KOMMUNLEDNINGSKONTORET
KOMMUNLEDNINGSKONTORET
Miljöenheten
ANSÖKAN/ANMÄLAN
om anläggande av avloppsanordning enligt 13§ och 14§ förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
Sida
1 (8)
Ansökan/anmälan om anläggande eller ändring av avloppsanläggning i Höörs kommun
1 Grunduppgifter
Namn/företagsnamn | Person-/organisationsnummer |
Adress | Postnummer Ort |
Telefonnummer | Mobilnummer |
E-postadress | Kontaktperson |
2 Fastighet
Fastighetsbeteckning/ar | Adress |
Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (om annan än ovan) | |
3 Ansökan och dimensionering
Ansökan avser anläggande av avloppsanläggning med: ☐ WC och bad-, disk- och tvättvatten (BDT) ☐ Enbart WC-vatten | ||
Anmälan avser: ☐ Anläggande av avloppsanläggning med BDT ☐ Anslutning av ytterligare hushåll eller verksamhet till en befintlig avloppsanläggning | ||
☐ Permanentbostad | ☐ Xxxxxxxxxxxxx | Xxxxx hushåll: |
Antal personer: | ||
☐ Samlingslokal eller annan lokal. Beskriv verksamheten: | Antal personer som mest: | |
……………………………………………………………….. | ||
☐ Badkar/jacuzzi motsvarande >300 l vatten avleds till anläggningen | ☐ Backspolningsfilter för dricksvatten finns | |
BLE 028 2020-04-16
Höörs kommun: Tillstånds- och tillsynsnämnden • Box 53 • 243 21 Höör
Besöksadress: Xxxxxxxxxx 00 • Höör Miljöexp: 0413-281 84 • Växel: 0413-280 00
xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx • xxx.xxxx.xx • xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxxxxxxxxx
Entreprenör
Företagsnamn | Ansvarig utförare | |
Postadress | Postnummer | Ort |
E-post | Telefon dagtid | Utbildning/erfarenhet |
För att ansökan/anmälan ska vara komplett ska bilagor 1-3 samt någon av 4-6 alltid bifogas. Vid ansökan om minireningsverk ska bilaga 1-2 och 6 alltid bifogas.
Kryssa i vilka bilagor som bifogas din ansökan/anmälan här:
☐ Bilaga 1 – markens beskaffenhet och skyddsavstånd
☐ Bilaga 2 – situationsplan
☐ Bilaga 3 – slamavskiljning, fosforreduktion och sluten tank
☐ Bilaga 4 – infiltration
☐ Bilaga 5 – markbädd
☐ Bilaga 6 – minireningsverk
Ytterligare bilagor som kan behövas:
☐ Intyg/servitut från fastighetsägare ska lämnas om anläggningen eller delar av anläggningen måste förläggas på dennes mark
☐ Medgivande från dikningsföretag vid nyanläggning
☐ Fullmakt från fastighetsägaren bifogas om sökande inte är fastighetsägare
Vid behov kan tillstånds- och tillsynsnämnden komma att kräva in ytterligare dokumentation, såsom geohydrologisk undersökning.
Övriga upplysningar
Ett tillstånd enligt 13 § förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd förfaller om anläggningen inte har påbörjats inom två år.
Avgift för tillstånd eller tillsyn debiteras enligt tillstånds- och tillsynsnämndens taxa fastställd av kommunfullmäktige i Höör.
Fyll i blanketten så komplett det går, ofullständigt ifylld ansökan förlänger handläggningstiden.
Underskrift
Datum | |
Namnteckning | Namnförtydligande |
Hantering av personuppgifter
Höörs kommun är personuppgiftsansvarig för de uppgifter du lämnar till oss. Vid handläggningen av ditt ärende registreras och behandlas vid behov ditt personnummer och andra kontaktuppgifter i kommunens ärendehanteringssystem. Vi behöver registrera dina personuppgifter för att kunna fullgöra våra åtaganden gentemot dig. Personuppgiftsansvarig nämnd är miljö- och byggnadsnämnden.
Bilaga 1 – Markens beskaffenhet samt skyddsavstånd
Uppgifter om grundvatten (Kryssa och/eller fyll i lämpligt alternativ)
Grundvattnets nuvarande nivå m | Datum för bestämmande: ……………….. |
Nivå som högsta grundvattenytan bedöms ligga på m | |
Ange vilken jordart som finns i de olika lagren och dess tjocklek i cm.
Markera på markprofilen nedan vilket djup jordprovet är taget. Jordprov tas på det djup som anläggningens schaktbotten kommer att ligga.
