Svenska Bilsportförbundet
Svenska Bilsportförbundet
Folksam ömsesidig sakförsäkring Gäller från och med den 1 januari 2014
Innehåll
Svenska Bilsportförbundet 3
Försäkringsgivare 3
Folksams behandling av personuppgifter 3
Skaderegistrering 3
Skatteregler 3
A 4
Förklaringar av viktiga begrepp 4
Akut sjuktid 4
Akut sjukdom 4
Försäkrad 4
Försäkringsbelopp. 4
Försäkringsberättigad grupp 4
Försäkringsfall 4
Försäkringsbesinformation 4
Försäkringstagare 4
Försäkringstid 4
Gruppavtal 4
Gruppmedlem 4
Prisbasbelopp 4
Självrisk 4
Verksamhet 4
B. Gemensama bestämmelser 5
Ba. Allmänt 5
Gruppavtal 5
Försäkringsbesked och faktura/premieavisering 5
När försäkringen börjar gälla. 5
Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam 5
När försäkringen slutar gälla 5
Åtgärder för utbetalning av ersättning 5
Dröjsmålsränta 5
Preskription 5
Överlåtelse 5
Bb.Begränsningar i försäkringens giltighet 5
Grov vårdslöshet 5
Vistelse utomlands 5
Krig 5
Skador orsakade av atomkärnreaktion eller av biologisk/kemisk/ nukleära substanser 6
Force majeure 6
C 7
Olycksfallsförsäkring- Särskild bestämmelser 7
När lämnar olycksfalls försäkringen ersättning? 7
Dödsfall innan slutreglering har skett 7
Kostnader 7
Läkekostnader 7
Sönderklippta kläder och idrottsutrustning i samband med vård 7
Skadade idrottskläder och glasögon 7
Resekostnader 7
Tandskadekostnader 8
Begränsningar i rätten till ersättning 8
Invaliditet 8
Omprövning 8
Vänteersättning 9
Krisförsäkring 9
Dödsfall 9
D 10
Idrottsreseförsäkring 10
Läke- och resekostnader utomlands 10
Läkekostnader vid fortsatt vård i Sverige 10
Merkostnader för kost och logi 10
Tandskadekostnader 10
Merkostnader för hemresa 10
Kostnader för resa till svårt sjuk i utlandet 10
Kostnader för hemtransport från utlandet av avliden för begravning. 10
Transport inom Sverige. 10
Gemensamma begränsningar för idrottsreseförsäkringen. 10
E 11
Efterskydd och Fortsättningsförsäkring 11
Efterskydd 11
Fortsättningsförsäkring 11
Om vi inte skulle komma överens 12
Försäkringsvillkor Svenska Bilsportförbundet
Dessa försäkringsvillkor gäller från och med den 1 januari 2014 till dess att nya Försäkringsvillkor Svenska Bilsportförbundet börjar gälla. Försäkringsfall som inträffar under denna period ska således regleras enligt dessa villkor.
För försäkringen gäller dessutom vad som anges i försäk- ringsbeskedet och vad som bestäms i gruppavtalet, försäkrings- avtalslagen och allmän svensk lag i övrigt.
Särskild bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför bestämmelse i dessa villkor. Försäkringsvillkoren gäller för gruppmedlem.
När vi i villkoren använder orden ”du”, ”dig”, ”din”, ”dina” menar vi – om inte annat anges – varje försäkrad gruppmedlem. Med ”vi”, ”oss”, ”vår” avses försäkringsgivaren, det vill säga Folksam.
Försäkringsgivare
Försäkringsgivare till försäkringen Svenska Bilsportförbundet är Folksam ömsesidig sakförsäkring, organisationsnummer 502006- 1619, adress 106 60 Stockholm och telefonnummer
0000-000 000.
Bolaget benämns nedan Folksam. Folksams verksamhet är försäkringar och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen, och Folksams marknadsföring följer
svensk lag. Försäkringsvillkoren tillhandahålls på svenska och all kommunikation mellan gruppen, den försäkrade och Folksam sker på svenska. Om inte annat avtalats är försäkringstiden nor- malt ett kalenderår.
Folksams behandling av personuppgifter Huvudansvarig för behandlingen av dina personuppgifter är det Folksambolag som du eller din grupp har avtal med.
De personuppgifter som vi hämtar om dig används för att vi ska kunna fullgöra våra avtalsförpliktelser och för ändamål som är nödvändiga i försäkrings- och sparandeverksamheten.
Uppgifterna används för till exempel premieberäkning, statistik och förebyggande av skador samt för marknadsföring genom till exempel e-post och sms. Vi använder även uppgifterna i vår ska- deförebyggande forskning.
De flesta uppgifterna lämnar du själv, men vi kan även kom- plettera med uppgifter från andra källor, som folkbokförings-, fastighets- och kreditupplysningsregister.
Dina personuppgifter behandlas med sekretess, i enlighet med Folksams etiska regler.
I ett kundregister som är gemensamt för Folksambolagen, hanteras dina adressuppgifter samt enkla grundläggande upp- gifter om ditt avtal. Kundregistret används bland annat för auto- matisk adressuppdatering, samordning av information till dig och marknadsföring.
Enligt personuppgiftslagen har du rätt att begära information om och rättelse av de personuppgifter som finns om dig. För utdrag skriver du till :
Registerutdrag Folksam, 106 60 Stockholm.
