Ansökan om betalningsplan för anläggningsavgift
Ansökan om betalningsplan för anläggningsavgift
Mörbylånga kommun 386 80 Mörbylånga
Tfn: 0485-470 00
Ansökan gäller för fastighet (ange fastighetbeteckning):
Ansökan om VA-lån gäller för hela eller delar av beloppet på fakturan med fakturanummer:
Ange personuppgifter för samtliga fastighetsägare som ska finnas med i ansökan
Sökandes personnummer | |||
Sökandes för- och efternamn | |||
Medsökandes personnummer | |||
Medsökandes för- och efternamn | |||
Gatuadress | |||
Postnummer | Ort | ||
Telefonnummer | |||
Ev. e-postadress | |||
Lånebelopp
Ange önskat lånebelopp samt tid för avbetalning. Beloppet får uppgå till max anläggningsavgiftens storlek.
Avbetalning avser summan: | kr | att avbetala på: | år |
De sex första månaderna avser jag/vi att betala: | kr av summan | ||
Lämna mer information
Annan information som jag/vi vill att Mörbylånga kommun ska ta del av:
Godkännande av villkor
Jag/vi har läst och förstått villkoren i dokumentet ”Policy – Villkor för delbetalning av anläggningsavgift vid VA-anslutning (dnr 2018/000332-346)”.
Sökande | Medsökande | ||
Datum | Datum | ||
Namnteckning | Namnteckning | ||
Förtydligande | Förtydligande | ||
Härmed intygar undertecknade fastighetsägare att
Säkerhet är lämnad | ☐Ja | ☐Nej |
Jag/vi har bifogat ett skriftligt intyg från minst två banker om att banklån ej har beviljats | ☐Ja | ☐Nej |
Skicka din ansökan till xxxxxx@xxxxxxxxxx.xx eller Mörbylånga kommun, Xxxxxxxxxxxxxxx 0, 000 00 Mörbylånga
Hantering av personuppgifter
Mörbylånga kommun hanterar personuppgifter enligt dataskyddsförordningen, även kallad GDPR. På kommunens hemsida finns mer information hur vi behandlar dina personuppgifter, xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.
Nedanstående uppgifter fylls i av Mörbylånga kommun
☐ Ansökan godkänns ☐ Ansökan avslås | |
Datum | |
Namn | |
Titel | |
Telefonnummer | |
Undertecknat dokument är upprättat i två exemplar och utgör ett avtal mellan Mörbylånga kommun (org. nr 212000-0704) och undertecknande fastighetsägare.