Ansökan om gruppförsäkring år 2017 4512/58870 Contiga AB
106 50 Stockholm
85c176db-8d60-4af5-b60c-820d95f2ff53
Ansökan om gruppförsäkring år 2017 4512/58870 Contiga AB
Utskriftsdatum 2017-01-11
Sid 1 (2)
Personnummer anställd/medlem GM | Personnummer make/sambo MF |
Anställningsnummer/medlemsnummer | Namn make/sambo |
Anställd/medlem fr o m (år, månad, dag) | |
Anställd/medlem för- och efternamn |
Utdelningsadress |
Postnummer och postort |
Du kan själv ansöka eller ändra dina försäkringar på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. För inloggning krävs BankID, gruppavtalsnummer och enhetsnummer. Du har tre månaders kostnadsfri försäkring från och med din anställningsdag, oavsett nivå på försäkringen.
Prisbasbelopp (Pbb) 44 800
Livförsäkring
Försäkringsbelopp, kr Månadspremie Jag anmäler
per försäkrad GM MF
268 800 (6 Pbb) 54
448 000 (10 Pbb) 89
896 000
1 344 000
1 792 000
2 240 000
(20 Pbb)
(30 Pbb)
(40 Pbb)
(50 Pbb)
178
266
357
446
Sjukförsäkring
Månadslön, kr Månatlig Sjukkapital Månadspremie Jag anmäler
sjukersättning, kr belopp kr per försäkrad GM MF
0 - 14 499
1 000
268 800
(6 Pbb) 66
14 500 - 26 999
27 000 - 49 999
50 000 -
50 000 -
1 500
2 500
3 500
3 500
448 000 (10 Pbb)
896 000 (20 Pbb)
1 344 000 (30 Pbb)
1 792 000 (40 Pbb)
96
169
242
291
Olycksfallsförsäkring Försäkringsbelopp, kr Månadspremie Jag anmäler
per försäkrad GM MF
Invaliditet, upp till 1 344 000 (30 Pbb) 53
Invaliditet, upp till 2 240 000 (50 Pbb) 75
Barnförsäkring Försäkringsbelopp, kr Månadspremie
oavsett antal barn Jag anmäler
Invaliditet, upp till 1 344 000 (30 Pbb)
Invaliditet, upp till 2 240 000 (50 Pbb)
92
141
Barnförsäkring kan endast tecknas i kombination med annan försäkring
Vänd dig i första hand till din gruppföreträdare:
Xxxxxxx Xxxxxxx
Blanketten skickas till: Länsförsäkringar, Xxxxx Xxxxxxxxxxx, Postskanning FE 1667, 838 83 Frösön
Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 516401-6692 Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681
Fortsätt på nästa sida!
Postadress
106 50 Stockholm
Affärsområde
Hälsa
Telefon
00-000 000 00
Fax
00-000 000 00
E-post
xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Webb
xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Hälsodeklaration – Gruppförsäkring
4512/58870 Contiga AB
Sid 2 (2)
Personnummer anställd/medlem GM | Personnummer make/sambo MF | |
1. Är du fullt arbetsför? | Ja Nej | Ja Nej |
Fullt arbetsför är den som
– kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall
– inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande
– inte varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd de senaste tre månaderna.