Skaderegistrering
För att minska kostnaderna för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig försäkringsföretagen av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister, GSR. Genom registret, som endast används i samband med ska- dereglering, får försäkringsföretaget reda på om skadan tidigare anmälts till annat försäkringsföretag.
De uppgifter som registreras är skadetyp, skadedatum, skade- nummer och person- eller organisationsnummer.
Personuppgiftsansvarig för GSR är GSR AB, Box 24171, 104 51 Stockholm. Folksam har rätt att använda GSR för regi- strering av anmälda skador enligt dessa försäkringsvillkor.
Skatteregler
Försäkringen är i skatterättslig mening kapitalförsäkring. Pre- mien är inte avdragsgill i inkomstdeklarationen. Försäkrings- belopp som utbetalas är fria från inkomstskatt.
A. Förklaringar av viktiga begrepp
Akut sjuktid
Med akut sjuktid menas den tid under vilken du givits vård och behandling för att förhindra eller minska menliga följder av ska- dan inklusive uppkomna komplikationer. Den akuta sjuktiden börjar vid skadetillfället och varar till dess ett stationärt (stilla- stående) tillstånd inträtt.
Akut sjukdom
Akut försämring av sjukdom eller sjukdom som plötsligt och påtagligt visar sig under försäkringstiden.
Försäkrad
Den person vars liv eller hälsa försäkringen gäller för.
Försäkringsbelopp
Vilka försäkringsbelopp (vid dödsfall och invaliditet) som gäller för din försäkring framgår av försäkringsinformationen som utfärdats för den försäkring du tillhör.
Försäkringsberättigad grupp
En bestämd grupp av personer som enligt ett gruppavtal har rätt att ansluta sig till gruppförsäkring, till exempel medlemmar i en pensionärsorganisation eller ett fackförbund.
Försäkringsfall
Den händelse som enligt försäkringsvillkoren kan ge rätt till ersättning.
Tidpunkt för försäkringsfallet
• Vid olycksfallsskada: Den tidpunkt då olycksfallet inträffade.
• Vid krisförsäkring: Den tidpunkt då traumatisk händelse som anges i försäkringsvillkoren inträffade.
• Vid akut sjukdom: Den tidpunkt då sjukdomen visade sig, det vill säga när den första sjukvårdskontakten togs med anled- ning av sjukdomen.
Försäkringsinformation
Ger en översiktlig information om försäkringens omfattning.
Försäkringstagare
Vid obligatorisk försäkring är den avtalsslutande gruppen för- säkringstagare. Varje försäkrad gruppmedlem betraktas som försäkringstagare när det gäller till exempel rätt till försäkrings- ersättning.
Försäkringstid
Den tid då du omfattas av gruppförsäkringen.
Gruppavtal
Avtal som ingåtts mellan en grupp och Folksam om försäkring för gruppens medlemmar. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget.
Gruppmedlem
Person som tillhör den försäkringsberättigade gruppen som be- stäms av gruppavtalet.
Prisbasbelopp
Xxxxxx som grundar sig på prisutvecklingen i samhället och som varje år bestäms av regeringen. Det används bland annat för beräkning av vissa försäkringsbelopp.
Självrisk
Del av skadekostnaden som du själv svarar för.
Verksamhet
Vilken verksamhet försäkringen gäller för framgår av grupp- avtalet och försäkringsinformationen som utfärdats för den försäkring du tillhör. Försäkringen kan exempelvis gälla under tävling, organiserad träning, resor till och från tävling samt under vistelse på tävlings- och träningsorten om den är utanför hemorten.
B. Gemensamma bestämmelser
Ba Allmänt Gruppavtal
Ba1. Mellan den försäkrade gruppen och Folksam har upprät- tats ett avtal om försäkring, ett så kallat gruppavtal. I gruppav- talet anges bland annat avtalets giltighetstid, vilka ersättnings- moment som ingår och hur premie ska betalas. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget och kan sägas upp av såväl gruppen som Folksam.
Vad som fortsättningsvis beskrivs i detta villkorshäfte gäller för dig som enskild försäkrad inom ramen för vad som bestäms i gruppavtalet.
Försäkringsbesked och faktura/ premieavisering
Ba2. Av försäkringsbeskedet framgår försäkringsskyddets om- fattning och försäkringsbeloppens storlek.
Premien som betalas av gruppen beräknas för ett kalenderår i taget och bestäms på grundval av försäkringens omfattning, gruppens sammansättning och Folksams premietariff.
När försäkringen börjar gälla
Ba3. Folksams ansvar (försäkringsskyddet) inträder den dag som anges i gruppavtalet.
Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam Ba4. Oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig eller att vi är fria från ansvar enligt be- stämmelserna i försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt.
När försäkringen slutar gälla
Ba5.
• Gruppavtalet upphör.
• Du utträder ur den försäkringsberättigade gruppen.
Åtgärder för utbetalning av ersättning
Ba6. Vid begäran om ersättning för olycksfallsskada gäller föl- jande:
• Legitimerad läkare eller tandläkare ska anlitas snarast möjligt.
• Läkarens eller tandläkarens ordinationer ska följas noggrant.
• Anmälan ska göras till oss snarast möjligt.
• Kostnader ska kunna styrkas med originalkvitton.
