SLUTRAPPORT
Projektkod U067489
V-gren P1790
SLUTRAPPORT
Förstudie om naturunderstödd arbetslivsinriktad rehabiliteringsverksamhet i Leksand, Rättvik och Gagnef
(”Grön Förrehab i Nedansiljan”
Foto: Xxxxxxx Xxxxxxx
Skogsstyrelsen
2018
Parter
Finansiär
Nedansiljans samordningsförbund
Projektägare
Rättvik-, Leksand- och Gagnef kommun
Stödmottagare
Gagnef kommun
Projekt utförare
Skogsstyrelsen, Dalarnas distrikt
Samverkansparter
Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan i Rättvik, Leksand och Gagnef.
Landstinget Dalarna
Arbetsgrupp
Xxxxx Xxxxxxxxxx, Förbundschef, Nedansiljans samordningsförbund
Xxxxxxxx X Xxxxxxx, Coachingteamet för samordnad rehabilitering, Landstinget Dalarna Xxxx Xxxxxxx, Teamledare, Coachingteamet för samordnad rehabilitering, Leksands kommun
Xxxxxxxx Xxxxxxx, Arbetsförmedlare, Arbetsförmedlingen Xxx Xxxxxxx, Socialsekreterare IFO, Rättviks kommun
Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx, Coachingteamet för samordnad rehabilitering, Rättviks kommun Xxx Xxxxxxxxx, Enhetschef IFO, Gagnef kommun
Xxxxxxx Xxxxxxx, Hälsopedagog, Skogsstyrelsen
Rapportansvarig Skogsstyrelsen Xxxxxxx Xxxxxxx
Projekttid
feb 2018 – aug 2018
Innehållsförteckning
2.8 Metod och leverans av resultat 9
3.1.1 Teorier och forskning om natur och hälsa 9
3.2 Är olika skogar mer eller mindre hälsosamma 10
3.2.1 Åtta dimensioner av natur 12
3.2.2 Skydd, utsikt och lugn är viktiga komponenter i en stödjande miljö 13
3.3 Vad är naturunderstödd rehabilitering (NUR)? 14
3.4 För vem är naturunderstödd rehabilitering (NUR) bra? 15
3.4 Vem får störst effekt av en stödjande miljö? 16
3.5 Teorin om stödjande miljöer 17
3.6 Ljudens roll i naturunderstödd rehabilitering 18
3.7 Antal veckor (tid) i NUR 19
3.10.1 Minskad vårdkonsumtion 22
3.10.2 Resultat från Umeå: Forest for Rest-Recovery from exhaustion disorder 23 3.10.3 Resultat från Gröna Rehab i Göteborg 23
3.10.4 Resultat från Sjulsarvets Gröna Rehab i Falun 24
3.10.5 Resultat från Skogsstyrelsen Gröna Trappan 24
3.10.6 Resultat från Grön Individutveckling för Arbete (GIA) i Borlänge 24
3.10.7 Resultat från HTA-Analys – evidensbaserad vård 25
3.10.8 Fler mervärden av naturunderstödd verksamhet 26
3.11 Filmer om naturen som hälsoresurs på Youtube 27
4.1 Metod för genomförande av förstudien 27
4.1.1 Tecknade avtal för förstudien 28
4.2 Kartläggning av potentiella deltagare 28
4.3 Intervjuer med potentiella deltagare 29
4.4 Inventering av platser för NUR i Nedansiljan 30
5.1 Förslag till verksamhetsupplägg 31
5.1.3 Målsättning för deltagare och verksamhet 32
5.1.4 Remittering av deltagare 32
5.1.6 Antal veckor (tid) i naturunderstödd förrehabilitering 33
5.1.7 Aktiviteter i naturunderstödd förrehabilitering 34
5.1.8 Plats för verksamheten 35
5.1.9 Logistik och transporter 35
5.1.10 Utrustning och fika till alla deltagare 35
5.1.11 Kompetens och uppdrag hos personalen 36
5.4 Kostnader för föreslagen verksamhet 40
1. Sammanfattning
Bakgrund
Nedansiljans samordningsförbund och de tre kommunerna Rättvik, Leksand och Gagnef har sett behov av förrehabiliterande verksamhet för individer som av olika skäl har svårt att tillgodogöra sig de arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som redan finns i dag. Med förstudien vill parterna utreda och kartlägga förutsättningarna för att skapa en förrehabiliterande verksamhet i regionen nedansiljan. Den naturunderstödda förrehabiliteringen skall rikta sig till individer som behöver ytterligare stöd inför olika former av arbetslivsinriktad rehabilitering. Förstudien skall resultera i hur ett framtida verksamhetsupplägg kan se ut och vad det kostar.
Syfte
Förstudien syftar till att dels kartlägga förutsättningarna för naturunderstödd förrehabilitering i Nedansiljan och ta fram ett förslag på verksamhetsinnehåll, dels ta fram ett förslag på hur en försöksverksamhet (pilotprojekt) kan utformas.
Mål
Målet med förstudien är att ge ett underlag med förslag på verksamhetsupplägg med naturunderstödd förrehabilitering som riktar sig till nedan nämnda målgrupp. Förstudien ska vidare lämna förslag på hur en kommande försöksverksamhet (projekt) ska organiseras och utformas med start 2018 - 2019.
Målgrupp
Verksamheten naturunderstödd arbetslivsinriktad förrehabilitering riktar sig till män och kvinnor som behöver ytterligare stöd inför olika former av arbetslivsinriktad rehabilitering. Verksamheten är för personer med stressrelaterad ohälsa och eller psykisk ohälsa t.ex. utmattningssyndrom (emotionell, fysisk utmattning samt kognitiv trötthet), depression, långvarig stress/arbetsrelaterad stress och krisreaktioner. Personerna rekryteras bland annat från målgruppen arbetslösa, långtidssjukskrivna personer, personer med aktivitetsersättning m.fl.
Resultat
Kartläggningen som gjorts inom ramen för denna förstudie visar att det finns totalt ca 34 presumtiva individer som har behov av en naturunderstödd, förrehabiliterande insats i Nedansiljan. Behovet är störst i Rättviks kommun där 23 personer uppskattas ha behov av insatsen, följt av Gagnef, med 7 individer och Leksand med 4 individer. Av de underlag som inkommit i kartläggningen av potentiella deltagare finns en farhåga att behovet inte fullständigt är belyst.
Nedansiljans naturunderstödda förrehabilitering föreslås förlägga sin basverksamhet i Änjansdalen och Sifferbo i Gagnef kommun. Platsen är vald med tanke på naturens karaktär, dess avskildhet och de möjligheter som finns för att bedriva aktiviteter året runt. I Sifferbo finns lokal att hyra med gångavstånd från skogen.
Verksamhetens namn föreslås till Naturunderstödd förrehabilitering i Nedansiljan - Rättvik, Leksand och Gagnef. Grunden för verksamheten är utomhusvistelse i skoglig miljö året runt, där vi nyttjar naturens positiva effekter för människors hälsa. Pilotverksamheten föreslås bedrivas i en grupp om 12 deltagare med två aktivitetsledare. Verksamheten förespråkas att bedrivas under 23 veckor, tre dagar/vecka, 2-4 timmar/tillfälle (max 12 tim/v) med en succesiv upptrappning.
Aktiviteterna i Nedansiljans förrehabilitering rekommenderas att bestå av företrädesvis aktiviteter i skogen som t.ex. skogspromenader, göra upp eld, fika, äta medhavd matsäck, matlagning i naturen etc. Övriga inslag bör vara stresshantering, personlig utveckling, hälsa, friskvård, hantverk och natur- och kulturguidning. Aktiviteterna anpassas efter årstiderna, väder och gruppens förmåga, men också efter deltagarnas intressen, önskemål och behov. I bilaga 1 - Aktivitetschema, ges ett förslag till upplägg av pilotverksamheten.
Aktivitetsschemat skall endast ses som ett förslag som får preciseras beroende på deltagarnas behov och intressen.
Uppstart av pilotverksamheten föreslås till januari 2019 (se bilaga 2 - kalenderåret 2019). Att verksamheten förespråkas starta i januari har att göra med att båda grupperna bör få en barmarksäsong var, med antingen höst eller vår.
2. Om förstudien
2.1 Projektnamn
Förstudie om naturunderstödd arbetslivsinriktad rehabiliteringsverksamhet i Leksand, Rättvik och Gagnef (”Grön förrehab i Nedansiljan”)
2.2 Projektaktörer
Projektfinansiär Nedansiljans samordningsförbund. Projektägare Rättvik-, Leksand- och Gagnef kommuner
Samverkansparter Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan i Rättvik, Leksand
och Gagnef och Landstinget Dalarna (genom Styrgruppen för Coachingteamet för samordnad rehabilitering).
Stödmottagare: Gagnef kommun.
Utförare: Skogsstyrelsen, Dalarnas distrikt.
2.3 Bakgrund
Nedansiljans samordningsförbund och de tre kommunerna Rättvik, Leksand och Gagnef har sett behov av förrehabiliterande verksamhet för individer som av olika skäl har svårt att tillgodogöra sig de arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som redan finns i dag. I Rättvik, Leksand och Gagnef finns i dag ingen förrehabiliterande verksamhet eller naturunderstödd verksamhet för personer med psykisk ohälsa och/eller komplex problematik. Periodvis har det erbjudits enstaka aktiviteter i grupp, men det har inte skett i någon systematisk eller kontinuerlig omfattning. Sådan verksamhet erbjuds i dag på många andra håll för målgruppen. Med förstudien vill parterna utreda och kartlägga förutsättningarna för att skapa en förrehabiliterande verksamhet i regionen Nedansiljan. Den naturunderstödda förrehabiliteringen skall rikta sig till individer som behöver ytterligare stöd inför olika former av arbetslivsinriktad rehabilitering. Förstudien skall resultera i hur ett framtida verksamhetsupplägg kan se ut och vad det kostar.
2.4 Projekttid
1 februari 2018 - 31 August 2018
2.5 Syfte och mål
En förstudie ska genomföras avseende en förrehabilterande naturunderstödd verksamhet i Leksand Rättvik och Gagnefs kommuner. Förstudien syftar till att dels klarlägga förutsättningarna och ta fram ett förslag på verksamhetsinnehåll, dels ta fram ett förslag på hur en försöksverksamhet (pilotprojekt) kan utformas.
Målet med projektet är att förstudien ska innehålla ett underlag med förslag på verksamhetsupplägg med naturunderstödd förrehabilitering som riktar sig till nedan nämnda målgrupp (2.6). Förstudien ska vidare lämna förslag på hur en kommande försöksverksamhet (projekt) ska organiseras och utformas med start 2018 - 2019. Initialt planerades förstudien att genomföras under tidig vår 2018, för att kunna genomföra ett pilotprojekt under hösten 2018. Organisatoriskt hade inte Skogsstyrelsen möjlighet att slutföra förstudien innan sommaren, vilket
kommunicerades innan uppdraget fastställdes. Samtidigt fanns en farhåga i att fastställa en startperiod innan förstudien gjorts, med tanke på att årstiden kan ha en betydelse.
