Fullmakt

Fullmakt

Till privatperson

Undertecknad ger härmed nedanstående person/personer fullmakt för att i min räkning

Teckna avtal om apotekskonto med PayEx Sverige AB. Avtalet ger mig möjlighet att delbetala läkemedel och andra varor som har köpts på ett apotek som är anslutet till PayEx delbetalningslösning.

Göra inköp på apotek som är anslutna till PayEx delbetalningslösning och begära att inköpen ska delbeta- las via mitt apotekskonto hos PayEx Sverige AB.

Fullmakten skall gälla för nedanstående person/personer

Personnummer ( År xx, mån xx, dag xx - 4 siffror)

Förnamn

Efternamn

Boxadress/gatuadress

Postnummer och ort

Personnummer ( År xx, mån xx, dag xx - 4 siffror)

Förnamn

Efternamn

Boxadress/gatuadress

Postnummer och ort

Giltlighet

Kryssa endast ett alternativ

Fullmakten gäller tills den återkallas skriftligen

Fullmakten gäller till och med datum       

Fullmaktsgivare

Personnummer ( År xx, mån xx, dag xx - 4 siffror)

Förnamn

Efternamn

Boxadress/gatuadress

Postnummer och ort

Telefon vid eventuell kontakt (även riktnummer)

Ort

Datum

Fullmaktgivarens Namnteckning