• Den behandlande läkaren eller tandläkaren ska få lämna handlingar och upplysningar, som vi anser är av betydelse för bedömningen av ersättningsfrågan, till oss.
• Du ska ge av oss anvisad läkare eller tandläkare möjlighet att genomföra undersökning.
• Övriga handlingar och upplysningar, som vi anser är av bety- delse för bedömningen av ersättningsfrågan, ska lämnas till oss på vår begäran.
• Skadeanmälan ska bestyrkas av verksamhetsansvarig för organisationen avseende den försäkrades medlemskap och att aktiviteten har genomförts i organisationens verksamhet.
Därutöver ska nedanstående handling skickas till oss.
Begäran om ersättning vid dödsfall:
• Vår blankett för anmälan om dödsfall, om vi begär det.
Dröjsmålsränta
Ba7. Utbetalning ska ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs enligt B6 Åt-
gärder för utbetalning av ersättning. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäkringsav- talet varit oriktig eller ofullständig, behöver utbetalningen dock inte ske förrän en månad förflutit efter det att sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt.
Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Folksam dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas dock inte om den är mindre än 0,5 procent av prisbasbeloppet för det år då utbetalning sker.
Preskription
Ba8. Rätten till försäkringsersättning upphör tre år efter att den som gör anspråk på utbetalning har fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Eventuell talan mot Folksam måste väckas inom dessa tidsgränser.
Om den som gör anspråk på utbetalning har anmält försäk- ringsfallet före preskriptionstidens utgång och är missnöjd med Folksams slutliga besked, kan talan väckas inom sex månader från beskedet, även om nämnda tidsgränser skulle överskridas.
Överlåtelse
Ba9. Gruppförsäkringen får inte överlåtas.
Bb Begränsningar i försäkringens giltighet
Grov vårdslöshet
Bb1. Försäkringsersättningen kan sättas ned helt eller delvis om din skada föranletts av eller dess följder förvärrats av att du varit grovt vårdslös, till exempel genom påverkan av alkohol, annat berusningsmedel, narkotiska preparat eller dopningspreparat eller genom påverkan av läkemedel som inte har använts i medi- cinskt syfte enligt läkares ordination.
Försäkringsersättningen kan även sättas ned helt eller delvis om det måste antas att du företagit en handling eller underlåtit att handla med vetskap om att handlingen eller underlåtenhe- ten att handla innebar en betydande risk för att skadan skulle inträffa.
Nedsättning av försäkringsersättningen enligt första och andra stycket görs inte om du var under 18 år eller allvarligt psy- kiskt störd.
Har skadan föranletts av eller förvärrats av att du medverkat i eller utfört en brottslig handling, som enligt svensk lag kan leda till fängelse, kan försäkringsersättningen sättas ned helt eller delvis om du inte var under 15 år eller allvarligt psykiskt störd.
Vistelse utomlands
Bb2. Du omfattas inte av olycksfallsförsäkringen och krisför- säkringen om du vistas utomlands mer än 45 dagar. För vistelse utomlands kortare än 45 dagar, som inte berörs av begränsning- arna vid krig (Bb3) gäller försäkringen på samma sätt som i Sverige.
Vistelse utanför Sverige anses inte avbruten genom tillfällig vistelse på högst 45 dagar för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt inom Sverige.
Krig
Bb3. Nedanstående begränsningar gäller vid krig i Sverige res- pektive utanför Sverige. Med krig avses krigstillstånd, krigsför- hållanden, krigsliknande oroligheter, inbördeskrig, revolution eller uppror.
Krig i Sverige
Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av reger- ingen jämställs med krig gäller Folksams ansvar och rätt att ta ut krigspremie enligt vad som anges i lagen om försäkringsverk- samhet under krig eller krigsfara m.m.
Medan krig råder eller inom ett år efter det att kriget upphört, lämnas inte ersättning för försäkringsfall som har samband med kriget.
Begränsningen avser inte dödsfall och invaliditet.
Krig utanför Sverige
Om du trots Utrikesdepartementets avrådan reser till område utanför Sverige där krig råder, lämnas inte ersättning om försäk- ringsfallet är orsakat av kriget. Bryter krig ut under vistelsen i området gäller dock försäkringen utan särskilda begränsningar under de första tre månaderna.
Ersättning lämnas inte för försäkringsfall som inträffar vid deltagande i krig. Även till exempel militärt bevakningsuppdrag i FN:s eller annan liknande organisations regi räknas som delta- gande i krig under den tid du vistas i det område som uppdraget avser.
Skador orsakade av atomkärnreaktion eller av biologisk/ kemisk/nukleär substans
Bb4. Ersättning lämnas inte för försäkringsfall vars uppkomst eller omfattning har direkt eller indirekt samband med atom- kärnreaktion.
Ersättning lämnas inte heller för försäkringsfall som uppstått genom biologisk, kemisk eller nukleär substans som spridits ut i samband med terrorhandling.
Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där försäkringsfallet inträffar och som framstår att vara utförd i syfte att
• allvarligt skrämma en befolkning
• otillbörligt tvinga offentliga organ eller internationell orga- nisation att genomföra eller avstå från att genomföra viss åtgärd
eller
• allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande poli- tiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation.
Force majeure
Bb5. Uppkommer dröjsmål med utredning om inträffat försäk- ringsfall eller med utbetalning av försäkringsbelopp, är Folk- sam inte ansvarigt för förlust som kan drabba dig eller annan som har rätt till ersättning, om dröjsmålet beror på myndighets åtgärd, krigshandling, konflikter på arbetsmarknaden eller lik- nande händelser.