1. Att ”inventera” och kartlägga gruppen som kan vara aktuell för en förrehabilterande verksamhet. Individerna kan troligtvis återfinnas främst i olika pågående insatser inom myndigheterna t.ex. via socialtjänstens ekonomiska biståndsbedömning, Coachingteamet för samordnad rehabilitering Gagnef- Leksand-Rättvik (f.d. Teamet på Centralen), psykiatrin, primärvården samt vid Försäkringskassans bedömning av långtidssjukskrivna och/eller personer med aktivitetsersättning.
2. Utreda förutsättningarna för respektive individs möjlighet till ekonomisk försörjning för att delta i aktuell verksamhet.
3. Ta fram förslag på utformning och innehåll i verksamheten avseende:
⮚ modell för hur man remitterar deltagare till verksamheten
⮚ gruppsammansättningen, hur ska grupperna utformas och fördelas
⮚ aktiviteter; vilka aktiviteter ska erbjudas (övergripande beskrivning)
⮚ hur verksamheten ska förläggas/organiseras rent fysiskt och praktiskt med beaktande av att verksamheten ska erbjudas individer i alla tre kommunerna
⮚ upplägg beträffande tidsomfattning/perioden som en individ omfattas av Grön förrehab
⮚ bemanning och kompetensförsörjning i verksamheten
4. Ta fram förslag på hur en försöksverksamhet kan utformas och bedrivas som projekt med start 2018 - 2019.
5. Ta fram förslag på hur en individuell utvärdering och uppföljning ska utformas och genomföras inom ramen för ett försöksprojekt. Projektledaren ska även utreda förutsättningarna för en extern utvärdering med förankring i akademisk forskning.
6. Ta fram en kostnadsuppskattning och en riskanalys för en kommande försöksverksamhet.
2.6 Målgrupp
Verksamheten naturunderstödd arbetslivsinriktad förrehabilitering riktar sig till män och kvinnor som behöver ytterligare stöd inför olika former av arbetslivsinriktad rehabilitering. Verksamheten är för personer med stressrelaterad ohälsa och eller psykisk ohälsa t.ex. utmattningssyndrom (emotionell, fysisk utmattning samt kognitiv trötthet), depression, långvarig stress/arbetsrelaterad stress och krisreaktioner. Personerna rekryteras bland annat från målgruppen arbetslösa, långtidssjukskrivna personer, personer med aktivitetsersättning m.fl.
2.7 Budget och finansiering
Förstudien finansieras med projektmedel beviljade från Nedansiljans samordningsförbund, 475 000 kr + eventuella rörliga kostnader. Gagnef kommun ersätter Skogsstyrelsen för nedlagda kostnader.
2.8 Metod och leverans av resultat
Skogsstyrelsen har fått i uppdrag av parterna att genomföra förstudien. Projektledaren från Skogsstyrelsen har levererat en rapport i enlighet med projektbeskrivningens uppsatta syfte, mål och delmål. Arbetet har skett självständigt i samråd med arbetsgruppen, med vilken regelbundna avstämningar har skett. Arbetsgruppen har inte haft beslutsmandat. Återrapportering av förstudiens resultat har skett dels via arbetsgruppens representanter till de samverkande parterna i Leksand, Rättvik och Gagnef kommuner dels till Styrgruppen för Coachingteamet för samordnad rehabilitering Gagnef – Leksand - Rättvik. Rapportering har även skett i andra samverkansgrupperingar i Nedansiljan bestående av chefer från respektive verksamhet. Förstudiens resultat skall också redovisas till Nedansiljans samordningsförbunds styrelse. Rapporten kommer också att sändas till, och i förekommande fall presenteras i olika politiska organ som; kommunstyrelser, fullmäktige, lokala hälso- och sjukvårdsberedningar
m. fl.
3. Bakgrund
3.1 Naturen som hälsoresurs
Naturmiljöers främsta hälsoeffekt handlar om stressreduktion. Kontakt med vissa naturmiljöer ger en minskad utsöndring av stresshormoner och samtidig ökning av lugn‐och‐ro hormoner. Detta leder i sin tur till såväl fysiologiska reaktioner såsom sänkt blodtryck och avslappnade muskler som till psykologiska och intellektuella effekter såsom minskad oro och förbättrad koncentration och inlärning.
3.1.1 Teorier och forskning om natur och hälsa
Hälsoeffekterna av att vara i naturen kommer inte bara från frisk luft, dagsljus och fysisk aktivitet. 1 Det kan också förklaras med olika vetenskapliga teorier.
Attention Restoration Teori (ART) som menar att när vi vistas i naturen använder vi fascination som ger vila, till skillnad mot den riktade uppmärksamheten kräver mycket energi från oss. Naturen är rik på egenskaper som attraherar vår fascination, som fågelljud och vindens bris i trädkronorna. En annan förklaring är Psycho-Evolutionari theori (PET) som förklarar att människan genom evolutionen har en medfödd mekanism som gör att vi naturligt slappnar av i vissa naturmiljöer. Även den biopsykosociala Supportive Environment Theori (SET) baseras på att människan har utvecklats på ett sätt som är anpassad till ett liv nära naturen, vilket involverar social och kulturell interaktion med en begränsad
mängd individer. SET-teorin menar att människor behöver stödjande miljöer för att kunna utvecklas fysiskt och psykiskt, och detta behöver ske i nära interaktion med den fysiska, sociala och kulturella miljön. Det finns ökad vetenskaplig evidens för att naturmiljöer kan lindra symtom på stress och förbättra återhämtning från psykiska störningar.2
1 Grahn, P., Xxxxxxxxxx, A.M., Xxxxxxxx, X. & Xxxxxxxxxx, I.H. (2017). Longer Nature-Based Rehabilitation May Contribute to a Faster Return to Work in Patients with Reactions to Severe Stress and/or Depression Int. J. Environ. Res. Public Health, 14(11), 1310; doi:10.3390/ijerph14111310
2 Ibid.
Rapporter visar att natur och naturliknade miljöer kan understödja mental återhämtning3. Naturen har en restorativ, det vill säga återhämtande effekt på oss människor4. Evolutionärt påminner naturen oss om vårt ursprung eller urhem, om savannens öppna landskap som får oss att slappna av. När vi ser en bild på natur5 eller när vi vistas i natur skickas en signal till vårt sympatiska nervsystem att slappna av6. Att spendera tid i naturmiljöer förbättrar koncentrationsförmågan och den riktade uppmärksamheten, även upplevd stress mildras7. Att befinna sig i skogen ger en större positiv effekt på stressnivåer än simulerade naturmiljöer inomhus. Resultat från studier visar på lägre nivåer av stress hos deltagare som befann sig i skogen jämfört med deltagare som vistades i liknade simulerade miljöer inomhus8 9. I skogen aktiveras flera sinnen samtidigt.10 När flera sinnen aktiveras samtidigt sker både en effektivare smärtlindring11 och en bättre återhämtning12. Oxytocin frigörs vid sensorisk beröring, tillexempel kan vissa ljud, ljus och lukter stimulera frisättningen av hormonet, och ge effekter både fysiskt, exempelvis blodtryckssänkning, och psykiskt, exempelvis lugnande och förbättrad social interreaktionsförmåga13.
3.2 Är olika skogar mer eller mindre hälsosamma
Enligt Psycho-Evolutionary Theory (PET) sker stressreduktion evolutionärt hos oss människor när vi besöker stilla, ljusa, öppna naturmiljöer, speciellt där det finns utsikt över vattenytor.14 Det finns enstaka studier som antyder att lövskogar eller skogar med hög biologisk mångfald skulle ha starkare samband med stressåterhämtning. En studie av bland annat Xxxxxxx Xxxxxxxxxx år 2010, gjord på en population i Skåne, kom fram till att lövskogen hade bättre restorativa effekter än barrskog. 15 Det är dock svårt att veta hur stor den kulturella påverkan är, det vill säga hur mycket man påverkas av den typ av skog man är van vid och uppväxt
3 Xxxxxx, X., Xxxxxxxxx, X. & Xxxxxxxxxx, A.M. (2016). The role of soundscape in nature-based rehabilitation: a patient perspective. Special issue: Landscape & Health, International Journal of Environmental Research and Public Health, 13, 1229 doi:10.3390/ijerph13121229
4 Xxxxxx, X. & Xxxxxx, X. 1989. The Experience of Nature. Cambridge University Press: Cambridge
5 Xxxxxxxxx, X., Xxxxxx, RS., XxXxxxxxxx, X. (1993). Sensation seeking and reactions to nature paintings. Personality and Individual Differences. Volume 15, Issue 5, November 1993, Pages 563-576.
6 Xxxxxx, X.X. 1993. Biophilia, Biophobia and Natural Landscapes, pp. 73-137 in: Xxxxxxx, X.X & Xxxxxx, E.O. (Eds) The Biophilia Hypothesis. Island Press/Shearwater: Washington DC
7 Ibid.
8 Xxxxxxxxxx, M., Xxxxxx, X., Xxxxx, M., Xxxxxxxx, X., Xxxxx, P. och Xxxxxxxx, P. (2010). Finding stress relief in forest. Ecological Bulletins 53: 33-42.
9 Xxxx, X. X., & Xxxx, T. E. (2010). Experiencing the restorative components of wildness environments: Does congestion interfere and does length of exposure matter? Environment and behavior, 42 (6), 806-823. doi: 10. 1177/0013916509347248
10 Xxxxxx, X. & Xxxxxxxx, X. (2012). Physical factors in forest environment. In: LI, Q. (ed).
Forest Medicine. New York: Nova science publisher, inc.
11 Xxxxx, X. X. (2009). Does a view of nature promote relief from acute pain? Journal of holistic nursing, 27, 159-166.
12 Xxxxxxxxxx, X. (2001). Nature and public health. Aspects of promotion, prevention, and intervention. Doctoral thesis, Swedish University of Agricultural Siences.
13 Uvnäs-Xxxxxx, X. & Xxxxxxxx, X. (2004). Oxytocin – biokemisk länk för mänskliga relationer. Läkartidningen, 101, 2634-2639.
14 Xxxxx, P., Xxxxxxxxxx, A.M., Xxxxxxxx, X. & Xxxxxxxxxx, I.H. (2017). Longer Nature-Based Rehabilitation May Contribute to a Faster Return to Work in Patients with Reactions to Severe Stress and/or Depression Int. J. Environ. Res. Public Health, 14(11), 1310; doi:10.3390/ijerph14111310
15 Xxxxxxxxxx, M., Xxxxxx, X., Xxxxx, M., Xxxxxxxx, X., Xxxxx, X., & Xxxxxxxx, P. (2010). Finding Stress relief in forest. Ecological Bulletins, 53. p33-42.
med16. Det skulle kunna vara så att människor som är uppvuxna i Skåne föredrar lövskog, medan människor som är uppvuxna i Norrland föredrar barrskogar.