Svara på frågorna nedan | När det gått tre månader eller mer sedan du anställdes/blev medlem eller när du söker: - livförsäkring högre nivå än 10 prisbasbelopp och/eller - sjukförsäkring högre nivå än 10 prisbasbelopp eller 1500 kronor (månatlig sjukersättning) eller - har fyllt 60 år | När du söker: - livförsäkring och/eller - sjukförsäkring |
2. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än en månad i följd? Om du svarar ”Ja” ange sjukskrivningsperiod och diagnos/besvär. | Ja Nej | Ja Nej |
3. Använder du eller har du under de tre senaste åren använt eller av läkare blivit rekommenderad att använda något receptbelagt läkemedel för sjukdom eller besvär? Om du svarar ”Ja” ange vilket läkemedel samt orsaken till medicinering. | Ja Nej | Ja Nej |
4. Har du under de tre senaste åren behandlats, kontrollerats eller undersökts av läkare på grund av sjukdom, skada eller handikapp? Om du svarar ”Ja”, ber vi dig svara på frågorna 4a– 4d nedan 4 a Vad heter sjukdomen eller besvären? Beskriv sjukdomen/besvären och vilket datum du först blev sjuk/ ck besvär . 4 b När behandlades/undersöktes du senast? Ange år och månad. 4 c Vilken läkare var du hos? Ange namn och mottagningsadress eller sjukhus/ sjukvårdsinrättning/klinik/avdelning. 4 d Är du symtomfri? Om du svarar ”Ja”, ange från när (år och månad). Om du svarar ”Nej”, ber vi dig beskriva kvarvarande besvär/symtom. | Ja Nej | Ja Nej |
Ja År: Månad: Nej Beskriv kvarvarande besvär | Ja År: Månad: Nej Beskriv kvarvarande besvär |
Underskrift
Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om gruppförsäkring. De uppgifter jag lämnat i den här ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Jag är medveten om att hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna blankett inte kan åberopas av mig. Ansökan ska skickas in till Länsförsäkringar inom 14 dagar från underskriftsdatum.
Datum Telefon dagtid
Xxxxxxxxxxxx anställd/medlem
Namnteckning make/sambo
E-postadress
LF WFL 058 2016-02 Sitrus 205982 2016-02
Dina personuppgifter
De personuppgifter som Länsförsäkringar hämtar in om dig behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PuL). Uppgifterna behandlas för att vi ska kunna administrera försäkringen, ge en helhetsbild av ditt engagemang inom länsförsäkringsgruppen, teckna och fullgöra avtal, framställa rättsliga anspråk och ge en god service. De kan också användas för marknadsföring, statistik, marknads- och kundanalyser och för de andra ändamål som framgår av försäkringsvillkoren.
Telefonsamtal med dig kan spelas in för att dokumentera de uppgifter du lämnar. I första hand använder vi uppgifterna inom länsförsäkringsgruppen, men vi kan lämna ut dem till andra företag, föreningar och organisationer som länsförsäkringsgruppen samarbetar med, inom och utom EU och EES-området, samt till myndigheter om vi är skyldiga till det enligt lag. Du har rätt att få information om de personuppgifter vi behandlar om dig. Hör av dig om något är felaktigt så rättar vi det. Vill du inte
att vi använder dina personuppgifter för direktmarknadsföring kan du anmäla det till oss. Fullständig information om vår behandling av dina personuppgifter nns i försäkringsvillkoren som du kan hitta på vår webbplats xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Du kan även beställa dem från oss. Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ)/ Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag 106 50 Stockholm är personuppgiftsansvariga.
Kontohavare
Ansökan om Autogiro
Gruppavtalsnummer
4512/58870
Namn (kontohavare/betalare) | Personnummer/Organisationsnummer (ååååmmdd-nnnn) | |
Utdelningsadress | Telefon dagtid | Mobiltelefon |
Postnummer och ort | E-postadress | |
Observera att kontohavarens namn, bankkonto och person-/organisationsnummer måste tillhöra samma person.
Dragning sker från ditt konto den sista bankdagen i månaden.
Kontouppgifter (Bankkonto som ska användas*)
Clearingnummer | Bankkontonummer |
Bankens namn och ort | |
* Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som tilldelas varje bankkontor, se kontoutdraget. Swedbank har ibland fem siffror, ex 8327-9xxxxxxx. Xxxxxxxx då femte siffran, i detta fall 9. Har du personnummer som kontonummer i Nordea, använd 3300 som clearingnummer.