C. Olycksfallsförsäkring - särskilda bestämmelser
Ca. När lämnar olycksfallsförsäkringen ersättning?
Ca1. Försäkringen lämnar ersättning för direkta följder av olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. En olycksfallsskada är en kroppsskada som du drabbas av genom en oförutsedd plötslig yttre händelse. Psykiska besvär betraktas inte som kroppsskada.
Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som orsakats av solsting, värmeslag, förfrysning, vridvåld mot knä och avsliten hälsena (hälseneruptur) även utan oförutsedd plötslig yttre händelse. För andra avslitna senor lämnas ersättning bara om de är en direkt följd av ett olycksfall.
Med kroppsskada jämställs skada på protes eller annan lik- nande anordning som användes för sitt ändamål när skadan inträffade.
Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna skadeorsakerna ska anses föreligga, om det är klart mera san- nolikt än att samband inte föreligger.
Finns redan ett kroppsfel (sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada) när olycksfallsskadan inträffar eller har kroppsfelet tillkommit senare gäller följande. Har kroppsfelet medverkat till att följderna av skadan förvärrats, lämnas ersätt- ning bara för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan oberoende av kroppsfelet. En bedömning sker således av vilken skadeföljd det hade blivit om kroppsfelet inte funnits. Om det endast är kroppsfelet som har orsakat besvären lämnas ingen ersättning.
Som olycksfallsskada räknas inte frivilligt orsakad kropps- skada och kroppsskada som uppkommit genom
• smitta av bakterier, virus eller annat smittämne – smitta på grund av insektsstick eller liknande kan dock ersättas som olycksfallsskada
• smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck
• ingrepp, behandling eller undersökning (skada vid medicinsk behandling) eller genom användning av läkemedel
• förslitning, överbelastning eller överansträngning. Kropps- skada som vanligtvis inte betraktas som olycksfallsskada är exempelvis ryggskott, diskbråck och muskelbristning.
Dödsfall innan slutreglering har skett
Om du avlider efter att du har fått rätt till ersättning, men innan skadan är slutligt reglerad, utbetalas ersättningen till dödsboet.
Vid medicinsk invaliditet utbetalas det belopp som motsvarar den säkerställda medicinska invaliditet som förelåg före döds- fallet. Rätt till ersättning föreligger inte om dödsfallet inträffar inom två år från det att olycksfallet inträffade.
Kostnader
Försäkringen kan lämna ersättning i form av Läkekostnader, Tandskadekostnader, Sönderklippta kläder och idrottsutrustning i samband med vård, Skadade idrottskläder och glasögon, Rese- kostnader.
Av försäkringsbeskedet framgår försäkringsskyddets omfatt- ning för dig.
Läkekostnader
Ca2. Ersättning lämnas vid olycksfallsskada för kostnader för nödvändig läkarvård, läkemedel, behandling och hjälpmedel. Kostnaderna ska kunna styrkas med originalkvitto och ska ha uppkommit inom fem år från det att olycksfallsskadan inträffade.
Vid i Sverige uppkommet behov av läkarvård, sjukhusvård eller annan behandling, ersätts kostnader bara där vård ges som också ersätts av allmän försäkring eller på annat sätt finansieras
av offentliga medel.
Ersättning lämnas också för behandlingskostnader för vård hos legitimerad sjukgymnast eller för behandling som ges av annan vårdgivare. Detta under förutsättning att behandlingen sker efter remiss av läkare. Ersättning lämnas för kostnad mot- svarande patientavgiften för sjukgymnastik inom offentligt finansierad vård.
Medför olycksfallsskadan behov av sjukhusvård under akut sjuktid och/eller på rehabiliteringsklinik, lämnas ersättning från försäkringen för den del av kostnaden vid vård inom den offentliga sjukvården som inte motsvarar inbesparade levnads- kostnader.
Sönderklippta kläder och idrottsutrustning i samband med vård
Ca3.Vid olycksfallsskada kan ersättning även lämnas för idrottsutrustning och kläder som sjukvårdspersonal klippt sönder i samband med olycksfallskada. Ersättning lämnas med högst 15 procent av ett prisbasbelopp varav sönderklippt hjälm ersätts med högst 1 500 kronor. Vid värdering av sönderklippta kläder och idrottsutrustning utgår Folksam från vad det kostar att i allmänna handeln köpa nya likvärdiga föremål. Från den kostnaden görs åldersavdrag i procent enligt av Folksam fast- ställd ’’tabell för åldersavdrag’’, som återfinns i Folksams för- säkringsvillkor för Hem och villa, som gällde vid skadetillfället.
För nyare kläder och idrottsutrustning (yngre än ett år) görs inget åldersavdrag om nya kläder eller idrottsutrustning återan- skaffas inom sex månader från skadetillfället. Om återanskaff- ning inte sker, får du ersättning med 70 procent av nypriset.
Har Folksam betalat ut skadeersättning för köp av likvärdiga kläder eller idrottsutrustning övertar Folksam äganderätten till egendomen.