Sannolikt finns i dag inget entydigt svar på om olika skogar är mer eller mindre hälsofrämjande eller om vissa skogar passar bättre för somliga och mindre bra för andra. Den kulturella inlärningsteorin visar att människan mår bäst i den miljö han eller hon är uppväxt i, dvs den landskapstyp, det klimat, de växter och det djurliv som fanns i barndomen.17 Hur vi mår, vår dagsform i form av hälsoläge och sinnesstämning påverkar vilken naturmiljö vi väljer 18 En person som lider av stress söker sig till avskilda platser och miljöer i naturen som inte medför sociala kontakter19. De få studier som är gjorda visar att icke-européer verkar föredra mer tillrättalagd natur20
En avhandling från Umeå på personer med utmattningssyndrom eller långvarig stress visar att skogsbesökens positiva effekter på det mentala välmående var större under våren jämfört med hösten.21 Det går därför inte att utesluta att de positiva effekterna på det mentala måendet kan ha att göra med dagsljusexponering snarare än skogsbesöken i sig. Studien visar att dåligt väder påverkar mentalt välmående negativt och att öppna ljusa och lättillgängliga skogsområdena, gärna med närhet till vatten, var mest populära bland patienterna med utmattningssyndrom eller långvarig stress. Även de mörkare skogsområdena som t.ex. granskog, gav patienterna positiva effekter. Självvald ensamhet, tillsammans med skogens kravlöshet och känslan av frihet var viktiga element som bidrog till välbefinnandet. Kvalitéer på skogen som var högt uppskattade av deltagarna var; närvaro av vatten, upplevd öppenhet, variation i topografin och plats för tillflykt och skydd. ”Skogen vid sjön” (se beskrivning nedan) hade alla dessa kvalitéer och var den plats som var mest besökt och högst rankad av deltagarna. Skogen vid sjön gav också en signifikant skillnad på reduktion av hjärtslag jämfört med statsmiljön, men även jämfört med de andra två naturmiljöerna; granskog och berg/hällmark. Det diastoliska blodtrycket var också lägre i skogen vid sjön och granskogen, jämfört med i statsmiljön. Skogen vid sjön var också den plats som gav gynnsammast effekt på det psykiska måendet, och signifikant positiv skillnad i jämförelse med berg/hällmark. Men samtliga tre skogsmiljöer (skogen vid sjön, granskogen och berg/hällmark) visade förbättrat välmående i skogen jämfört med i statsmiljön. Sammanfattningsvis kan man säga att skogen vid sjön gav både psykisk och fysisk återhämtning för personer som lider av utmattningssyndrom. I de kvalitativa studierna framkom att avskildhet, känslan av frihet och kravlöshet var viktiga element för att finna lugn och ro under skogsvistelsen. Dessutom förbättrades förmågan att finna lugn och ro, att
16 Xxxxxxxxx, X., Xxxxxxx, X. (2014). Grön entreprenör Skogens sociala värden – forskningen visar vägen. Sveriges lantbruksuniversitet (SLU) Alnarp
17 Xxxxxx, X. & Xxxxxxx, E-L. (2016). Människan och naturen – några teorier om naturens påverkan på vår hälsa och livskvalitet. Gröna Rehab, Göteborgs botaniska trädgård.
18 Xxx Xxxxxx, fil dr i miljöpsykologi. Muntlig presentation vid konferensen; Naturunderstödd individutveckling, rehabilitering och gröna jobb. Borlänge 23 nov 2016.
19 Xxxxx, P., & Xxxxxxxxxxx U. (2010). The relation between perceived sensory dimensions of xxxxx xxxxx space and stress restoration. Landscape and Urban Planning. Vol 94, no 3-4, 2010, p 264- 275.
20 Xxxxxxxxx, X., Xxxxxxx, X. (2014). Grön entreprenör Skogens sociala värden – forskningen visar vägen. Sveriges lantbruksuniversitet (SLU) Alnarp
21 Sonntag-Xxxxxx, X. (2014). Forest for Rest – Recovery from exhaustion disorder. Department of Public Health and Clinical Medicine occupational and Environmental Medicine. Umeå Universitet
reflektera över sin livssituation och deltagarna uppfattades som mer positivt tänkande, ju längre skogsrehabiliteringen fortskred.22
Beskrivning av ”skogen vid sjön” i studien av Xxxxxxxx Xxxxxxx-Xxxxxx:
En öppen skog i närheten av en sjö, dominerad av tall med inslag av gran, björk och asp. Markvegetationen bestod av buskar av blåbär, lingon och kråkbär.
Utsikten från skogen dominerades av en avbruten strandlinje med en skogbeklädd udde och en sjö (3x1 km) som innehåller ett antal skogbeklädda öar. Skogen är förvaltad, det vill säga skött tall och granskog och inga hus eller bosättningar kan ses på platsen eller på distans.
Xxxxxx & Xxxxxx har listat fyra kriterier för att en miljö skall vara restorativ, dvs återhämtande:23
• Being away: Den skall ge en känsla av att ha kommit till en annan plats, en flykt från vardagen geografiskt eller psykologiskt från en persons normala omgivning/miljö.
• Extent: Miljön skall ha en omfattning som innebär en möjlighet till utforskning.
• Fascination: Den skall skapa fascination.
• Compatible: Den skall vara kompatibel med deltagarens intentioner.
3.2.1 Åtta dimensioner av natur
Xxxxxx Xxxxx, professor vid SLU i Alnarp menar att människor har behov av att söka sig till natur med olika karaktär24. Grahn har listat åtta olika dimensioner av naturtyper, se nedan. Vilken naturtyp man föredrar att vistas i beror till stor del på vilket sinnestillstånd personen befinner sig i.25 Personer som sökte sig till lugnet verkade vara betydligt mer sårbara än andra; dit hörde exempelvis patienter från psykiatrin och autistiska barn. De behövde komma nära grönskan istället för platser med allt för mycket folk.
ÅTTA UPPLEVDA DIMENSIONER | BESKRIVNING AV DIMENSIONER |
1. Rofylld | Lugn, tystnad och tecken på omsorg. Ljud av vind, vatten, fåglar och insekter. Inget skräp, inget ogräs, inga störande människor. I byggnader kan detta upplevas i fridfulla kyrkorum. |
2. Natur | Fascination av vild natur. Växter ser ut att vara självsådda. Lav- och mossbelupna stenar, gamla djurstigar. Området är inte präglat av människor utan skapat av något större och mäktigare. |
3. Xxxxxx | Xxx kan man uppleva en rikedom av olika arter av såväl djur som växter. |
22 Ibid.
23 Xxxxxxx, X., Xxxxxxx, X., Xxxxxxx, X. (2017). Stress recovery in forest or handicraft environments – An intervention study. Urban Forestry and Xxxxx Xxxxxxxx. 27 (2017) 162-172. 24 Xxxxx, Xxxxxx & Xxxxxxxx Xxx (2010). Trädgårdsterapi: Alnarpsmetoden: att ta hjälp av naturen vid stress och utmattning. Stockholm: Bonnier Existens
25 Ibid.
4. Xxxx | Xxxxxxx erbjuder en vilsam känsla av att man kommer in i en annan värld; ett samband, en uttalad helhet, som en bokskog. |
5. Öppning | En kvalitet som både erbjuder utblickar och plats för spontana aktiviteter. Ett grönt, öppet fält som inbjuder till att slå sig ner. |
6. Skydd | En trygg ombonad plats, en tillflykt. En liten hemlig oas där man kan slappna av och vara sig själv, och även ha möjlighet att experimentera och leka. |
7. Social | En social arena, en mötesplats för trevlig samvaro, fest och nöje. |
8. Kultur | En plats som erbjuder fascination över människors värderingar, uppoffringar, slit och möda. Det bör helst innehålla en aspekt av tid, en tillbakablick genom historien. |
Tabell 1. Åtta upplevda dimensioner av natur, utarbetad av Xxxxxx Xxxxx. Källa: Xxxxx Xxxxx & Xxxxxxxx (2010), s 6526
3.2.2 Skydd, utsikt och lugn är viktiga komponenter i en stödjande miljö
I en intervjustudie från Alnarp med 59 deltagare har man undersökt Alnarps rehabiliteringsträdgårds mest stödjande miljö.27 Resultatet visar att skydd är den viktigaste miljön för deltagarna. Bara att komma till ”rehabträgården” upplevde deltagarna som en fristad från övriga världen. Det skall vara en miljö där man kan se utan att bli sedd, där man har en överblick över omgivningen, genom att kunna se och höra om någon kommer. Platsen bör också ha goda flyktvägar för att dra sig undan. Det är en fin balansgång om det handlar om utsikt eller skydd för deltagarna för att de skall känna sig säkra och bekväma.
Skogslandskapet som finns i ”rehabträdgården” har visat sig vara en typisk skyddande miljö. I skogslandskapet fanns också en damm med fiskar och insekter. Skogslandskapet erbjöd också en annan viktig aspekt, dvs. lugn genom sina mjuka färger, värme från solen och fågelsång och vindsus i träden. Storleken på området har en betydelse i sammanhanget, det skall vara stort och platsen skall vara tydligt avgränsad. Alnarp rehabiliteringsträdgård är 5 ha. En stödjande miljö behöver innehålla olika miljöer som tilltalar olika behov i olika faser i rehabiliteringsprocessen, men komponenten skydd bör vara framträdande på flera platser.28
Flera andra miljöer än naturmiljöer kan vara stödjande för personer som lider av stress och kan bero på vilka aktiviteter som utförs i miljön29. Speciellt aktiviteter som erbjuder kreativt engagemang reducerar stress, ångest och oro. För personer med en dysfunktionell bakgrund har konstterapi ökat den psykiska hälsan och
26 Xxxxx, Xxxxxx & Xxxxxxxx Xxx (2010). Trädgårdsterapi: Alnarpsmetoden: att ta hjälp av naturen vid stress och utmattning. Stockholm: Bonnier Existens
27 Xxxxxxxxxx, A.M., Xxxxxxxxxxx, U., Xxxxxxx, D., Xxxxxxxx, P. & Xxxxx, P. (2018). The qualities of natural environments that support the rehabilitation process of individuals with stress-related mental disorder in nature-based rehabilitation. Urban Forestry and Xxxxx Xxxxxxxx. xxxxx://xxx.xxx/00.0000/x.xxxx.0000.00.000
28 Ibid.
29 Xxxxxxx, X., Xxxxxxx, X., Xxxxxxx, X. (2017). Stress recovery in forest or handicraft environments – An intervention study. Urban Forestry and Xxxxx Xxxxxxxx. 27 (2017) 162-172.
välmående. Att t.ex. arbeta med lera aktiverar både kropp och sinne utan att ställa några överdrivna krav.30
3.3 Vad är naturunderstödd rehabilitering (NUR)?
I dagsläget har begreppet naturunderstödd rehabilitering (NUR) många namn som t.ex. grön rehabilitering, naturbaserad rehabilitering, naturunderstödd
terapi, naturunderstödd behandling, trädgårdsterapi, ecoterapi m.m. och det finns ännu ingen enhetlig beskrivning av de olika begreppen. Gemensamt för dessa är att alla inkluderar vistelse i natur i någon form. Innehållet i naturunderstödd verksamhet kan beskrivas som en kombination av miljö, team och aktiviteter. Nedan beskrivs två olika former av naturunderstödd rehabilitering:
• Nature Based rehabilitation (NBR) är för patienter med stressrelaterad psykisk ohälsa31. NBR är ursprungligen utvecklad vid Sveriges lantbruksuniversitet (SLU) i Alnarp. Programmet genomförs i en specialdesignad trädgård eller i ett utvalt naturområde. Interventionen leds av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam som vanligtvis inkluderar sjukgymnast, arbetsterapeut, psykoterapeut/psykolog och personal med kompetens relaterat till trädgård och natur. Aktiviteterna i programmet inkluderar mild och begränsad sensorisk stimulans och terapeutiska aktiviteter. Längden på interventionen varierar från åtta till 28 veckor, från två till fyra dagar per vecka, om två till fyra timmar per dag beroende på uppdrag.32
• Naturunderstödd behandling (Nature Based Therapy), (NBT) inkluderar grön natur, sjukgymnastik, konventionell behandling, samkväm, stresshantering, avslappning och kreativa aktiviteter såsom hand- och trädgårdsarbete33.