Jag vill betala nedanstående försäkringar via Autogiro
Månadsvis
Halvårsvis
Helårsvis
Jag vill betala nedanstående försäkringar via Autogiro
Försäkring | Person-/organisationsnummer (om annat än betalarens) |
Underskrift
Jag har tagit del av och godkänner Länsförsäkringars Autogiroavtal och samtycker till hur Länsförsäkringar kan använda mina personuppgifter. Jag ger Länsförsäkringar Sak Försäkrings AB (publ) och/eller Länsförsäkringar Grupplivförsäkrings AB (publ) medgivande att begära uttag från mitt bankkonto för betalning via Autogiro av försäkringar som här antecknats eller senare anmäls av mig. | |
Datum | Namnteckning |
Medgivande till betalning via Autogiro
Undertecknad ("betalaren"), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av Länsförsäkringar Sak Försäkrings AB (publ) och/eller Länsförsäkringar Grupplivförsäkrings AB (publ), nedan benämnt Länsförsäkringar, för betalning till denne på viss dag ("förfallodagen") via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänst- leverantör, Länsförsäkringar, Länsförsäkringars betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, Länsförsäkringar samt Länsförsäkringars betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av person- uppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med Länsförsäkringar. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.
LF 08897 Utg 05 Citat 302780 Utdata 2014-11
Ansökan skickas till
Länsförsäkringar Hälsa Kundservice Postskanning
FE 1667
838 83 Frösön
Postadress | Affärsområde | Telefon | Fax | E-post | Webb | Bankgiro |
106 50 Stockholm | Hälsa | 08-588 427 00 | 08-588 404 80 | xxxxxxxxxxxxxxxx.xx | 5179-0442 |
Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 516401-6692 Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681
Villkor för autogiro
Beskrivning
Allmänt
Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ) och/ eller Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), nedan benämnt Länsförsäkringar. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska beta- laren lämna sitt medgivande till Länsförsäkringar om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleve- rantör (till exempel bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och Länsförsäkringar ska godkänna betalaren som användare av Autogiro.
Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betala- rens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivan- det kan på betalarens begäran över yttas till annat konto hos betaltjänstle- verantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör.
De nition av bankdag
Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.
Information om betalning
Betalaren kommer av Länsförsäkringar att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende era framtida för- fallodagar. Om meddelandet avser era framtida förfal lodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställ- ning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av Länsför- säkringar om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av Länsför- säkringars meddelande enligt denna punkt genomförs.
Täckning måste nnas på kontot
Betalaren ska se till att täckning nns på kontot senast kl 00.01 på förfallo- dagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det
innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får Länsförsäkringar göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från Länsförsäkringar om antalet uttagsförsök.
Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder)
Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen Länsförsäk- ringar senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.
Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av Länsförsäkringar ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet.
Medgivandets giltighetstid, återkallelse
Medgivandet gäller tills vidare. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta Länsförsäkringar eller sin betaltjänstleve- rantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara Länsförsäkringar tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.
Rätten för Länsförsäkringar och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Länsförsäkringar har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att Länsförsäkringar underrättat betalaren härom. Länsför- säkringar har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Auto- giro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehåll- ning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om Länsförsäkringar bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro.
Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betal- tjänstleverantör och betalaren.
Personuppgiftslagen (PuL)
LF 08897 Utg 05 Citat 302780 Utdata 2014-11
De personuppgifter som Länsförsäkringar hämtar in om dig behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PuL). Uppgifterna behandlas för att vi ska kunna administrera försäkringen, ge en helhetsbild av ditt engagemang inom länsförsäkringsgruppen, teckna och fullgöra avtal, framställa rättsliga anspråk och ge en god service. De kan också användas för marknadsföring, statistik, marknads- och kundanalyser och för de andra ändamål som framgår av försäkringsvillkoren. Telefonsamtal med dig kan spelas in för att dokumentera de uppgifter du lämnar. I första hand använder vi uppgifterna inom länsförsäkringsgruppen, men vi kan lämna ut dem till andra företag, föreningar och organisationer som länsförsäkringsgruppen
samarbetar med, inom och utom EU och EES-området, samt till myndig- heter om vi är skyldiga till det enligt lag. Du har rätt att få information om de personuppgifter vi behandlar om dig. Hör av dig om något är felaktigt så rättar vi det. Vill du inte att vi använder dina personuppgifter för direktmark- nadsföring kan du anmäla det till oss. Fullständig information om vår behandling av dina personuppgifter finns i försäkringsvillkoren som du kan hitta på vår webbplats xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Du kan även beställa dem från oss. Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ)/Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag 106 50 Stockholm är personuppgiftsansvariga.