Skadade idrottskläder och glasögon
C4. Leder olycksfallsskadan till att den försäkrade måste be- handlas av legitimerad läkare lämnas ersättning för skadade idrottskläder (dock inte idrottsskor) och glasögon som den för- säkrade burit vid skadetillfället. Vid beräkning av ersättningens storlek utgår Folksam från vad det kostar att i allmänna handeln köpa ny likvärdig egendom. Från den kostnaden görs åldersav- drag i procent enligt av Folksam fastställd ’’tabell för åldersav- drag’’, som återfinns i Folksams försäkringsvillkor för Hem och villa, som gällde vid skadetillfället.
För nyare egendom (kläder yngre än ett år, glasögon yngre än två år) görs inget åldersavdrag om ny egendom återanskaffas inom sex månader från skadetillfället. Om återanskaffning inte sker, får du ersättning med 70 procent av nypriset.
Har Folksam betalat ut skadeersättning för köp av likvärdig egendom övertar Folksam äganderätten till egendomen.
Självrisk
Ersättning lämnas för den del av kostnaden som överstiger tre procent av ett prisbasbelopp.
Högsta ersättning
Högsta ersättning motsvarar 30 procent av ett prisbasbelopp
Resekostnader
Ca4. Vid olycksfallsskada lämnas ersättning för resekostnader under den akuta sjuktiden, dock längst i fem år från det att olycksfallsskadan inträffade. Kostnaderna ska styrkas med ori- ginalkvitton.
Med resekostnad menas:
• Kostnader för resor till och från vård eller behandling. Bil- ligast möjliga färdsätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas. Resekostnader till och från vård och behandling ersätts med högst den egenavgift för resor i samband med vård som bestäms av landstinget.
• Merkostnader för resor mellan bostaden och den fasta ut- bildningsplatsen eller till ordinärt förvärvsarbete. Läkare ska föreskriva särskilt transportmedel för att den försäkrade ska kunna utföra ordinarie utbildning. Biligast möjliga färdsätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas.
Kostnaderna ska vara prövade och godkända av Folksam innan resan påbörjas. Folksam tar vid prövning hänsyn till behovet av särskilt transportmedel och hur den försäkrade i vanliga fall tar sig till utbildningsplatsen eller till ordinärt förvärvsarbete samt skadans art och/eller diagnos.
Tandskadekostnader
Ca5. Om olycksfallsskadan medför behov av tandläkarvård, som en direkt följd av olycksfallet, ersätts kostnad för nödvän- dig behandling av tand eller tandprotes som skadats i munnen.
Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlings- behov vad avser de skadade tänderna har vi rätt att i skälig om- fattning delvis eller helt nedsätta ersättningens storlek.
Endast en slutbehandling (permanent behandling) per skada ersätts.
För att kostnaderna ska kunna ersättas måste behandling och kostnader vara godkända av oss innan behandlingen påbörjas. Tandskada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses inte som olycksfallsskada.
Ersättning lämnas för kostnader som uppkommer inom fem år från det att olycksfallet inträffade. För den som har rätt till fri tandvård, lämnas ersättning endast för den akuta behandlingen. Högsta sammanlagda ersättningsbelopp per skada är 60 procent av ett prisbasbelopp.
Måste slutbehandlingen skjutas upp utöver fem år från skade- tillfället kan ersättning lämnas, under förutsättning att behand- lingen godkänns av Folksam inom fem år från skadetillfället. Är du fortfarande aktiv inom din idrott fem år efter skadetillfället, kan slutbehandlingen skjutas upp ytterligare under förutsätt- ning att det först godkänns av Folksam.
Vid i Sverige uppkommet behov av tandbehandling kan nöd- vändiga kostnader ersättas endast för sådan behandling som helt eller delvis omfattas av den allmänna tandvårdsförsäk- ringens bestämmelser eller som på annat sätt finansieras med offentliga medel.
Begränsningar i rätten till ersättning
Ca6. Vid ersättning för kostnader som lämnas enligt ovan gäller följande:
• Om du inte har rätt till ersättning från Försäkringskassan i Sverige, lämnas ersättning från försäkringen bara för de kost- nader som skulle ha ersatts om denna rätt funnits.
• Ersättning för kostnader lämnas inte för skada som berättigar till olycksfallsersättning, akutersättning, schablonersättning eller annan ersättning för kostnader enligt lag, annan för- fattning eller från annan försäkring. Kostnader som ersätts genom kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer på arbetsmarknaden ersätts inte heller.
• Vid olycksfall som inträffat i Sverige ersätts inte kostnader för vård utomlands.
• Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ersätts inte kostnader som ersätts från resemomentet i hemförsäkringen eller från separat reseförsäkring.
• Ersättning lämnas inte för kostnader efter det att ersättning för den medicinska invaliditetsgraden bestämts och betalats ut.
• För olycksfallsskada som inträffar utanför Sverige ersätts inte kostnader för privat vård.
Invaliditet
Medicinsk invaliditet
Ca7. Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd där det ef- ter den akuta sjuktiden finns sådan bestående nedsättning av kroppsfunktionen som fastställs oberoende av ditt eventuella yrke, dina arbetsförhållanden eller fritidsintressen.
Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ.
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av en av försäkringsbranschen gemensamt fastställd tabell.
Den totala invaliditetsgraden kan uppgå till högst 100 procent för varje försäkringsfall.
Rätt till ersättning föreligger när invaliditetstillståndet inträtt och den framtida medicinska invaliditeten fastställts, dock tidi- gast två år efter det att olycksfallet inträffade.
Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes eller läkemedel, bestäms invaliditetsgraden med beaktan- de av detta. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt på grund av sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada, frånräknas motsvarande medicinsk invaliditetsgrad.
Av försäkringsinformationen framgår försäkringsbeloppets storlek.
Om invaliditetsgraden fastställs till 50 procent eller mer höjs försäkringsbeloppet till det dubbla (det vill säga 200 procent av det angivna försäkringsbeloppet i försäkringsinformationen. Ersättning lämnas med så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsgraden angiven i procent.
När den försäkrade fyller 65 år minskas försäkringsbeloppet med 50 procent. Vid invaliditetsgrader som understiger fem pro- cent sker inte någon minskning.
Ersättning vid medicinsk invaliditet
Invaliditetsgrad Ersättning
1-4 % Ersättning lämnas med 1 procent av försäkringsbeloppet.
5-49% Ersättning lämnas med så stor del av försäkrings- beloppet som svarar
mot invaliditetsgraden.
50-100% Försäkringsbeloppet är 200 procent av det
angivna försäkringsbeloppet i försäkringsinformationen.
Omprövning
Ca8. Den medicinska invaliditetsgraden kan omprövas om olycksfallsskadan medför en väsentlig och bestående försäm- ring av kroppsfunktionen efter det att ersättningen bestämts och betalats ut. Omprövning kan inte ske efter det att mer än fem år förflutit från den dag då invaliditetsgraden första gången fastställdes.
Vänteersättning
Ca9. När den medicinska invaliditetsgraden – för invaliditeter från fem procent – fastställts, lämnas vänteersättning motsva- rande 2,5 procent per år av utbetald ersättning för medicinsk invaliditet. Ersättning lämnas för tiden från det att invaliditets- tillstånd inträtt – dock tidigast från och med två år efter det att olycksfallet inträffade – fram till utbetalningsdagen.
Om anmälan till Folksam inte är gjord inom två år från skade- tillfället utbetalas vänteersättning tidigast från den dag Folksam fått anmälan om skada.
Krisförsäkring
Ca10. Har du drabbats av psykisk ohälsa som en direkt följd av en traumatisk händelse under försäkringstiden i form av
• ersättningsbar olycksfallsskada
• närvaro vid annan persons dödsfall
• överfall, hot, rån, sexuellt utnyttjande, våldtäkt lämnar för- säkringen för varje händelse ersättning för korttidsterapi.
Vid överfall, hot, rån, sexuellt utnyttjande eller våldtäkt ska händelsen vara polisanmäld.
Vid behov av krishjälp kontaktar du Folksam på telefon 0000-000 000.
Ersättning lämnas för högst tio behandlingstillfällen hos av oss anvisad legitimerad psykolog eller legitimerad psykotera- peut. Behandlingen ska vara påbörjad inom två år från det att försäkringsfallet inträffade och avslutad inom tre år efter för- säkringsfallet. Behandlingen ska i förväg vara godkänd av oss. Försäkringen gäller inte
• om du drabbas av psykisk ohälsa på grund av mobbning.
Dödsfall
Vid olycksfallsskada
Ca 11. Dödsfallsersättning utbetalas om du avlider som en di- rekt följd av en olycksfallsskada.
Vid plötslig död till följd av annan orsak än olycksfallsskada Ca12. Dödsfallsersättning utbetalas om försäkrad som inte fyllt 70 år, avlider till följd av akut sjukdom, under deltagande i verk- samhet som anges i försäkringsinformationen.
Utbetalning av dödsfallsbelopp
Ca13. Ersättning utbetalas med det försäkringsbelopp som gällde vid försäkringsfallet. Beloppets storlek framgår av försäk- ringsinformationen. Dödsfallsbeloppet utbetalas till dödsboet.
D. Idrottsreseförsäkring
Läke- och resekostnader utomlands
D1. Om du råkar ut för olycksfallsskada eller akut sjukdom under resa eller vistelse utomlands lämnas ersättning för kost- nader som är föranledda av skadan eller den akuta sjukdomen. Sjukdom anses ha visat sig den dag första sjukvårdskontakten togs med anledning av ifrågavarande sjukdom eller symtom på sjukdom.
Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, behandling som läkare föreskriver, sjukhusvård, akuta hjälpmedel och lokala resor för vård och behandling under vistelsen utomlands. Vid lokala resor ska billigast möjliga färd- sätt, med hänsyn till hälsotillståndet användas.
Läkekostnader vid fortsatt vård i Sverige
D2.Vid akut sjukdom lämnas ersättning för fortsatt vård i Sverige om vården eller behandlingen ersätts av allmän försäk- ring eller på annat sätt finansieras av offentliga medel. Medför sjukdomen behov av sjukhusvård, lämnas ersättning för den del av kostnaden vid sjukhusvård som inte motsvarar inbesparade levnadskostnader.
För resor i samband med fortsatt vård i Sverige lämnas ersätt- ning för resekostnader motsvarande karensbelopp för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring. Om du inte har rätt till of- fentligt finansierad vård i Sverige lämnas ersättning endast för de kostnader som skulle ha uppkommit för dig om denna rätt funnits. Ersättning för vård, sjukhusvård och resor ersätts i längst 60 dagar från första läkarbesöket.