Forskning har visat vikten av att rehabiliteringsinsatser för personer med stressrelaterad ohälsa med målet återgång till arbete innehåller faktiska, kreativa, återhämtande och praktiska aktiviteter med fokus på balans i vardagens aktiviteter såväl privat som i relation till arbete34. Viktigt är också att insatserna ges i en trygg och ändamålsenlig miljö.35 Naturupplevelser öppnar upp för existentiella reflektioner som positivt påverkar tillfrisknandet från stressrelaterad mental ohälsa i en naturbaserad rehabilitering36. Naturbaserad rehabilitering kan med fördel användas vid en avstannad rehabiliteringsprocess.37
30 Ibid.
31 Nature-based rehabilitation för patients with longstanding stress related disorder. Region Västra Götaland, HTA-Centrum. [HTA rapport 2016:90]
32 Ibid.
33 Xxxxxxx, X., Xxxxxxx, X., Xxxxxxx, X. (2017). Stress recovery in forest or handicraft environments – An intervention study. Urban Forestry and Xxxxx Xxxxxxxx. 27 (2017) 162-172. 34 Xxxxxxxx, X. (2012). Rehabilitation and everyday life in people with stress-related ill health.
Stockholm: Department of Neurobiology, Care Sciences and Society, Division of Occupational Therapy, Karolinska Institutet.
35 Ibid.
36 Xxxxxx, X., Xxxxxxx, G., Xxxxxxxxx, X., Xxxxx, P. Using Nature-Based Rehabilitation to Restart a Stalled Process of Rehabilitation in Individuals with Stress-Related Mental Illness. International Journal of Environmental research and Public Health. 00 (0000) 0000-0000.
37 Ibid.
3.4 För vem är naturunderstödd rehabilitering (NUR) bra?
För vem är naturunderstödd rehabilitering (NUR) bra? Forskningen säger att naturbaserade interventioner kan vara lämpligt för personer som är frånvarande från arbetet på grund av stressrelaterad psykisk ohälsa. 38 Xxxxx diagnoser används för att beskriva denna grupp av patienter med stressrelaterad psykisk ohälsa utifrån olika symptom39. Vanligt är att man i studier av naturunderstödd rehabilitering inkluderar patienter som har varit frånvarande från arbetet mer än tre månader för stress eller depression, med diagnoser som faller inom diagnoskriterierna ICD F43 och/eller F32 och/eller F41. Naturbaserad rehabilitering leder till förbättringar, men i olika utfall beroende på diagnos40. Den största effekten av naturbaserad rehabilitering ser ut att vara högst för diagnoser relaterade till mild till måttlig psykisk ohälsa. 41 I Gröna rehab i Göteborg har man sett synnerligen goda effekter på måttlig till svår depression av 28 veckor naturunderstödd rehabilitering42
NUR används till personer som lider av stressrelaterad psykisk ohälsa:
• Utmattningssyndrom – emotionell och fysisk utmattning samt kognitiv trötthet
• Depression
• Ångest
• Långvarig stress/Arbetsrelaterad stress
• Krisreaktioner
Patientens personliga preferenser bör beaktas när man väljer ut individer till en rehabiliteringsåtgärd. Bästa rehabiliteringsresultatet uppnås ofta med en ömsesidig överenskommelse med patientens önskan och vårdgivarens professionella synpunkt på lämplighet av åtgärd ur en medicins synvinkel.43 Att vara i rätt eller fel fas av sin återhämtning är viktigt att beakta44. Det påverkar hur personen kan ta till sig rehabiliteringsprogrammet. Personer i ”rätt fas” är motiverade till förändring och har en öppenhet för det som erbjuds av både team och miljön45.
Det är också viktigt att man väljer ut en miljö som erbjuder olika naturmiljöer för att möta individens egna personliga preferenser av miljö samt att man erbjuder möjligheter för ensamhet i skogen. 46
38 Xxxxx, P., Xxxxxxxxxx, A.M., Xxxxxxxx, X. & Xxxxxxxxxx, I.H. (2017). Longer Nature-Based Rehabilitation May Contribute to a Faster Return to Work in Patients with Reactions to Severe Stress and/or Depression Int. J. Environ. Res. Public Health, 14 (11), 1310; doi:10.3390/ijerph14111310
39 Ibid.
40 Xxxxx, P., Xxxxxxxxxx, A.M., Xxxxxxxx, X. & Xxxxxxxxxx, I.H. (2017). Longer Nature-Based Rehabilitation May Contribute to a Faster Return to Work in Patients with Reactions to Severe Stress and/or Depression Int. J. Environ. Res. Public Health, 14 (11), 1310; doi:10.3390/ijerph14111310
41 Ibid.
42 Samtal med Xxx Xxxxxx, filosofie doktor i miljöpsykologi (2018 08 27)
43 Sonntag-Xxxxxx, X. (2014). Forest for Rest – Recovery from exhaustion disorder. Department of Public Health and Clinical Medicine occupational and Environmental Medicine. Umeå Universitet.
44 Xxxxxx, X. (2014). To Stress the importance of Nature. Nature-Based Therapy for the Rehabilitation and Prevention of Stres-Related Disorders. Sveriges Lantbruksuniversitet, Alnarp. 45 Ibid.
46 Sonntag-Xxxxxx, X. (2014). Forest for Rest – Recovery from exhaustion disorder. Department of Public Health and Clinical Medicine occupational and Environmental Medicine. Umeå Universitet
Flera verksamheter som bedriver naturunderstödd rehabilitering som t.ex. Västra Götaland Regionens ”Gröna rehab” sätter upp ytterligare kriterier för sina deltagare, än långtidssjukskrivning för stressrelaterad psykisk ohälsa, innan de kan bli aktuella för verksamheten. Dessa kriterier kan bestå i; att deltagaren inte får vara suicidal eller ha missbruksproblem, att personen skall kunna ta sig själva till platsen för den naturunderstödda rehabiliteringen och vara anställd av Västra Götaland Regionen. De får inte heller lida av en svårare psykiatrisk diagnos.
3.4 Vem får störst effekt av en stödjande miljö?
De som mår allra sämst är de som får störst effekt av en stödjande miljö påstår professor Xxxxxx Xxxxx. Han är den som har forskat längst inom Grön rehabilitering i Alnarp. I hans arbete med trädgårdsrehabilitering i Alnarp har professor Xxxxx Xxxxxx samt professorerna och miljöpsykologerna Xxxxxx och Xxxxxxx Xxxxxxx teorier om människan och naturen legat till grund. Xxxxxx Xxxxx har i sin forskning arbetat fram en pyramid (Figur 1) som visar hur mycket människor är kapabla till att delta i social aktivitet beroende på hur långt gången stressen och utmattningen är. De som befinner sig i botten på pyramiden har ett större behov av direkta naturintryck och att vara för sig själva, än de som mår bättre och befinner sig i toppen på pyramiden47. Ju svårare kris man varit med om, desto kraftfullare effekt får man av naturen48 Störst support från en stödjande miljö får personer med psykisk ohälsa, och lägst support får personer som befinner sig i ett normalt balanserat tillstånd. 49
Personer i ett sårbart tillstånd har mer behov av en skyddad miljö, dessa personer väljer enkla intryck och vill hellre vara ensamma i naturen. Personer som mår bättre väljer en öppenplats och delar gärna upplevelser med andra.50
Grahns Behovspyramid
Figur 1. Behovspyramid utarbetad av Xxxxxx Xxxxx. Xxxxx Xxxxx & Xxxxxxxx (2010), s 6351
47 Xxxxx, Xxxxxx & Xxxxxxxx Xxx (2010). Trädgårdsterapi: Alnarpsmetoden: att ta hjälp av naturen vid stress och utmattning. Stockholm: Bonnier Existens.
48 Xxxxxxxx, X. & Xxxxx, P. (2008). The role of natural settings in crisis rehabilitation: how dos the level of crisis influence the response to experiences of nature with regard to measures of rehabilitation? Landscape research, 33, 51-70.
49 Xxxxxx, X. (2014). To Stress the importance of Nature. Nature-Based Therapy for the Rehabilitation and Prevention of Stres-Related Disorders. Sveriges Lantbruksuniversitet, Alnarp. 50 Xxxxx, Xxxxxx & Xxxxxxxx Xxx (2010). Trädgårdsterapi: Alnarpsmetoden: att ta hjälp av naturen vid stress och utmattning. Stockholm: Bonnier Existens.
51 Xxxxx, Xxxxxx & Xxxxxxxx Xxx (2010). Trädgårdsterapi: Alnarpsmetoden: att ta hjälp av naturen vid stress och utmattning. Stockholm: Bonnier Existens.
Inåtriktat engagemang: I botten av triangeln har man ett behov av att vara med sig själv. Man vill vara ostörd, kunna tänka och vara ifred utan att behöva ha en relation till andra människor.
Emotionellt deltagande: På denna nivå orkar man delta på avstånd, genom att se andra människor utan att engagera sig fysiskt i deras aktivitet.
Aktivt deltagande: På denna nivå deltar man aktivt, man är en del i en grupp och utför aktiviteter tillsammans med andra.
Utåtriktat engagemang: Överst i utvecklingstriangeln befinner man sig när man har energi nog att dela med sig av till andra genom att leda en grupp.52
I början av en rehabiliteringsfas har deltagarna (med anpassningsstörning och reaktioner på svår stress) på rehabträdgården i Alnarp svårt att hantera människor i aktivitet, där det blir synbara bevis på människors aktivitet53. Personerna har istället behov av att vara ensamma i naturen, så kallad social tystnad. Den sensoriska stimulansen behöver vara återhållsam för deltagarna. Medan privathet och anonymitet är oerhört viktigt för deltagarna. Därav är det väldigt viktigt att läget är fullständigt separerat och avskilt. I kontexten naturbaserad rehabilitering har tre miljöer identifierats som viktiga komponenter för en stödjande miljö:
• Skydd - en fristad, en avskild plats.
• Utsikt – en öppen yta med utblick.
