Contract

Vi rekommenderar att försäkringstagaren söker professionell arvsrådgivning innan särskild/a förmånstagare utses.

Uppgifter om försäkringstagare
Namn	Personnummer	Försäkringsnummer (om känt)

Förmånstagare 1		Förmånstagare 2
Namn		Namn
Personnummer		Personnummer
Relation till försäkringstagaren		Relation till försäkringstagaren

Förmånstagare 3		Förmånstagare 4
Namn		Namn
Personnummer		Personnummer
Relation till försäkringstagaren		Relation till försäkringstagaren

Om en förmånstagare har avlidit när försäkringen utfaller så tillfaller försäkringsbeloppet övriga förmånstagare. Xxxxxx som tillfaller förmånstagare är dennes enskilda egendom i äktenskap.

Förhållandet mellan flera förmånstagare

Belopp som utfaller delas lika mellan samtliga förmånstagare Belopp som utfaller delas enligt nedanstående tabell

% tillfaller förmånstagare 1. % tillfaller förmånstagare 2.

% tillfaller förmånstagare 3. % tillfaller förmånstagare 4.

Vid den försäkrades död skall försäkringsbeloppet utbetalas till Ancoria Insurance som förvaltar beloppet å förmånstagarnas vägnar i ett Generationskonto öppnat för respektive förmånstagares räkning.

Försäkringstagaren godkänner att försäkringsbeloppet som förvaltas av Ancoria Insurance skall investeras i Ancorias Sparfond eller annan fond som Ancoria väljer med liknande konservativa investeringsmandat – kapitalbevarande med tillväxtmöjligheter. Försäkringstagaren är också medveten om och godkänner att den så valda fonden kan variera i värde på ett sådant sätt att fondens värde kan vara högre eller lägre än när försäkringsbeloppet utbetalades.

Signera med initialer:

Försäkringsbeloppet som Ancoria förvaltar å förmånstagarnas vägnar skall utbetalas till förmånstagarna enligt nedanstående instruktion.

Förmånstagare 1
Namn			Personnummer
Betalningsplan
	SEK eller % per kvartal / år.	Med start     (ååmmdd)	T.o.m.    (ååmmdd)

Förmånstagare 2
Namn			Personnummer
Betalningsplan
-------------	SEK eller % per kvartal / år.	Med start     (ååmmdd)	T.o.m.    (ååmmdd)

Förmånstagare 3
Namn			Personnummer
Betalningsplan
-------------	SEK eller % per kvartal / år.	Med start     (ååmmdd)	T.o.m.    (ååmmdd)

Förmånstagare 4
Namn			Personnummer
Betalningsplan
------------	SEK eller % per kvartal / år.	Med start     (ååmmdd)	T.o.m.    (ååmmdd)

Signera med initialer:

Försäkringstagarens deklaration
Försäkringstagaren bekräftar att jag förstår och accepterar att: • förmånstagarförordnandet inte träder i kraft förrän Ancoria tagit emot och bekräftat godkännandet av en korrekt ifylld blankett för Särskilt förmånstagarförordnande och utbetalningsinstruktion för Generationsförsäkring. Förmånstagarförordnandet träder i kraft vid mottagandet och godkännandet av en uppdaterad blankett; • förmånstagarförordnandet som ingår i denna blankett kommer att ersätta eventuella tidigare förmånstagarförordnanden; • förmånstagarna inte är del av kapitalförsäkringsavtalet mellan Ancoria och försäkringstagaren och inte kan tillämpa dess villkor; • Ancoria kommer att betala dödsfallsersättningen till förmånstagarna i den utsträckning som tillåts enligt gällande lag och med reservation för villkoren för kapitalförsäkringen; • alla belopp som utbetalas från kapitalförsäkringen, förutom dödsfallsersättningen, betalas till försäkringstagaren. Om alla förmånstagare har gått bort innan den försäkrade personen, kommer dödsfallsersättningen också att betalas till antingen försäkringstagaren eller förvaltaren alternativt exekutorn för försäkringstagarens dödsbo; • försäkringstagaren ensam är ansvarig för att säkerställa att förmånstagarförordnandet kommer att gälla enligt lag på försäkringstagarens hemvist och / eller vistelseort; • Ancoria inte kommer att vara ansvarig för klagomål, ageranden, anspråk eller tvister som härrör från eller i samband med förmånstagarförordnandet; • Ancoria kan försena utbetalning om förmånstagarförordnandet blir föremål för rättsliga förfaranden eller andra tvistlösningsprocesser.
Försäkringstagarens underskrift
Ort och datum	Underskrift

Obs! signera även sida 1 och 2 med dina initialer.

Vidimering av egenhändig namnteckning måste göras av officiell institution eller myndighet, t.ex. bank, juristfirma eller Skatteverkets servicekontor. Vidimering gjord av privatperson, kopieringsfirma eller bibliotek godkänns inte.

Egenhändig namnteckning bevittnas av
Vidimerande institut/myndighet	Stämpel
Underskrift
Namnförtydligande
Telefonnummer

Handlingar som ska tillsändas Ancoria vid anmälan om Xxxxxxxx förmånstagarförordnande och utbetalningsinstruktion för Generationsförsäkring

Posta denna blankett till Ancoria Insurance, P.O. Box 23415, 1683 Nicosia, Cypern, tillsammans med följande bilagor:

• En officiellt vidimerad* kopia av försäkringstagarens id-handling, samt eventuella vårdnadshavares id- handlingar.

Om du är osäker på om du redan har skickat in ovan handlingar eller har frågor vänligen kontakta kundservice på telefon 0000-000 000 eller e-post xxxx@xxxxxxx.xxx

*Med vidimering avses att ett officiellt institut eller myndighet, t.ex. bank, juristfirma eller Skatteverkets servicekontor intygar kopians äkthet med stämpel samt underskrift, namn och telefonnummer till representanten som vidimerat.

Vidimering gjord av privatperson, kopieringsfirma eller bibliotek godkänns inte.