Merkostnad för kost och logi
D3. Om olycksfallet eller sjukdomen enligt intyg från läkare på orten medför ändring av boendeform eller förlängning av tiden för uppehållet på viss ort, lämnas ersättning för nödvändiga och skäliga merkostnader för kost och logi. Ersättning lämnas un- der längst 60 dagar från första läkarbesöket. Ersättning lämnas också – om så varit nödvändigt enligt intyg från läkare på orten
– för ansvarig ledare och för dina på utlandsresan medföljande familjemedlemmar.
Tandskadekostnader
D4. Vid akuta tandbesvär (oberoende av orsaken) lämnas er- sättning för nödvändig provisorisk behandling, som nödvändig- gjorts under vistelsen utomlands.
Merkostnader för hemresa
D5. Ersättning lämnas för på grund av olycksfall eller sjukdom nödvändiga och skäliga kostnader för hemresa till Sverige om du inte kan återvända på det sätt som planerats. Färdsättet ska vara föreskrivet av SOS International, Falck TravelCare eller Folksam. Merkostnader för försäkrade medresenärers hemresa ersätts också.
Kostnader för resa till svårt sjuk i utlandet
D6. Om läkare i intyg bedömer att den försäkrades skada eller sjukdom är livshotande, betalas nödvändiga och skäliga kost- nader för två personers resa från hemorten i Sverige och åter inklusive uppehälle.
Högsta sammanlagda belopp är 60 000 kronor. Resan ska i förväg godkännas av SOS International, Falck TravelCare eller Folksam.
Kostnader för hemtransport från utlandet av avliden för begravning
D7. Vid dödsfall betalar Folksam kostnaden för transport av den avlidne till hemorten i Sverige samt merkostnader för med- följande familjemedlemmars hemresa. Vid dödsfall utomlands kan istället ersättning betalas för kostnader för begravning på platsen inom ramen för vad hemtransport skulle ha kostat.
Ersättning lämnas också för kostnaden för två personers resa från hemorten i Sverige och åter, inklusive uppehälle, för att kunna närvara vid begravning på platsen.
Transport inom Sverige
D8. Om försäkrad avlider på grund av olycksfallsskada eller akut sjukdom utanför hemorten men inom Sverige, lämnas er- sättning för transport av den avlidne till hemorten.
Gemensamma begränsningar för idrottsreseförsäkringen D9. Vid ersättning för kostnader som lämnas enligt ovan gäller följande:
• Om du inte har rätt till ersättning från Försäkringskassan i Sverige, lämnas ersättning från försäkringen bara för de kost- nader som skulle ha ersatts om denna rätt funnits.
• Ersättning för kostnader lämnas inte för skada som berättigar till olycksfallsersättning, akutersättning, schablonersättning eller annan ersättning för kostnader enligt lag, annan för- fattning eller från annan försäkring. Kostnader som ersätts genom kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer på arbetsmarknaden ersätts inte heller.
• Vid olycksfall som inträffat i Sverige ersätts inte kostnader för vård utomlands.
• Vid olycksfall utanför hemorten ersätts inte kostnader som ersätts från resemomentet i hemförsäkringen eller från sepa- rat reseförsäkring.
Vi ersätter inte heller:
• Kostnader som beror på vårdbehov som förelåg redan då resan startade.
• Kostnader som beror på akut försämring av din sjukdom för samma eller liknande sjukdom som du sökt läkare för de se- naste tre månaderna innan avresan.
• Kostnader som har samband med graviditet eller förlossning och som uppstått efter den 28:e graviditetsveckan.
• Kostnader som avser vistelse på hälso- eller rehabiliterings- center och därmed förenade resor.
• Merkostnader som kan uppkomma genom anlitande av privat vårdform inom Norden.
• Merkostnader vid tandskada som beror på ålders- eller sjuk- liga förändringar eller som beror på eftersatt underhåll.
• Följdskador av planerad operation utomlands.
Vid sjukhusvård görs avdrag för inbesparade levnadskostnader. Sjukvårdsresor i Sverige ersätts med högst gällande egenavgift. Dessutom gäller de inskränkningar som finns angivna under rubriken Begränsningar i försäkringens giltighet.
E. Efterskydd och fortsättningsförsäkring
Efterskydd
E1. Försäkringen gäller inte med något efterskydd.
Fortsättningsförsäkring
E2. Rätt till fortsättningsförsäkring ingår inte.
Om vi inte skulle komma överens
Det är viktigt att det finns en väl fungerande klagomålshantering för att du som kund ska kunna få dina intressen tillgodosedda.
En god hantering av klagomål ger Folksam en möjlighet att fånga upp problem samt att vidta förebyggande åtgärder.
Vänd dig först till oss på Folksam
Missförstånd eller oenigheter kan ofta klaras upp på ett enkelt sätt. Ta därför först kontakt med den som handlagt ditt ärende. Om du ändå inte blir nöjd så kan du kontakta handläggarens närmaste chef. Om du skulle vilja gå vidare med ditt ärende, har du rätt att få det prövat. Det finns olika möjligheter, beroende på vilken typ av försäkring du har.