• Lugn – en plats som är fridfull, tyst, trygg och säker
3.5 Teorin om stödjande miljöer
Teorin om stödjande miljöer
Professor Xxxxxx Xxxxx har också skapat teorin om stödjande miljöer. En person som drabbats av stressrelaterad psykisk ohälsa behöver bland annat ett starkt stöd från omgivningen, mild sinnesstimulering och aktiviteter som möter behov av tillgänglig energi hos individen. För dessa personer finns ett behov att vara i en liten grupp för att begränsa mängden sociala möten.54 För personer med stressrelaterad psykisk ohälsa är sociala aktiviteter mycket krävande. Vid Alnarps rehabiliteringsträdgård är Supported Envirinment Theory (SET) fullt tillämpad, för att stödja individen på flera sätt; support från den fysiska miljön, support från den kulturella miljön så som meningsfulla aktiviteter och support från den sociala miljön genom att träffa andra deltagare i samma situation55. Stödet kommer också från personalen som är ett multimodalt team, med olika kompetenser.
52 Xxxxxxxx, X., Xxxxxxxxx, X., Xxxxxxx, X. (2011). Grön entreprenör naturupplevelse och hälsa – forskningen visar vägen. Sveriges lantbruksuniversitet (SLU) Alnarp
53 Xxxxxxxxxx, A.M., Xxxxxxxxxxx, U., Xxxxxxx, D., Xxxxxxxx, P. & Xxxxx, P. (2018). The qualities of natural environments that support the rehabilitation process of individuals with stress-related mental disorder in nature-based rehabilitation. Urban Forestry and Xxxxx Xxxxxxxx. xxxxx://xxx.xxx/00.0000/x.xxxx.0000.00.000
54 Xxxxxx, X. & Xxxxxxx, E-L. (2016). Människan och naturen – några teorier om naturens påverkan på vår hälsa och livskvalitet. Gröna Rehab, Göteborgs botaniska trädgård.
55 Xxxxx, P., Xxxxxxxxxx, A.M., Xxxxxxxx, X. & Xxxxxxxxxx, I.H. (2017). Longer Nature-Based Rehabilitation May Contribute to a Faster Return to Work in Patients with Reactions to Severe Stress and/or Depression Int. J. Environ. Res. Public Health, 14(11), 1310; doi:10.3390/ijerph14111310
Social tystnad
Social tystnad har uppmärksammats som en ny och viktig komponent när det gäller stödjande miljöer för att främja personligt innerligt engagemang med naturmiljön56 Personer med stressrelaterade sjukdomar är i behov av social tystnad, att vara ensamma i skogen. Att helt enkelt slippa andra människor, vila och vara för sig själva i mötet med naturen.
Xxxxx Xxxxxxxxx relationstrappa
Figur 2. Relationstrappan, utarbetad av Xxxxx Xxxxxxxx. Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxx (2011), s 457
Efter en kris eller i en instabil psykisk situation behöver människan stabila omgivningar som inte förändras för snabbt. Dessutom behöver människan enkla och stabila relationer. Det är precis det som naturen kan erbjuda, en stabil miljö som förändras långsamt. De mest komplicerade relationerna är relationer till andra människor och de allra enklaste relationerna är dem till döda ting som stenar och vatten. På skalan där emellan ligger växter och djur. Om man inte har möjlighet att vara i relationer som är anpassade efter ens känslomässiga tillstånd, mår man inte bra och återhämtningen kan hindras.58
3.6 Ljudens roll i naturunderstödd rehabilitering
Personer med utmattningssyndrom eller stressrelaterad mental ohälsa karakteriseras av att de har antingen stängt av sina sinnen eller är hyperaktiva i sin sinnen såsom doft, känsel och ljud59.
Det finns klara indikationer på en ökad skaderisk för den mentala hälsan av långtidsexponering för oljud 60. Personer med utmattningsdepression har en ökad känslighet för ljud. Inte bara teknologiska ljud upplevs störande, utan också ljud från människor och sociala sammanhang beskrivs som ansträngande. Xxxxx av ensamhet och social tystnad (ensam med och i naturen) har identifierats hos personer med stressrelaterad psykisk ohälsa. Personer med depression har visat sig bli mindre känsliga för oljud när de återhämtat sig, men de har fortfarande en mer ökad känslighet än den normala populationen. 20-30% befolkningen i stort anses vara känsliga för oljud, det är delvis genetiskt betingat. Att vara känslig för
56 Palsdottir A-M, Xxxxx P, Xxxxxxx X. Changes in experienced value of everyday occupations after nature-based vocational rehabilitation. Scand J Occup Ther. 2014;21 (1): 58-68
57 Xxxxxxxx, X., Xxxxxxxxx, X., Xxxxxxx, X. (2011). Grön entreprenör naturupplevelse och hälsa – forskningen visar vägen. Sveriges lantbruksuniversitet (SLU) Alnarp
58 Xxxxxxxx, X., Xxxxxxxxx, X., Xxxxxxx, X. (2011). Grön entreprenör naturupplevelse och hälsa – forskningen visar vägen. Sveriges lantbruksuniversitet (SLU) Alnarp
59 Xxxxxxxxxx, Xxxx-Xxxxx (2018). Vad gör naturljuden med oss människor? Youtube. [Online] tillgängligt: xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxx?xxxX-XX00xxXX [2018-03-08]
60 Xxxxxx, X., Xxxxxxxxx, X. & Xxxxxxxxxx, A.M. (2016). The role of soundscape in nature-based rehabilitation: a patient perspective. Special issue: Landscape & Health, International Journal of Environmental Research and Public Health, 13, 1229 doi:10.3390/ijerph13121229
oljud ger en individuell sårbarhet för ohälsa och vice versa. Hälso- och sjukvårdsstudier har visat att naturljud från högtalare kan ha positiva effekter på att lösa svåra uppgifter, reducera stress, ångest och upplevd smärta61.
I en studie från Alnarp där man undersöker ljudens roll i den naturbaserade rehabiliteringen hos personer med stressrelaterad mental ohälsa har man sett att det finns en generell förkärlek för naturljud såsom lövprassel, porlande vatten och fågelsång. Ljudet från skog har särskilt nämnts som en positiv funktion för och av deltagarna. Men även ljud som uppstår från människan, som t.ex. ljud från terapeuten som pratar eller ljuden från sina egna fotsteg upplevs stimulerande.
Ljud influerar ett promenadtempo och det verkar finnas ett samband mellan långsamt promenadtempo och minskad iver. Vattendrag av olika slag har potential att producera ett urval av olika ljud och ge olika karaktärer som rytm, intensitet och klang.
Kombinationen av naturljud (tex vindsus i trädkronorna och fågelsång), ljud från olika material som man går på (tex lövprassel, knaster av att gå i snö), social tystnad (ensam med och i naturen) och avsaknad av teknologiska ljud är ansedda som förutsättningar för mental återhämtning från stress. Det är därför väsentligt att beakta dessa förutsättningar när man designar en restorativ plats62.
3.7 Antal veckor (tid) i NUR
I en svensk studie utförd i Alnarps rehabiliteringsträdgård på 106 deltagare har man undersökt om längden på den naturbaserade rehabiliteringen påverkar avseende återvändande till arbete ett år efter start i programmet63. Patientgruppen var personer med långtidsreaktioner på svår stress och/eller depression som inte hade arbetat eller studerat på i medel 3 år och 7 månader. I studien har man jämfört resultat från 8-, 12-, och 24-veckors period av naturunderstödd rehabilitering. Rehabiliteringen pågick fyra dagar i veckan, i 3,5 timme/dag.
Vanliga multimodala rehabiliteringsprogram i Sverige är 8, 12 eller 24 veckor. Uppföljningen gjordes ett år efter start i programmet. Resultatet visar att efter 8 veckor gick 20 % till (avlönat) arbete, efter 12-veckors gick 37 % tillbaka till arbete och efter 24-veckorsprogrammet gick hela 44 % till arbete. Studien indikerar på ett dos- och responsförhållande, det vill säga att en längre rehabiliteringsperiod i en rehabträdgård ökar möjligheten att återvända till ett avlönat arbete. Lika så kan slutsatsen dras att 8-veckorsprogramet verkar vara otillräckligt för de flesta patienter.64
I en skogsrehabiliterings studie från Umeå har man sett att tre månaders skogsrehabilitering (12 veckor) är för kort tid för arbetsåtergång för personer med kronisk utmattning65. Efter dessa tre månader var personerna istället redo för att ta
61 Ibid.
62 Ibid.
63 Xxxxx, P., Xxxxxxxxxx, A.M., Xxxxxxxx, X. & Xxxxxxxxxx, I.H. (2017). Longer Nature-Based Rehabilitation May Contribute to a Faster Return to Work in Patients with Reactions to Severe Stress and/or Depression Int. J. Environ. Res. Public Health, 14(11), 1310; doi:10.3390/ijerph14111310
64 Ibid.
65 Xxxxxxx, X., Xxxxxxx, X., Xxxxxxx, X. (2017). Stress recovery in forest or handicraft environments – An intervention study. Urban Forestry and Xxxxx Xxxxxxxx. 27 (2017) 162-172.
tag i sina liv och börja planera för framtiden. Studien i Umeå har pågått med höstgrupp sep-dec och vårgrupp mars-juni, 2 dagar/v i 3-4 timmar/tillfälle.66
I Gröna Rehab i Göteborg har man framgångsrik arbetat med naturbaserad rehabilitering under totalt max 28 veckor för långtidssjukskrivna personer för stressrelaterad psykisk ohälsa anställda i västra Götalandsregionen67. 16 veckor med naturbaserad rehabilitering följt av 12 veckor med gradvis återgång i arbete eller studier med motsvarande minskning i deltagande av den naturbaserade rehabiliteringen.68
Studier från 90-talet visar att höga stressnivåer minskar på bara några minuter när man exponeras för naturmiljöer med restorativa kvalitéer69. Andra studier visar att koncentrationsförmågan ökar relativt snabbt, efter ca 1 timmes vistelse i en restorativ naturmiljö70 71 I en studie ses ingen skillnad i hur den restorativa effekten upplevdes av deltagarna beroende av hur länge deltagarna befann sig i skogen (4-24 timmar, dags eller dygnsutflykt).72
3.8 Personal i NUR
Naturunderstödd rehabilitering har ingen enhetlig definition och drivs därför på olika sätt på olika håll runt om i landet. Personalen har olika kompetenser i olika verksamheter, i vissa fall bedrivs verksamheten som medicinsk rehabilitering med både vit (sjukvårdspersonal) och grön personal (natur eller trädgårdskunnig). I andra fall bedriver man en verksamhet som kan kategoriseras som social rehabilitering där inte samma krav finns på legitimerad personal.
Naturbaserad rehabilitering leds inom SLU alltid av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam som i regel inkluderar en fysioterapeut, en arbetsterapeut, en psykoterapeut/psykolog och individer med kompetens relaterat till trädgård och natur.73
Inom Region Skåne har man upphandlat ett ramavtal med landsbygdsföretag om Naturunderstödd rehabilitering på landsbygden, (8 veckor/grupp, tre dagar/v, fyra timmar/tillfälle). Samarbete sker med vården, och allt medicinskt ansvar ligger hos den remitterande vårdinrättningen. De förväntas ha följande kvalifikationer:
• Vana att arbeta i grupp och god kännedom om gruppdynamik.
