Du kan också få information och råd via din hemkommuns konsumentvägledare.

Vänta inte för länge

Om du väntar för länge med att få din tvist prövad kan du förlora din rätt till ersättning (pre- skription). Vill du undvika preskription måste du väcka talan vid tingsrätten inom tio år från skadehändelsen/tidpunkten när det förhållande inträffade/inträdde som enligt försäkrings- avtalet berättigar till försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd. Om den tidpunkten inträffat före den 1 januari 2015 måste du i regel väcka talan inom tre år från det att du fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande. Om ett försäkringsavtal berättigar till ersättning för olika ersättningsposter eller olika skador vid olika tidpunkter kan delar av anspråket preskriberas enligt äldre bestämmelser och andra delar enligt nya bestämmelser.

Om du som privatperson anmält din skada eller ditt anspråk före preskriptionstidens utgång har du alltid minst sex månader på dig att väcka talan från det att du fått slutligt besked från Folksam eller Kundombudsmannen Folksam.

S12651 17-01