Kundombudsmannen Folksam
Du som är kund i Folksam har möjligheten att få ditt ärende omprövat av Kundombudsmannen som är oberoende i förhål- lande till Folksams organisation. Kundombudsmannen om- prövar de flesta ärenden rörande försäkring, skadefrågor och sparande. Om du inte är nöjd med Folksams slutliga beslut kan Kundombudsmannen göra en opartisk bedömning av ditt ären- de. Efter det att Folksam har lämnat sitt slutliga beslut har du ett år på dig att göra en anmälan till Xxxxxxxxxxxxxxxx, under förutsättning att preskription inte inträtt i enlighet med vad som anges nedan i avsnittet ”Vänta inte för länge”.
Adress: Xxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxx 000 00 Xxxxxxxxx
telefon: 000-00 00 00
e-post: xxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx webb: xxxxxxx.xx
Försäkringskommitté
Om du omfattas av en gruppförsäkring kan det finnas möjlighet att få ditt ärende prövat av en försäkringskommitté. Vänd dig till Xxxxxxxxxxxxxxxx för information om detta förfarande.
Partssammansatta nämnder
Om du har en försäkring som grundar sig på kollektivavtal mellan arbetsmarknadens parter så kan du ofta få ditt ärende prövat i en partssammansatt nämnd. För uppgift om vilken partssammansatt nämnd som gäller för dig, kontakta Folksams kundservice eller se Folksams hemsida.
Branschgemensamma nämnder
Du kan i vissa fall få ditt ärende prövat i någon av följande nämnder:
Trafikskadenämnden
Trafikskadenämnden är fristående från försäkringsbolagen och verkar för en enhetlig och skälig personskadereglering inom trafikförsäkringen. Vissa ersättningsfrågor ska alltid hänskjutas till nämnden för yttrande. Framför dina önskemål till Folksam om du vill att nämnden ska yttra sig i frågor där vi inte är skyl- diga att inhämta yttrande.
Ansvarsförsäkringens Personskadenämnd Ansvarsförsäkringens Personskadenämnd prövar ärenden för personer som skadats och har rätt till skadestånd för sina
skador. Den fungerar ungefär som trafikskadenämnden gör för trafikskadade. Vissa ersättningsfrågor ska alltid hänskjutas till nämnden för yttrande. Framför dina önskemål till Folksam om du vill att nämnden ska yttra sig i frågor där vi inte är skyldiga att inhämta yttrande.
Patientskadenämnden
Patientskadenämnden är en rådgivande nämnd till försäkrings- bolagen. Nämnden ska på begäran av patient, vårdgivare, försäkringsbolag eller domstol yttra sig i skadeärenden som rör patientförsäkringen.
Adress: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx, Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx.
Personförsäkringsnämnden
Personförsäkringsnämnden prövar tvister mellan den försäk- rade (enskild konsument) och försäkringsbolaget i ärenden som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring, i de fall där det krävs medicinska bedömningar.
Nämnden för Rättsskyddsfrågor
Nämnden för Rättsskyddsfrågor prövar på begäran av försäk- rad omfattningen av rättsskyddsförsäkring, fråga om ersätt- ningsanspråk inom rättsskyddsförsäkring och trafikförsäkring och fråga om överprövning av ombuds lämplighet inom rätts- skyddsförsäkring och trafikförsäkring. Du kan själv begära prövning hos Personförsäkringsnämnden och Nämnden för Rättsskyddsfrågor via en särskild blankett som finns hos Svensk Försäkrings Nämnder, Box 24067,
104 50 Stockholm, tel: 00-00000000 eller på webb: xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Allmänna reklamationsnämnden (ARN)
ARN är en statlig myndighet som kostnadsfritt prövar de flesta tvister om privatpersoners försäkringar, dock inte tvister som rör ett lägre belopp än 2 000 kronor, medicinska bedömningar eller vållandefrågor vid trafikolyckor. XXX prövar inte hel-
ler försäkringstvister rörande försäkring som grundar sig på kollektivavtal mellan arbetsmarknadens parter, om avtalet föreskriver ett särskilt tvistelösningsförfarande. Detta sker vanligtvis genom prövning i en partssammansatt nämnd. Fler undantag finns och framgår av ARN:s hemsida.
Anmälan till XXX måste göras senast sex månader efter det att Folksam eller Kundombudsmannen Folksam har lämnat slutligt besked.
Adress: Box 174, 101 23 Stockholm
telefon: 00-000 000 00 e-post: xxx@xxx.xx webb: xxx.xx
Allmän domstol
Du kan få din tvist med Folksam prövad av tingsrätten. Om du har rättsskyddsförsäkring kan den ersätta en del av rättegångs- kostnaderna.
Konsumenternas försäkringsbyrå
Försäkringsbyrån ger kostnadsfri information och råd i försäk- ringsfrågor, men prövar inte enskilda försäkringstvister.
Adress: Box 24215, 104 51 Stockholm
telefon: 0000-00 00 00 xxxx: xxxxxxxxxxxxxx.xx
Kommunal konsumentvägledning
Du kan också få information och råd via din hemkommuns konsumentvägledare.
Vänta inte för länge
Om du väntar för länge med att få din tvist prövad kan du för- lora din rätt till ersättning (preskription). Vill du undvika pre- skription måste du väcka talan vid tingsrätten. I regel måste det ske inom tre år från det att du fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att an- språket tidigast hade kunnat göras gällande.
Om du som privatperson anmält en skada före preskriptions- tidens utgång har du alltid sex månader på dig att väcka talan från det att du fått slutligt besked från Folksam eller Kundombudsmannen.
S12216 14-01