Djup till berg:………m
Markprofil
☐ Perkolationstest utfört (LTAR) (Bifoga protokoll)
☐ Siktanalys (Bifoga protokoll)
Markens infiltrationskapacitet är bedömd: ☐ God ☐ Behöver förstärkas ☐ Går ej att infiltrera
Uppgifter om närliggande vattentäkter
Den egna dricksvattenbrunnen: ☐ Gemensam brunn ☐ Borrad ☐ Grävd, djup: m ☐ Kommunalt vatten
Avstånd mellan den egna dricksvattenbrunnen och avloppsanläggningens utsläppspunkt: ………………….
Hur långt är det till andra vattentäkter?
Fastighet 1: ........................... Avstånd……...m ☐ Borrad ☐ Grävd, djup m
Fastighet 2: ........................... Avstånd……...m ☐ Borrad ☐ Grävd, djup m
Om det finns fler än två brunnar inom 200 m ska du redovisa det på situationsplanen.
Uppgifter om bergvärme
Avstånd från avloppsanläggningen till den egna bergvärmepumpen m
Hur långt är det till andra bergvärmepumpar? Fastighet 1:..............................Avstånd. m
Fastighet 2: ............................ Avstånd. m
Om det finns bergvärme inom 100 m ska du redovisa det på situationsplanen.
Bilaga 2 - Situationsplan
Situationsplan/karta
Planen eller kartan ska innehålla fasta begränsningar (t.ex. diken, åar, sjö, fastighetsgräns) och måttangivelser ska redovisas (alltid obligatoriskt). Den ska vara lättöverskådlig och orienterbar (skala 1:400 till 1:1000) och innehålla nedanstående uppgifter:
▪ Avloppsanläggningens placering och delar ritas in på kartan. Avstånd mellan de olika delarna ska redovisas.
▪ Avloppsanläggningens utsläppspunkt ska markeras på kartan.
▪ Vattentäkter inom 200 m från den planerade anläggningen, både egna och andras.
▪ Placering av eventuell fosforfälla och avstånd till farbar väg.
▪ Fastighetsgränser samt byggnader inom fastigheten.
▪ Vattendrag, sjö, bäck och dike.
▪ Avstånd mellan slamavskiljare och plats för slamsugningsbil.
▪ Var eventuella energibrunnar eller jordvärmeslingor är placerade.
▪ Ange om möjligt grundvattnets strömriktning på kartan.
Bilaga 3 - Slamavskiljare, fosforreduktion och sluten tank
Slamavskiljare (Kryssa och/eller fyll i lämpligt alternativ)
☐ Ny, kommer att anläggas | |
Fabrikat:……………………….. | Våtvolym liter |
☐ Testad och godkänd (EN 12566-1) för …….. st hushåll eller antal personer | |
☐ Förankras typ av förankring:……………………………………………… | |
☐ Befintlig, kommer att användas ☐P-märkt ☐ T-rör monterat | |
Ålder:…………. Xxxxx kamrar:……………. Våtvolym: m3 | |
Pump och fördelningsbrunn
☐ Separat pumpbrunn
☐ Integrerad i slamavskiljaren
☐ Fördelningsbrunn
☐ Ej aktuellt
☐ Fosforfälla, fabrikat………………………………………………………………………………………….
Beskriv omhändertagandet:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
☐ Fosforfällning, fabrikat/modell:…………………………………………………………………………….
☐ Serviceavtal tecknas
☐ Biofilterdike, längd:………………….. djup:………………………….
☐ Översilning, vegetation………………………………… ☐ Damm/våtmark, storlek…………………………
☐ Urinsortering, beskrivning av omhändertagande:………………………………………………………………
Fosforreduktion
Sluten tank
Larm: ☐ Ja ☐ Nej
☐ Skibord/annan dämning (vid pumpning)
Fabrikat:……………………………………….. Volym:……… liter Överfyllnadslarm: ☐ Ja ☐ Nej
Typ av WC
☐ Vacuumtoalett, fabrikat:…………………………………………...………
☐ Extremt snålspolande, fabrikat:…………………………………………..
☐ Urinseparerande, fabrikat:………………………………………..……….
