AUTOGIROMEDGIVANDE
AUTOGIROMEDGIVANDE
PayEx Apotekskonto
SKICKA DIN ANSÖKAN TILL:
Du kan även
ansöka om
PayEx Apotekskonto c/o PayEx Sverige AB, Autogiromedgivande 621 88 Visby
autogiro via
internetbanken
Medgivande till betalning eller överföring via autogiro till konto hos PayEx Sverige AB. Vänligen fyll i informationen nedan.
KONTOHAVARE
Medgivande avser | |
För- och Efternamn | Personnummer (ååååmmdd-nnnn) |
Adress | |
Postnummer | Stad |
Bankens namn | |
Clearingnummer | Kontonummer |
Clearingnumret är det fyrsiffriga numret, i normalfallet, som betecknar ett konto eller en avdelning hos betaltjänstleverantören. Du kan se ditt clearingnummer i din internetbank eller på ditt kontoutdrag.
ANNAN BETALARE
Om annan betalare än kontohavare | |
För- och Efternamn | Personnummer (ååååmmdd-nnnn) |
Bankens namn | |
Clearingnummer | Kontonummer |
MEDGIVANDE TILL BETALNING VIA AUTOGIRO
Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Belopp som betalas via autogiro är det “Lägsta belopp att betala” på avin.
Avtalet ska undertecknas av kontoinnehavare eller annan betalare. Om avtalet undertecknas av ombud/god man/ förvaltare, ska fullmakt eller god mans förordnande alltid bifogas. Om avtalet undertecknas av anhörig så ska typ av släktskap alltid anges och gäller endast för make/maka, sambo, föräldrar, barn, barnbarn, syskon eller syskonbarn.
Underteckna | |
Datum | Ort |
Betalarens underskrift | |
Ange typ av släktskap (endast om underskrift görs av anhörig) | |
Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betal- ningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgifts- ansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänst- leverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänst- leverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.
VILLKOR FÖR AUTOGIRO
2(2)
BETALNINGSMOTTAGARE
PayEx Sverige AB
S:t Hansplan 1
SE 621 88 Visby
Organisationsnummer 556735-5671
Bankgironummer 494-4989
ALLMÄNT
Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmot- tagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmot- tagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro.
Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänst- leverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalar- ens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänst- leverantör eller till konto hos annan betaltjänstleverantör.
INFORMATION OM BETALNING
Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bank- dagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför var- je enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs.
TÄCKNING MÅSTE FINNAS PÅ KONTOT
Xxxxxxxxx ska se till att täckning finns på kontot senast kl 00.01 på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök.
DEFINITION AV BANKDAG
Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, mid- sommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.
STOPPA BETALNING (ÅTERKALLELSE AV BETALNINGSORDER)
Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänst leverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet.
MEDGIVANDETS GILTIGHETSTID, ÅTERKALLELSE
Medgivandet gäller tills vidare. Om betalaren inkommer med ny autogiroansökan när en koppling redan finns, godkänner betalaren att betalningsmottagaren får avslu- ta aktivt autogiro för att kunna göra ny koppling med ändringar enligt ny ansökan. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Med- delandet om återkallelse av medgivandet ska för att stop- pa ännu inte genomförda betalningar vara betalnings- mottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallo- dagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.
RÄTTEN FÖR BETALNINGSMOTTAGAREN & BETALARENS BETALTJÄNSTLEVERANTÖR
ATT AVSLUTA ANSLUTNINGEN TILL AUTOGIRO
Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalnings- mottagaren underrättat betalaren härom. Betalnings- mottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.