• Inga anmärkningar i belastningsregistret
66 Ibid.
67 Xxxxxx, X., Xxxxxxx, G., Xxxxxxxxx, X., Xxxxx, P. Using Nature-Based Rehabilitation to Restart a Stalled Process of Rehabilitation in Individuals with Stress-Related Mental Illness. International Journal of Environmental research and Public Health. 00 (0000) 0000-0000.
68 Ibid.
69 Xxxxxx, R.S., Xxxxxx, R.F., Xxxxxx, B.D, Xxxxxxx, X., Xxxxx, M.A., Xxxxxx, M. (1991). Stress recovery during exposure to natural and urban environments. J. Environ. Psychol. 1991, 11, 201-230
70 Xxxxxx, X.X., Xxxxxxx, X., Xxxxxx, S. (2008). The cognitive benefits of interacting with nature. Psychol. Sic. 2008, 19, 1207-1212.
71 Xxxxxxxx, J, Xxxxx, P. (2005). A comparison of leisure time spent in a garden with leisure time spent indoors: On measures of restoration in residents in geriatric care. Landsc. Res. 2005, 30, 23-55. 72 Xxxx, X. X., & Xxxx, T. E. (2010). Experiencing the restorative components of wildness environments: Does congestion interfere and does length of exposure matter? Environment and behavior, 42 (6), 806-823. doi: 10. 1177/0013916509347248
73 Nature-based rehabilitation för patients with longstanding stress related disorder. Region Västra Götaland, HTA-Centrum. [HTA rapport 2016:90]
• Samtliga i verksamheten ska ha nödvändig kompetens och erfarenhet. De ska även få nödvändig fortbildning inom området.
• Vara en ansvarsfull medmänniska med önskan att hjälpa.
• Kontaktperson med uppdragsgivaren skall behärska svenska väl i tal och skrift.
Landstinget Dalarna i samarbete med Finsam-Falun bedriver Grön förrehabilitering för långtidsarbetslösa eller sjukskrivna 16-65 år med psykisk- och/eller fysisk ohälsa. Man bedriver en gruppverksamhet under 15 veckor (tre dagar/v, 4,5 tim/tillfälle). Syftet är att deltagarna ska gå vidare till en arbetslivsinriktad rehabilitering. I verksamheten arbetar en arbetsterapeut, en naturhälsopedagog och en musikhandledare.
Skogsstyrelsen har på flera håll i landet under många år bedrivit olika projekt med naturunderstödd rehabilitering. Personalen har haft olika kompetenser för att komplettera varandra på bästa sätt, bland annat arkeolog, biolog, jägmästare, och hälsopedagog m.m. I flera projekt har Skogsstyrelsen samarbetat med andra organisationer som stått för coachning och personlig utveckling med deltagarna.
3.9 Aktiviteter i NUR
Erfarenheter visar att deltagarna har behov av att träffarna i ett grönt rehabiliteringsprogram har en tydlig och klar struktur. Är det kaos på insidan behöver många en struktur på utsidan. Vanliga aktiviteter i en naturbaserad rehabilitering är skogspromenader, trädgårdsarbete, natur- och kulturvandringar, stresshantering med inslag av mindfulness, samarbetsövningar, hälso- och friskvårds aktiviteter, hantverk, matlagning, bakning, göra upp eld, fika, äta medhavd matsäck. Olika typer av studiebesök tillsammans med deltagarna är också vanligt. Alla aktiviteter bör bygga på deltagarnas intressen, behov och förutsättningar. Deltagarna bör känna att de kan vara med och påverka innehållet i verksamheten. Aktiviteterna bör individanpassas i möjligaste mån och det bör finnas valmöjligheter för deltagare att välja mellan två olika aktiviteter beroende på dagsform.
Existentiella frågor såsom rädsla, skuld, skam, sorg, ambivalens, ansvar eller identitet kan det finnas behov av att samtala kring. Kommunikation om mål är en annan viktig aktivitet. För att bli motiverad till arbete måste individen själv se det som ett viktigt mål och att sammanhanget kring individen ger motiv och handlingsmöjligheter för detta. Att möta människor som brottats med likande problem men som har kommit en bit på väg, kan fungera som goda förebilder och kan xxxx hopp om att det är möjligt att komma tillbaka.
Att jobba i grupp är värdefullt, eftersom deltagarna kan fungera som stöd för varandra. Förutom att arbeta i grupp präglas en god rehabiliteringsmiljö/lärandemiljö av att deltagaren blir bekräftad, att rehabiliteringen sker i deltagarens takt, att deltagaren känner sig trygg och känner att det finn en ömsesidig respekt mellan deltagare och handledare. Viktigt är även att handledaren möter deltagarna där de befinner sig avseende förmågor, mående och kunskap samt även lägger fokus på att se möjligheter istället för svårigheter.
Naturguidning innebär att man är i naturen och kravlöst får nya kunskaper om växter och djur av en (naturkunnig) guide. Detta har visat sig vara ett viktigt och uppskattat inslag i naturunderstödd rehabilitering både hos Skogsstyrelsen och
Gröna Rehab i Göteborg. Forskning visar att naturguidning i skog väcker deltagarnas nyfikenhet och öppnar upp deltagarna för existentiella reflektioner74. De guidade vandringarna gav deltagarna inspirerande kunskap vilket bidrog till att de sökte sig mer ut i naturen själva efter kursen75.
3.10 Effekter av NUR
Det finns många studier som visar positiva hälsoeffekter i form av ökat välbefinnande, förbättrad uppmärksamhetsförmåga, stressreduktion som sänkt puls och blodtryck av vistelse i natur. Flera studier visar också på minskad vårdkonsumtion av naturbaserad rehabilitering. Andra effekter för deltagarna i en naturbaserad verksamhet är att de ges verktyg och strategier att hantera dagliga utmaningar och blir mer redo att börja ta tag i sina liv. I en vetenskaplig granskning, så kallad HTA-analys där man utvärderar kunskapsläget för en metod/behandling i hälso- och sjukvården som ser till ekonomiska, organisatoriska och etniska aspekter, antyder inkluderade kvalitativa studier att deltagarna upplevde positiva hälsoeffekter av vistelse i natur76 (se mer om detta under punkten 3.10.7).
Däremot är det få studier i HTA-analysen som håller rätt kvalitet när man kritiskt granskar vetenskapliga studier enligt de principer som tillämpas vid medicinsk utvärdering av behandlingsläget. HTA-analysens resultat visar att det är osäkert huruvida det föreligger några skillnader i resultatet av grön rehab, jämfört med andra former av rehabilitering. Det kan också förklaras med att grön rehab varken är bättre eller sämre än andra rehabiliteringsprogram. Det behövs mer forskning på området där man jämför resultat med annan rehabilitering77. Nedan presenteras några resultat från olika verksamheter och forskning.
En mängd naturbaserade interventioner har designats specifikt för rehabilitering av stressrelaterad mental ohälsa och/eller depression och resultaten har generellt visat sig vara goda när det gäller utfallet relaterat till stressreduktion, förbättrad koncentration eller minskad vårdkonsumtion.78
En signifikant minskning i vårdkonsumtion ses bland deltagare med stressrelaterad psykisk ohälsa och/eller depression, som är behandlade vid SLU:s rehabiliteringsträdgård i Alnarp ett år efter att de erhållit naturbaserad yrkesinriktade rehabilitering jämfört med en liknade allmän referensgrupp79. För
74 Xxxxxx, X. (2014). To Stress the importance of Nature. Nature-Based Therapy for the Rehabilitation and Prevention of Stres-Related Disorders. Sveriges Lantbruksuniversitet, Alnarp. 75 Ibid.
76 Nature-based rehabilitation för patients with longstanding stress related disorder. Region Västra Götaland, HTA-Centrum. [HTA rapport 2016:90]
77 Ibid.
78 Xxxxx, P., Xxxxxxxxxx, A.M., Xxxxxxxx, X. & Xxxxxxxxxx, I.H. (2017). Longer Nature-Based Rehabilitation May Contribute to a Faster Return to Work in Patients with Reactions to Severe Stress and/or Depression Int. J. Environ. Res. Public Health, 14(11), 1310; doi:10.3390/ijerph14111310
79 Xxxxx, P., Xxxxxxxxxx, A.M., Xxxxxxxx, X. & Xxxxxxxxxx, I.H. (2017). Longer Nature-Based Rehabilitation May Contribute to a Faster Return to Work in Patients with Reactions to Severe Stress and/or Depression Int. J. Environ. Res. Public Health, 14(11), 1310; doi:10.3390/ijerph14111310
båda grupperna har data om hälsovårdskonsumtion inhämtats från landstingets hälsoregister.80
En uppföljning i Alnarps rehabiliteringsträdgård på 103 patienter från år 2002- 2008 med svår stress och/eller depression som genomgått medicinskt natur- assisterat rehabiliteringsprogram (trädgårdsrehabilitering i Alnarp) visar att patienterna konsumerar mindre psykiatrisk vård och primärvård efter att ha genomgått programmet jämfört med en matchad kontrollgrupp som fått ordinarie behandling.81
44 långtidssjukskrivna personer för stressrelaterad psykisk ohälsa (anställda i Västra Götaland regionen) som erbjudits naturbaserad multimodal rehabilitering visar en signifikant minskning i vårdkonsumtion, från 19 besök (6 mån innan naturbaserad rehabilitering) till 11 besök (6 och 12 månader efter avslutad naturbaserad rehabilitering)82
3.10.2 Resultat från Umeå: Forest for Rest-Recovery from exhaustion disorder
Xxxxxxxx Xxxxxxx-Xxxxxxx avhandling visar att skogsbesöken ökade det mentala välbefinnandet, förbättrade uppmärksamhetsförmågan och sänkte puls och blodtryck hos personer lider av utmattningssyndrom eller långvarig stress83.
Skogsbesökens positiva effekter på det mentala välmående var större under våren jämfört med hösten. Utifrån studien går det inte att säga att vistelser i skog har en direkt påverkan när det gäller att påskynda återhämtningen och tillfrisknandet vid utmattningssyndrom. De viktigaste faktorerna som patienterna själva angett som bidragande till deras välbefinnande har varit att finna lugn och ro vid sina besök i skogen, den självvalda ensamheten i skogen, skogens kravlöshet och känslan av frihet.
3.10.3 Resultat från Gröna Rehab i Göteborg
Resultatet från Gröna Rehab som drivs i Göteborgs botaniska trädgårds regi och finansieras av Västra Götalandsregionen visar att ca 90 % av deras deltagare är tillbaka i aktivitet efter ca 27 veckors grön rehabilitering i skog och trädgård84. Målgruppen för deras verksamhet är långtidssjukskrivna med stressrelaterad ohälsa ofta i kombination med lättare depression. Kravet är att de är anställda med Västra Götalandsregionen som arbetsgivare. Naturvandringar med guide har haft stor effekt i läkeprocessen liksom avspänningsövningar utomhus och den sociala
80 Ibid.
81 Währborg X., Xxxxxxxxx I. F., Xxxxx X. (2014) Nature-assisted rehabilitation for reactions to severe stress and/or depression in a rehabilitation garden: long-term follow-up including comparisons with a matched population based reference cohort. Journal of Rehabilitation Medicine 2014; 46 (3) 271-276
82 Xxxxxx, X., Xxxxxxx, G., Xxxxxxxxx, X., Xxxxx, P. Using Nature-Based Rehabilitation to Restart a Stalled Process of Rehabilitation in Individuals with Stress-Related Mental Illness. International Journal of Environmental research and Public Health. 00 (0000) 0000-0000.