Omhändertagande av urin: ☐ Ja ☐ Nej
Beskrivning av omhändertagande:…………………………………………………………………………
BDT-filter (gråvattenfilter) för fritidshus
Ange husets installationer: Redovisning av vattenförbrukning liter/dygn
☐ Bifogar beskrivning av BDT-vattenfiltrets funktion Beskrivning om omhändertagande av använt BDT-filter:
Bilaga 4 - Infiltration
Efterbehandling – infiltration (Kryssa och/eller fyll i lämpligt alternativ)
☐ Normal ☐ Upphöjd ☐ Moduler |
Antal spridarledningar:…………st längd per st m. Avstånd mellan spridarledningar…….…m Yta m2 ☐ Luftning av spridarledning Typritning (längd- och tvärsektion), ska alltid bifogas! |
Moduler/kassetter
Fabrikat:…………………………..…. Antal:………st Spridningsbäddens längd och bredd, yta:…….m2
☐ Luftning av spridarledning ☐ Typritning bifogas
Profilskiss (beskrivning av infiltration och anläggningsdjup)
1. Materialavskiljande skikt (geotextil) 2. Makadam Tjocklek mm Kornstorlek mm 3. Ev förstärkningslager Tjocklek mm Kornstorlek mm | |
4. Xxxx ut läggningsdjupet på infiltrationen, dvs på vilket djup infiltrationsytan kommer att ligga på i förhållande till befintlig marknivå. Avståndet mellan högsta grundvattenytan och infiltrationsytan ska minst vara 1 meter. Tvättat material bör alltid användas. För krossprodukter är tvättning ett krav. | |
Bilaga 5 – Markbädd
Efterbehandling – markbädd (Kryssa och/eller fyll i lämpligt alternativ)
☐ Normal ☐ Upphöjd ☐ Öppen ☐ Tät (gummiduk) |
Antal spridarledningar:……...st längd per st:…….m. Avstånd mellan spridarledningar:…..…m Yta m2 ☐ Luftning av spridarledningar och uppsamlingsledningar Provtagningsbrunn för utsläpp av renat avloppsvatten finns: ☐ Ja ☐ Nej ☐ Utsläppspunkt, vatten från avloppsanläggningen leds till:………………………………………………………… |
Moduler/kassetter
Fabrikat: ………………………….. Xxxxx:..............................................................................................................
Spridningsbäddens längd och bredd ...........................................
Yta m2
☐ Luftning av spridarledning ☐ Typritning bifogas
Profilskiss (beskrivning av markbädd och läggningsdjup)
1. Materialavskiljande skikt (geotextil) 2. Makadam Tjocklek mm Kornstorlek mm 3. Markbäddsand Tjocklek mm kornstorlek mm 4. Övergångslager Tjocklek mm Kornstorlek mm 5. Dräneringslager Tjocklek mm Kornstorlek mm | |
6. Xxxx ut läggningsdjupet på markbädden, dvs. hur djupt anläggningen kommer att ligga i förhållande till marknivån. Observera att grundvattnet inte får tränga in i uppsamlingsledningarna. | |
Tvättat material bör alltid användas. För krossprodukter är tvättning ett krav. | |
Bilaga 6 – Minireningsverk
Uppgifter om anläggningen (funktion och reningsförmåga) (Kryssa och/eller fyll i lämpligt alternativ)
Fabrikat:…………………………………… Modell:………………………………… |
CE-märkt enligt standard EN-12566-3: ☐ Ja (bifogar CE-märkning) ☐ Nej |
Obligatoriska bilagor: ☐ Bifogar prestandadeklaration med resultat av provtagning ☐ Bifogar detaljerad beskrivning och ritning av verkets alla delar |
Ytterligare reningssteg: Beskrivning:………………………………………………………………………………………………………… ☐ Bifogar ritning på extra reningssteg |
Dricksvattenkvalitet
Anser tillverkaren att fastighetens vattenkvalité är tillräcklig för verkets funktion? ☐ Ja ☐ Nej
Finns dricksvattenfilter med backspolningsfunktion till dricksvattenbrunn ☐Ja ☐ Nej Typ……..……………..
Uppgifter om installation, drift och underhåll
Installation ☐ Bifogar tillverkarens installationsanvisningar samt installationsintyg | ||||
Drift och underhåll Hur hanteras verket vid längre uppehåll?..................................................................................................................... Kan bräddning ske? ☐ Ja ☐ Nej Anledning:……………………………………………………………………… ☐ Bifogar drifts- och underhållsinstruktioner (kan även kallas checklista/egenkontroll, i dessa instruktioner bör det finnas med en lista över vanliga fel och möjliga åtgärder) ☐ Serviceavtal tecknas Ansvarig för den yrkesmässiga servicen: | ||||
Namn | Tel | |||
Adress | Postnr | Ort | ||
E-post | Mobil | |||
Larm Finns larmfunktioner: ☐ Ja ☐ Nej Typ av larm (ex lampa,sms):……………………………………… Ange vilka händelser som utlöser larmet:………………………………………………………………………….. | ||||
Kemikaliehantering Namn på fällningskemikalie: Typ av kemikaliedosering: ☐ Flödesstyrt ☐ Förprogrammerat Hur ofta behöver kemikalier fyllas på?..................ggr/år Hur stor är åtgången? kg/år Varifrån kommer kemikalier att införskaffas?....................................................................................................... | ||||
Redovisning av slamhantering Tömningsintervall ggr/år Eget omhändertagande av slam: ☐ Ja ☐ Nej Finns slamdispens ☐ Ja ☐ Nej Beskriv omhändertagandet............................................................................................................................ ☐ Bifogar slamtömningsinstruktioner | ||||
Reduktion av smittämnen (bakterier, virus, patogener)
Reduktion av smittämnen uppnås genom:….…………………………………………………………………
Fabrikat: ☐ Uppnår badvattenkvalitet enligt HVMFS 2012:14