Frågeblankett Konsultansvarsförsäkring
Frågeblankett Konsultansvarsförsäkring
MF/1007/ver1
(Bilaga till allmän ansvarsförsäkring för arkitektkontor och konsulterande ingenjörsbyrå konsultansvarsförsäkring). Försäkring tecknas endast för företag som bedriver uteslutande rådgivande verksamhet.
1 Företagets namn
Försäkringsnr
2 Org nr
Besöksadress
3 Postnr
Ort
4 Telefon
Kontaktnamn
5 irsomsättning
Har rådfrågning skett i detta ärende? Med vem?
6 Verksamhet
Internet hemsida
7 När startade företaget sin verksamhet?
8 Önskat Försäkrings-
Alt 1
120 basbelopp
Alt 2
Höjning av försäkringsbelopp (Se Anm. nedan). Försäkringsbeloppet 120 basbelopp per uppdrag önskas höjd med
basbelopp
9 Anmärkning Försäkringsbeloppet är 120 basbelopp om inte annat belopp avtalats. Med basbelopp förstås det belopp enligt lag om allmän försäkring som gäller vid varje försäkringstids början. Enligt Allmänna bestämmelser för konsultuppdrag (ABK) gäller – såvida inte annat avtalats ett ansvarsbelopp av 120 basbelopp för samtliga skador till följd av ett uppdrag.
Xxxxx belopp Försäkringsbeloppet 120 basbelopp per uppdrag kan höjas. Försäkring kan tecknas vid ett försäkringsbelopp av 15 basbelopp. Observera dock vad som ovan sägs om bestämmelserna i ABK. För skador som uppkommer till följd av flera uppdrag och som upptäcks under ett och samma försäkringsår är Modernas ersättningsskyldighet begränsad till
3 gånger det i försäkringsbrevet angivna beloppet.
10 Självrisk
Vid varje skada gäller – om inte annat avtalats – försäkringen med en självrisk av ett basbelopp. Normal självrisk Ändrad självrisk per skada
1 basbelopp vid varje skada
Alt 1
2 basbelopp vid varje skada
Alt 2
3 basbelopp vid varje skada
Alt 3 Högre självrisk
vid varje skada
Till grund för självrisken ligger det basbelopp som enligt lagen om allmän försäkring gäller vid varje försäkringstids början.
11 Försäkringen gäller vid skada som inträffar inom Norden och som avser där befintlig byggnad, anläggning eller annat objekt.
Annan geografisk omfattning. Vilken?
12 Då försäkringsvillkoren för konsultansvar innebär ett visst retroaktivt åtagande för skador som orsakats före försäkringens begynnelsedag, måste nedanstående frågor besvaras:
Har företagets årsomsättning under något år av den närmast föregående 3-årsperioden varit högre än som ovan angivits? | Ja | Nej |
Har konsultverksamheten under något år av den närmast föregående 3-årsperioden avsett annat konsultområde än angivits? | Ja | Nej |
Om någon av ovanstående frågor besvarats med ”Ja” ska separat information lämnas för det eller de år av 3-årsperioden avvikelsen avser.
Verksamhet
Ange nedan vilket/vilka konsultområde(n) bedrivs konsultverksamheten samt hur omsättningen fördelas.
Omsättningen ska fördelas på konsultuppdrag avseende objekt inom Norden och utom Norden (dock inte USA eller Kanada).
Konsultuppdrag avseende objekt inom Norden Konsult Fördelning av omsättning i kronor | Konsultuppdrag avseende objekt utom Norden (dock inte USA eller Kanada) Konsult Fördelning av omsättning i kronor | Noteringar | |
Arkitektur/Samhällsplanering | |||
Besiktning, okulär, av byggnadsobjekt (dock ej överlåtelsebesiktning) | |||
Besiktning i övrigt* mätning och provning (kontroll) | |||
Byggledning | |||
Byggnadsteknik | |||
El-teknik | |||
Geoteknik/Grundundersökning | |||
Kartografi | |||
Kemiteknik | |||
Kvalitetsansvarig PBL | |||
Kylteknik | |||
Maskinteknik | |||
VA-teknik | |||
Väg och trafik | |||
VS (Värme och Sanitet) | |||
Ventilation | |||
Annat konsultområde. Vilket? |
Verksamhetens fördelning på objekt
Objekt
% av företagets totala årsomsättning
Objekt
% av företagets totala årsomsättning
Bostadshus
Atom- och kärnkraftanläggning
Skolor, sjukhus och liknande
Gruv- och bergrumsanläggningar
Industribyggnader
Grundundersökningar
Xxxx och kajanläggningar
Övrigt (med beskrivning)
Tunnelanläggningar
Vattenkraft- och dammanläggningar
Kvalifikationer
Sedan vilket år bedriver företaget konsultverksamhet?
Vilken branschorganisation tillhör ledande personer inom företaget?
Hur länge har ansvariga personer sysslat med verksamheten? Vilken teknisk examen och yrkeserfarenhet har de personer
som godkänner utförda arbeten?
Befattning Fr o m
Försäkringar, avtal
Finns allmän ansvarsförsäkring i Moderna?
Ja
Nej
Kommer att tecknas i Moderna
Finns andra försäkringar i Moderna?
Ja
Nej
Vilka, ange försäkrings nr:
Finns eller har konsultansvarsförsäkring funnits i Modernaa eller annat försäkringsbolag?
(Om möjligt bifoga kopia av försäkringsbrev och/eller villkor)
Ja
Nej
När upphör(de) försäkringen?
Bolag:
Har försäkringen sagts upp av Er?
Ja
Nej
Orsak:
Har försäkringen sagts upp av bolaget?
Ja
Nej
Orsak:
Har förlängning av försäkringen erbjudits endast mot höjd premie eller skärpta villkor?
Ja
Nej
Orsak:
Uppdragsavtal för konsultverksamhet
ABK
Skriftliga avtal saknas
Annat avtal än ABK, vilket?
Skador
Har skadeståndsanspråk framställts mot Er under de senaste 5 åren?
Ja
Nej
Har skadeståndsanspråk framställts mot Er under de senaste 5 åren?
Känner Ni till några fel eller brister i utfört arbete som kan befaras medföra skada?
Ja
Nej
Orsak:
Övriga upplysningar
Undertecknad(e) som äger teckna företagets firma eller är försäkringsansvarig(a) intygar härmed på heder och samvete att ovanstående frågor besvarats sanningsenligt.
Ort
Datum
Namn