83 Sonntag-Xxxxxx, X. (2014). Forest for Rest – Recovery from exhaustion disorder. Department of Public Health and Clinical Medicine occupational and Environmental Medicine. Umeå Universitet.
84 Xxxxxx, X. (2014). Utvärdering av Gröna Rehabs verksamhetsdel rehabilitering för långtidssjukskrivna med stressrelaterad psykisk ohälsa. Institutet för stressmedicin och Västra Götalandsregionen. ISM-häfte 6. Online [tillgänglig] xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx/xxxxxx_xxxxxxxxxxx/xxxxx- rehab/dokument/litteratur/ism_hafte_nr6_2014.pdf [2018-08-27]
gemenskapen.85 Forskning visar att naturguidning i skog väckte deltagarnas nyfikenhet och öppnade upp deltagarna för existentiella reflektioner86. De guidade vandringarna gav deltagarna inspirerande kunskap vilket bidrog till att de sökte sig mer ut i naturen själva efter kursen87.
3.10.4 Resultat från Sjulsarvets Gröna Rehab i Falun
Grön Förrehabilitering vis Sjulsarvet i Falun har funnits sedan 2012. Totalt har 12 grupper, 113 personer, genomgått Grön förrehabilitering fram till hösten 2016.88 Uppföljning visar att i genomsnitt går 60 % vidare mot arbete som praktik, studier eller annan förberedande insats direkt efter avslutad insats. Deltagarröster uppger att verksamheten har varit en viktig plattform för att känna trygghet och tillhörighet och att effekter överförs till vardagen89. Motivationen hos deltagarna att arbeta med sig själva ses som en av destörsta effekterna i utvärderingarna av Grön förrehabilitering i Falun.90 Under år 2016 vidareutvecklades verksamheten mot flera målgrupper för att kunna erbjuda naturunderstödd aktivitet till de personer som kommit närmare praktik, arbete, studier. Man riktar sig även till nyanlända personer som är i behov av praktisk språkträning.91
3.10.5 Resultat från Skogsstyrelsen Gröna Trappan
Gröna Trappan – ett arbetslivsinriktat rehabiliteringskoncept i skoglig miljö som utvecklades och drevs av Skogsstyrelsen och Arbetslivsresurs mellan 2005-2008. Intervjuer och observationer i Mora Tre Trappor visar goda resultat när det gäller deltagarnas välmående och fysiska hälsa92. Att vara i skogen och uppleva naturen, men också den sociala aspekten av att vara med i programmet var några skäl som uppgavs som förklaringen. Resultat från enkäter visar att deltagarna minskade sin stress och deltagarnas krämpor samt psykiska tillstånd förbättrades av programmet. Men enkäterna visar också att välbefinnandet sjönk och ångest och depression ökade. Detta kan förklaras med att 10 veckors verksamhet var för kort tid och att många deltagare inte var redo för denna typ av framtidsstrukturering.
Att ta beslut över sin framtid skapade ångest hos deltagarna. I programmet arbetade man även med trepartssamtal och enkäter. Resultatet av att förlägga trepartssamtal och enkäter samma vecka var inte lyckat. Trepartssamtalen var ångestframkallande och omfattande frågeenkäter väckte många känslor som ledde till negativa tankar (och som påverkade följande enkätsvar negativt).93
3.10.6 Resultat från Grön Individutveckling för Arbete (GIA) i Borlänge
I Borlänge projektet GIA har man kombinerat utomhusaktiviteter i skoglig miljö med utbildning, personlig utveckling, coaching och studiebesök. Aktivitetstiden var för grupp 1, 23 veckor och för grupp 2, 16 veckor. Resultatet visar att totalt 58
85 Ibid.
86 Xxxxxx, X. (2014). To Stress the importance of Nature. Nature-Based Therapy for the Rehabilitation and Prevention of Stres-Related Disorders. Sveriges Lantbruksuniversitet, Alnarp. 87 Ibid.
88 Uppgift från Xxxxx Xxxxxxxxxxx, Landstinget Dalarna. Projektledare Sjulsarvets Gröna Rehab i Falun (2016)
89 Ibid.
90 Xxxxxxx Xxxxxxxx, Landstinget Dalarna. Folkhälsochef och verksamhetsansvarig för Sjulsarvets Gröna rehab i Falun (2016).
91 Ibid.
92 Nordh, H., Xxxxxxxx, P., Xxxxx, P. (2008). Evaluation of Mora Tre Trappor – a forest based rehabilitation program. SLU, Swedish University of Agricultural Sciencec.
93 Ibid.
% (7 av 12 personer) kom närmare arbete efter programmet. Men gick vidare till praktik, förberedande för studier eller annan förberedande insats.
3.10.7 Resultat från HTA-Analys – evidensbaserad vård
Institutet för Stressmedicin i Västra Götalandsregionen har genomfört en HTA- analys av Grön rehabilitering (Nature based rehabilitation, NBR) med målet att göra vården mer evidensbaserad. 94 En HTA-analys är en utvärdering av kunskapsläget för en metod/behandling i hälso- och sjukvården som ser till ekonomiska, organisatoriska och etniska aspekter. Arbetssättet vid utvärderingen är att kritiskt granska publicerad vetenskaplig litteratur enligt de principer som används av Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).
Syftet var att utvärdera resultaten av Grön Rehab jämfört med multidiciplinär gruppbaserad rehabilitering som ej är naturbaserad eller annan icke naturbaserad rehabilitering hos patienter med långvariga (mer än 6 mån) stressrelaterade besvär som leder till arbetsoförmåga95. HTA-analysen har fokuserat på symtom relaterat till utmattningssyndrom, hälsorelaterad livskvalitet, sjukskrivning och vårdkonsumtion. Sex artiklar (tre kvantitativa studier och tre kvalitativa studier) uppfyllde inklusionskriterierna för en medicinsk utvärdering av ca 800 identifierade artiklar i deras databassökning. Resultatet av HTA-analysen visar att:
• Sjukskrivning: Det är osäkert om det finns skillnad i varaktighet till sjukskrivning efter en naturbaserad rehabilitering jämfört med vanlig vård för patienter med långvarig stressrelaterad ohälsa.
• Arbetsförmåga: Det är osäkert om det finns skillnader i självskattad arbetsförmåga hos personer som deltagit i naturbaserad rehabilitering jämfört med icke naturbaserad multidiciplinär rehabilitering för patienter med långvarig stressrelaterad ohälsa.
• Minskad sjukvårdskonsumtion: Det är osäkert om naturbaserad rehabilitering resulterar i mindre sjukvårdskonsumtion jämfört med andra former av rehabilitering för patienter med långvarig stressrelaterad ohälsa.
• Upplevd stress: Det är osäkert om det är några skillnader när det gäller upplevd stress när man jämför deltagare i naturbaserad aktivitet kontra icke naturbaserad multidiciplinär rehabilitering för patienter med långvarig stressrelaterad ohälsa.
Resultaten av de tre inkluderade kvalitativa studierna i HTA-analysen antyder dock även positiva hälsoeffekter av vistelse i natur och trädgård. Slutsatsen av de tre kvantitativa studierna är att det är osäkert huruvida det föreligger några skillnader i resultatet av Grön Rehab jämfört med andra rehabiliteringsprogram. Sammanfattande slutsatser av utvärderingen är emellertid att det behövs fler studier där resultaten av Grön Rehab jämförs med resultaten av annan rehabilitering.96
94 Nature-based rehabilitation för patients with longstanding stress related disorder. Region Västra Götaland, HTA-Centrum. [HTA rapport 2016:90]
95 Nature-based rehabilitation för patients with longstanding stress related disorder. Region Västra Götaland, HTA-Centrum. [HTA rapport 2016:90]
96 Ibid.
3.10.8 Fler mervärden av naturunderstödd verksamhet
Deltagare i naturbaserat program vid botaniska trädgården i Göteborg visar att naturbaserad rehabilitering ger individerna verktyg och strategier till att hantera dagliga utmaningar och att naturen var en stödjande miljö för stressåterhämtning.97 Studien visar också att deltagarna genom aktiviteterna trädgårdsarbete och handarbete förbättrade tilltron till sin egen förmåga (self- efficacy).98 Self-efficacy är ett begrepp utvecklat av Xxxxxx Xxxxxxx som syftar till individens tilltro till att själv klara en viss handling i en särskild situation99. Det handlar inte om tilltro till sin egen förmåga i allmänhet, utan om tilltro till en specifik handling100
I Grön förrehabilitering vid Sjulsarbets Gröna Rehab i Falun har vissa av grupperna, eller vissa deltagare, fortsatt att träffas och stödja varandra i självhjälpsgrupper efter avslutad insats.
I GIA-projektet i Borlänge har mervärden iakttagits som t.ex. att deltagarna får större tilltro tiill sig själva och en insikt om att det finns en möjlighet och förmåga att klara mer än vad de trott tidigare. Deltagarna har fått en ökad ork, bättre kondition, språkförbättringar och viktnedgång. Handläggarna ser positiva psykiska förändringar hos sina stadigt närvarande deltagare. Projektet har också kunnat se saker hos deltagarna som en handläggare sällan ser under möten i formell miljö.
I Gröna Trappan, Gröna Rehab och flera andra gröna rehab projekt visar resultatet på mervärden i forma av att deltagarna tar med sina familjer ut i skogen och naturen på fritiden.
Deltagare vid Alnarps terapiträdgård tar med sig det de lärt sig under rehabiliteringstiden, vilket gör att de fungerar bättre i vardagen. Personalen i Alnarp kan ibland se kroppsliga förändringar hos deltagare, de kan ha fått en annan kroppshållning, en annan utstrålning och kan lägga sin röst på ett annat sätt, de har ändrat något i sin rörelse och rytm.101
Xxx Xxxxxx fil. dr i miljöpsykologi beskriver att naturen lockar till aktivitet som ger oss motion och den lockar till gemenskap med andra, stärker balans och motverkar en stillasittande livsstil102. Hon förklarar också att vistas utomhus ger oss D-vitamin genom solens strålar, vilket har god inverkan på signalsubstanser som påverkar vår dygnsrytm103.
97 Xxxxxx et al, (2012). How do participants in nature-based therapy experience and evaluate their rehabilitation. J Ther hortic. 2012;22:8-21
98 Ibid.
99 Wikipedia, 2018-03-12.
100 Ibid.
101 Xxxxx, Xxxxxx & Xxxxxxxx Xxx (2010). Trädgårdsterapi: Alnarpsmetoden: att ta hjälp av naturen vid stress och utmattning. Stockholm: Bonnier Existens
102 Xxx Xxxxxx, fil dr i miljöpsykologi. Muntlig presentation vid konferensen; Naturunderstödd
individutveckling, rehabilitering och gröna jobb. Borlänge 23 nov 2016.
