FÖRMÖGENHETSUTREDNING INFÖR UNDERHÅLLSAVTAL

Social- och hälsovårdssektorn

Barnets/barnens namn			Personbeteckning
Fader/moder			Personbeteckning
Familjeförhållande ogift samboförhållande äktenskap registrerat parförhållande änka/änkling frånskild skilsmässa på gång fr.o.m.
Boendeform ägarbostad huvudhyresgäst utan stadigvarande bostad annan bor ensam minderåriga barn bor hos mig (hur många?) övriga personer bor hos mig
Utbildning
Arbetsplats och yrke
Inkomsterna/mån. Arbetsinkomster från huvudsyssla/mån. Inkomster från företagsverksamhet Arbetslöshetsdagpenning Pensionsinkomster	Brutto	Netto
Övriga inkomster: Bostadsbidrag Underhållsbidrag
Egendom och inkomster från egendomen (hyresinkomster, kapital- och dividendinkomster)
Utgifter/mån: Boendeutgifter - hyra/vederlag/mån - el/mån - vatten och bastu/mån - hemförsäkring/mån Underhållsbidrag Arbetsresekostnader Lån: Amortering av bostadslån + ränta/mån Amortering av studielån + ränta/mån
Barnets/barnens utgifter: Dagvårdsavgift Avgift för eftermiddagsvård Utbildningsutgifter Särskilda hälsovårdsutgifter Försäkringspremier
Hobbyavgifter: / / /	(vems/vad)
Mer information
Datum	Klientens underskrift
Arbetstagare

Töm

306-027 1.7.2019