Contract

11 kap 4 § föräldrabalken "Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållanden behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, skall rätten, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas."

11 kap 7 § föräldrabalken "Om någon befinner sig i en sådan situation som anges i 4 § är ur stånd att vårda sig eller sin egen- dom, får rätten besluta att anordna förvaltarskap för honom eller henne. Förvaltarskap får dock inte anordnas, om det är tillräck- ligt att godmanskap anordnas eller på något annat, mindre ingripande sätt får hjälp."

Anmälan gäller: God man Förvaltare

Person anmälan gäller

Förnamn och efternamn

Personnummer

Adress, postnummer och ort

Vistelseadress om annan än ovan

Telefon hem (även riktnr) Telefon mobil

Hjälpbehov Omfattning som personen behöver hjälp av god man/förvaltare (se anvisningar till ansökan)

Bevaka sin rätt (t. ex. ansökningar till myndigheter, överklaganden, avtal m.m.) Förvalta sin egendom (sköta sin ekonomi, betala räkningar m.m.)

Sörja för sin person (tillgodose personliga och sociala behov)

Beskriv mer utförligt vad eller vilka åtgärder som personen behöver hjälp med vad gäller ekonomiska, rättsliga eller personliga angelägenheter

Hälsotillstånd Vilka hälsoskäl som gör att personen behöver hjälp av god man/förvaltare

Postadress Båstads kommun 269 80 Båstad

Besöksadress

Xxxxxxxxxx 0

269 80 Båstad

Webbadress xxx.xxxxxx.xx xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxx.xx

Telefon, Telefax

Skriv ut formulär

0431-770 00,

0431-770 20

Har möjligheterna att skriva fullmakt för rättsliga angelägenheter undersökts?

Har möjligheterna att tillgodose personens behov genom socialtjänstens försorg undersökts, t.ex kontaktperson?

Ja

Nej

Ja

Nej

Åtgärder som vidtagits för att tillgodose hjälpbehovet Xxxxxx rätt

Förvalta egendom

Finns fullmakt för ekonomiska angelägenheter? Om Ja på ovanstående fråga: Varför är inte fullmakt tillräcklig?	Ja	Nej
Har möjligheten att anordna egnamedelsförvaltning, skuldsanering m.m genom socialtjänsten undersökts? Xxxxxxx räkningar på autogiro?	Ja Ja	Nej Nej

Sörja för person

Vilken typ av boende har personen?
(T ex äldreboende, boende med särskilt stöd, egen bostad utan stöd, bor med föräldrarna eller annat)
Har möjligheterna att tillgodose personens behov genom socialtjänstens försorg
undersökts, t.ex. kontaktperson?	Ja	Nej
Har personen hemtjänst?	Ja	Nej
Om JA, Xxxx hur många timmar/vecka
Har personen boendestöd?	Ja	Nej
Om JA, Xxxx hur många timmar/vecka
Har personen personlig assistent?	Ja	Nej
Om JA, Xxxx hur många timmar/vecka
Har personen ledsagare?	Ja	Nej
Om JA, Ange hur många timmar/vecka
Om du har svarat NEJ på någon av ovanstående frågor, ange anledningen.

Postadress Båstads kommun 269 80 Båstad

Besöksadress

Xxxxxxxxxx 0

269 80 Båstad

Webbadress xxx.xxxxxx.xx xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxx.xx

Telefon, Telefax

Skriv ut formulär

0431-770 00,

0431-770 20

Boendepersonal, hemtjänst, kontaktpersoner m.fl.

Ange namn och telefonnummer till boendepersonal, hemtjänst kontaktpersoner m.fl.

Myndighetskontakter

Myndighets- och sjukvårdskontakter t.ex. biståndshandläggare m.m inom socialtjänsten, LSS- handläggare, kurator, läkare/sjuksköterska m.m. (Ange även telefonnr)

Närmast anhöriga

Släktskap, namn, adress och telefonnummer till närmast anhöriga

Ev. förslag på god man/förvaltare

Förnamn och efternamn	Personnummer	Telefonnummer hem
Adress, postnummer, ort		Mobil

Underskrift av anmälare

Datum	Ort
Underskrift		Adress, postnummer, ort
Namnförtydligande		Telefon dagtid (även riktnr) Mobil

Anhörig - ange släktskap Xxxxx

OBS! Till anmälan ska bifogas: Läkarintyg, socialutredning (skriven av biståndshandläggare, kurator, sjuksköterska eller annan)

Skickas till:

BÅSTADS KOMMUN

Överförmyndaren 26980 BÅSTAD

Postadress Båstads kommun 269 80 Båstad

Besöksadress

Xxxxxxxxxx 0

269 80 Båstad

Webbadress xxx.xxxxxx.xx xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxx.xx

Telefon, Telefax

Skriv ut formulär

0431-770 00,

0431-770 20