Contract
BLANKETTANVISNING Läs bilagan Handledning och villkor innan du fyller i blanketten. | Blanketten skickas fullständigt ifylld till: Region Värmland Regionens Hus, Xxxxxxxxxxxxxxx 00 000 00 Karlstad |
Till ansökan skall bifogas: • Anställningsavtal |
Organisation
Ansökan avser år | |||
Organisationens namn | Organisationsnummer | Postgiro | Bankgiro |
Postadress | Postnummer och postort | ||
Kontaktperson | Telefon | Mobil | |
E-postadress | |||
Uppgifter om anställd
Namn | |
Personnummer | |
Anställningsform | |
Erhåller statligt Lönebidrag | Ja Nej |
Övrig information |
Namn | |
Personnummer | |
Anställningsform | |
Erhåller statligt Lönebidrag | Ja Nej |
Övrig information |
Namn | |
Personnummer | |
Anställningsform | |
Erhåller statligt Lönebidrag | Xx Xxx |
Övrig information |
Namn | |
Personnummer | |
Anställningsform | |
Erhåller statligt Lönebidrag | Ja Nej |
Övrig information |
Underskrift av behörig firmatecknare eller motsvarande
Ansökan och beslut sker årligen eller vid förändringar.
Organisationen är skyldig att meddela förändringar under pågående år. Organisationen rekvirerar lönebidrag varje kvartal på bifogad blankett.
Information om hur Region Värmland behandlar dina personuppgifter finns på xxxxxxxxxxxxxx.xx.
Ort och datum | |
Namnteckning | Namnförtydligande |
Telefon dagtid | Telefon kvällstid |