Avtal Vårdval BUP 2023 Bilaga 5 – Ansökan om godkännande som vårdgivare inom Vårdval BUP Dalarna

Avtal Vårdval BUP 2023

Bilaga 5 – Ansökan om godkännande som vårdgivare inom Vårdval BUP Dalarna

Anvisningar för ansökan

Detta dokument ska besvaras och undertecknas av Sökande och därefter skickas eller lämnas till Region Dalarna enligt förutsättningar redovisade under avsnitt 5 i Bilaga 1 - Information och föreskrifter. Bilagor som efterfrågas i dokumentet och eventuella bilagor som Sökanden önskar åberopa ska bifogas ansökan.

Numrering i ansökan (denna blankett) hänvisar till avsnitt med samma numrering i Bilaga 1 - Information och föreskrifter och de krav som är ställda där. Lämna svar i kryssrutorna samt övrig efterfrågad information nedan.

2.2. Ansökans form och innehåll

Ansökans omfattning

_{Ansökan ska avse hela det av Regionen redovisade uppdraget enligt dokument}

_{Avtal Vårdval BUP Dalarna med bilagor.}

_{Avser ansökan detta?}

_{☐Ja ☐Nej}

_{Anmärkning/kommentar:}

4.1. Uppgifter om Sökanden och aktuell etablering

Sökanden

Organisationsnummer: *⁾

Postadress:

Telefon:

Telefax:

Webbplats:

*) Organisationsnummer

• för aktiebolag, uppge organisationsnummer

• för handels- och kommanditbolag, uppge dels bolagets organisationsnummer och dels deltagarnas organisations- eller personnummer

• f_{ör enskild firma, uppge personnummer}

_{Behörig företrädare i samband med ansökan}

_{Behörig företrädare i samband med tecknande av kontrakt}

Kontaktperson 1,

ansvarig för ansökan

Befattning:

Telefon:

Mobil:

Telefax:

E-post

Kontaktperson 2,

ansvarig för avtalet

Befattning:

Telefon:

Mobil:

Telefax:

E-post:

_{E-postadress för utskick av meddelande om godkännande:}

Har Sökande angett aktuell etableringsort?

☐Ja ☐Nej

Ange aktuell etableringsort:

Anmärkning/kommentar:

4.2 Uteslutning av sökande

4.2.1 Omständigheter som får medföra uteslutning av Xxxxxxx

Intygar Sökande att förhållanden inte enligt denna punk föreligger

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

4.2.2 Tidigare brister

Accepterar Sökanden ställda krav?

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

4.3 Intyg och bevis som gäller Sökande

Accepterar Sökanden ställda krav?

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

4.4 Underleverantör

Avser Sökande anlita underleverantör?

☐Ja ☐Nej

I det fall underleverantör kommer att anlitas, ange följande (uppgifterna kan även lämnas i bilaga till detta dokument)

Underleverantör 1,

Företagsnamn

Företagets organisationsnummer:

Vilken del av uppdraget underleverantören ska utföra:

Kontaktperson:

Övriga kommentarer:

Underleverantör 2,

Företagsnamn

Företagets organisationsnummer:

Vilken del av uppdraget underleverantören ska utföra:

Kontaktperson:

Övriga kommentarer:

4.5 Åberopande av andra företags kapacitet

Åberopar Sökande andra företags kapacitet?

☐Ja ☐Nej

I det fall andra företags kapacitet åberopas ange följande (uppgifterna kan även lämnas i bilaga till detta dokument)

Åberopat företag 1,

Företagsnamn

Företagets organisationsnummer:

Grunder för åberopande av företaget:

Kontaktperson:

Övriga kommentarer:

Åberopat företag 2,

Företagsnamn

Företagets organisationsnummer:

Grunder för åberopande av företaget:

Kontaktperson:

Övriga kommentarer:

4.6 Anmälan/registerutdrag XXX

Har Sökanden bifogat handlingar enligt kravet?

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

4.7 Sökandes ekonomiska ställning

Accepterar Sökanden kravet?

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

4.8 Teknisk och yrkesmässig kapacitet

4.8.1 Generella krav

Uppfyller Sökanden ställda krav?

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

4.8.2 Sökandens tekniska och yrkesmässiga kapacitet

Har Sökanden redovisat nedanstående?

Har beskrivning av företaget och organisationen för fullgörande av uppdraget bifogats ansökan?

☐Ja ☐Nej

Har beskrivning av resurser och kompetens för fullgörande av

Uppdraget bifogats ansökan?

☐Ja ☐Nej

Har beskrivning av hur Sökanden avser att lösa uppdraget i syfte att

uppnå stabilitet och långsiktighet bifogats ansökan?

☐Ja ☐Nej

Har presentation av eventuella samarbetspartner/underleverantörer och former för

samarbete bifogats ansökan?

☐Ja ☐Nej

Har redogörelse för ledning, arbetsorganisation samt tilltänkt verksamhetschef

bifogats ansökan?

☐Ja ☐Nej

Ange verksamhetschefens namn:

Ange verksamhetschefens kompetens:

Är verksamhetschefen väl förtrogen med lagar och förordningar, allmänna

råd m.m. som gäller för hälso- och sjukvården.

☐Ja ☐Nej

Har (2) två referenser, enligt kravet bifogats?

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

4.8.3 Kvalitetssäkring

Har Sökanden bifogat handlingar enligt alternativ 1 eller alternativ 2 nedan, till ansökan?

Alternativ 1

En sammanfattande beskrivning av hur Sökanden arbetar med kvalitetssäkring och egenkontroll, inklusive vilka rutiner som finns för att dokumentera detta.

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

Alternativ 2

Kopia på eventuell kvalitetscertifiering

Accepterar Sökanden kravet?

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

4.8.4 Miljöarbete

Accepterar Sökanden ställda krav?

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

8 Underlag för avtal

Sökanden ska acceptera samtliga villkor i Avtal Vårdval BUP Dalarna 2023.

Genom att kryssa ja nedan accepterar Sökanden samtliga åtaganden och skyldigheter enligt Avtal Vårdval BUP Dalarna 2022.

☐Ja ☐Nej

Anmärkning/kommentarer:

Ort och datum

Underskrift (av sökanden eller behörig företrädare för sökanden)

Namnförtydligande