103 Ibid.
3.11 Filmer om naturen som hälsoresurs på Youtube
Filmer om naturen som hälsoresurs på Youtube:
• Skogsstyrelsens film om Sociala värden104
xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxx/x0X00Xx-0xX
• Naturvårdsverkets inslag från konferenser och möten:
Vistelse i vild natur – läkande för individer med stressrelaterad ohälsa105 xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxx?xxxX0x0X-0Xx0 xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxx?xxxXXx0XXxXX0
• Sveriges Lantbruksuniversitet (SLU):
Naturljudens betydelse för rehabilitering och välmående106
xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxx?xxxX-XX00xxXX
4. Metod
4.1 Metod för genomförande av förstudien
Projektledaren har inhämtat fakta genom att studera forskning. Projektledaren har också använt sig av egna erfarenheter, kontakter med både forskare och med flera verksamheter som bedriver naturunderstödd rehabilitering. Arbetet har skett självständigt i samråd med arbetsgruppen, med vilken regelbundna avstämningar har skett. Arbetsgruppen har ej haft beslutsmandat.
Arbetsgruppen har bestått av följande representanter:
Xxxxx Xxxxxxxxxx, Förbundschef, Nedansiljans samordningsförbund
Xxxxxxxx X Xxxxxxx, Coachingteamet för samordnad rehab, Landstinget Dalarna
Xxxx Xxxxxxx, Teamledare, Coachingteamet för samordnad rehab, Leksands kommun Xxxxxxxx Xxxxxxx, Arbetsförmedlare, Arbetsförmedlingen
Xxx Xxxxxxx, Socialsekreterare IFO, Rättviks kommun
Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx, Coachingteamet för samordnad rehab, Rättviks kommun Xxx Xxxxxxxxx, Enhetschef IFO, Gagnef kommun
20 feb | kl. 10-12 |
27 mars | kl. 13-15 |
24 april | kl. 10-12 |
22 maj | * |
12 juni | kl. 9-15 |
23 augusti | kl. 9-15 |
Xxxxxxx Xxxxxxx, Hälsopedagog, Skogsstyrelsen Arbetsgruppen har träffats vid sex tillfällen:
*Delar ur arbetsgruppen åkte tillsammans den 22 maj på ett seminarium om projektet ”Vidareutveckling av grön kraft” som bedrivits som ett ESF-projekt inom Hedemora, Husby och Garpenbergs församling.
104 Publicerad på Youtube 23 april 2015
105 Publicerad på Youtube 31 mars 2016
106 Publicerad på Youtube 11 januari 2016
4.1.1 Tecknade avtal för förstudien
Tecknade avtal för förstudien:
• Ett uppdragsavtal har tecknats mellan Skogsstyrelsen, Rättviks kommun, Leksands kommun och Gagnefs kommun.
• Personuppgiftsbiträdesavtal har tecknats mellan Skogsstyrelsen och respektive kommun (Rättviks kommun, Leksands kommun och Gagnef kommun)
• Skriftligt Samtycke har inhämtats från samtliga individer/klienter som är inskrivna i olika verksamheter i de tre kommunerna och medverkar i den noggranna kartläggningen.
4.2 Kartläggning av potentiella deltagare
Ett uppdrag för förstudien har varit att inventera och kartlägga potentiella deltagare för naturunderstödd förrehabilitering i Rättvik, Leksand och Gagnef. Syftet med kartläggningen har varit att få en bild av hur stort behovet är av naturunderstödd förrehabilitering i Nedansiljan, samt få en bild av målgruppen och dess behov.
Ett försök till en noggrann kartläggning har genomförts under våren 2018 i Rättvik-, Leksand- och Gagnef kommun. Medarbetare från bland annat socialtjänsten, arbetsmarknadsenheten, coachingteamet och integrationsenheten i de tre kommunerna har erbjudits att fylla i ett formulär där olika deltagare och deras behov har beskrivits (efter inhämtat samtycke). Mot bakgrund av att det inledningsvis inte rörde sig om särskilt många individer från respektive kommun gjordes ett omtag. Det fanns en farhåga att kommunerna endast valt ut klienter som skulle kunna komma i fråga för ett pilotprojekt och därmed inte samlat alla potentiella deltagare i kommunen som kunde ha behov av naturunderstödd förrehabilitering. All kommunikation har skett via e-post och post till berörda chefer inom kommunerna. Dokument som bifogats till cheferna vid kartläggningen var följande:
• Bilaga 4: Missiv: Kartläggning av potentiella deltagare till naturunderstödd förrehabilitering i Nedansiljan.
• Bilaga 5: Information: Förfarande vid kartläggning av potentiella deltagare
• Bilaga 6: Samtyckesblankett – Rättvik
• Bilaga 7: Samtyckesblankett – Leksand
• Bilaga 8: Samtyckesblankett – Gagnef
• Bilaga 9: Excel-matris (på USB) – kartläggning av potentiella deltagare
För att fånga in helhetsbilden av behovet i Nedansiljan har en enklare kartläggning även erbjudits till Landstinget Dalarna. Under sommaren 2018 har personal från psykiatrin och samtalsmottagningarna inom primärvården i Rättvik, Leksand och Gagnef ombetts att uppskatta antal patienter de möter som kan ha behov av en naturunderstödd förrehabilliterande insats. All kommunikation har skett via e-post till chefer för öppenvårdspsykiatrin och för samtalsmottagningarna i de tre kommunerna.
Resultat
Det samanställda resultatet från kartläggningen av behovet i både kommun och landsting visar att det finns totalt ca 34 presumtiva individer som har behov av en naturunderstödd förrehabiliterande insats. Behovet är störst i Rättviks kommun, där 23 personer uppskattas ha behov av insatsen, i Gagnef har 7 individer identifierats och i Leksand 4 individer. Av det underlag som inkommit i kartläggningen av potentiella deltagare finns en farhåga att behovet inte fullständigt är belyst och det finns skäl att anta att behovet är större än vad som har kunnat påvisats i denna förstudie. Det har framkommit i dialog med olika handläggare ute i verksamheterna.
Se mer om metoder och resultat från kartläggningen i BILAGA 3 – Resultat från kartläggning av potentiella deltagare.
4.3 Intervjuer med potentiella deltagare
Ett uppdrag för förstudien har varit att intervjua ett urval av potentiella deltagare för naturunderstödd förrehabilitering. Syftet har varit att få en fördjupad bild av målgruppen och dess behov samt analysera förutsättningarna att kunna skapa en bra gruppsammansättning till pilotverksamheten.
Urvalet av intervjupersonerna har gjorts utifrån den kartläggning som genomförts i de tre kommunerna om potentiella deltagare för naturunderstödd förrehabilitering. Xxxxxxxxx har eftersökts när individer valts ut till intervju.
Intervjuerbjudandet har varit frivilligt och det har varit klientens handläggare som kontaktat klienten och erbjudit vederbörande att medverka i intervjun. Ett skriftligt samtycke med klienten har inhämtats av klientens handläggare.
Skogsstyrelsen har varit utförare av intervjuerna och de har skett utifrån fastställda intervjufrågor, se bilaga 11- Intervjuguide. Även följdfrågor har kunnat ställas. Samtliga intervjuer inleddes med en presentation om syfte och mål med den tilltänkta naturunderstödda förrehabiliteringen och ett bildspel över vad naturunderstödd förrehabilitering kan vara och innehålla. Utifrån det ställdes öppna frågor till deltagarna utifrån olika rubriker; bakgrundsfrågor, inledande frågor, om skogen och terrängen, tid i projektet, logistik och transporter, mat och fika, språk, gruppdynamik, aktiviteter, motivation och övrigt.
Resultat
10 intervjuer har genomförts med sex kvinnor och fyra män i de tre kommunerna. Sju av tio personer har ingen aktivitet i dag. De övriga tre har någon form av aktivitet inom kommunernas arbetsmarknadsenhet, i varierande omfattning.
Logistiken i den naturunderstödda förrehabiliteringen blir en utmaning för de allra flesta av deltagarna, vare sig aktiviteten ligger i den egna kommunen eller i en grannkommun. Flera av de intervjuade bor i utkanten i sin kommun, med få avgångar för kollektivtrafik och eller långt avstånd till en hållplats. Alla uppger dock att de kan ta sig till en gemensam central upphämtningsplats i sin kommun. Men viss ansträngning tror sig samtliga av de intervjuade att de klarar av att ta sig till en gemensam upphämtningsplats även i en grannkommun. Några tror sig inte klara detta tre dagar/vecka, men färre dagar, då resor varje dag inte känns rimligt att klara av. För några av personerna (6-7 personer av 10) är resandet i sig inga större problem. Problemen ligger snarare i bristen på kollektivtrafik, bristen på ekonomi för resor och bristen på energi. Det är viktigt att det finns möjlighet för återhämtningsdagar mellan aktivitetsdagarna. Allra bäst vore att bli upphämtad
och lämnad av en minibuss på en gemensam plats i den egna kommunen anser några av deltagarna.
Se mer om resultatet från intervjuerna i Bilaga 10 – Resultat från intervjuer med potentiella deltagare. Se intervjufrågor i Bilaga 11 – Intervjuguide.
4.4 Inventering av platser för NUR i Nedansiljan
Ett uppdrag i förstudien har varit att presentera ett förslag på hur verksamheten skall organiseras rent fysiskt och praktiskt med beaktande att verksamheten skall erbjudas till individer i alla tre kommunerna.
För att finna en lämplig arena för naturunderstödd förrehabilitering i Nedansiljan har 43 olika platser besökts inom ramen för förstudien (se bilaga 12- Kartläggning av potentiella platser). Med plats avses både lämplig inomhuslokal och lämpliga omgivningar i skogen som gärna ligger inom gångavstånd från varandra. 10 platser i Rättviks kommun, 24 platser i Leksands kommun och 9 platser i Gagnefs kommun har besökts. Viktiga kriterier vid val av plats har varit att miljön skall kännas rofylld, vara avskild från både människor och bebyggelse, ha ett omfång samt erbjuda olika stigmöjligheter och sevärdheter. Platsen bör gärna erbjuda olika typer av skogsmiljöer som granskog, lövskog, blandskog, pelarsal etc.
Därtill bör det finnas tillgång till en slogbod, grillplats, bänkar, bord, dass/WC. Ett viktigt kriterium har varit att komma nära vatten och att verksamheten skall kunna bedrivas i området året runt.
Vid varje besök användes ett för förstudien framtaget inventeringsformulär. Formuläret har fyllts i, i sin helhet för den plats man har valt att gå vidare med för pilotprojektet. Se bilaga 13 – Beskrivning av Änjansdalen och Sifferbo bystuga.
Resultat
Tre platser utkristalliserades under förstudien att studera närmare; Kungshol i Rättvik, Molnbyggen i Leksand och Änjansdalen i Gagnef. Efter noga övervägande valde förstudiens arbetsgrupp att gå vidare med Änjansdalen och Sifferbo bystuga. Detta mot bakgrund av platsens isolerade läge från människor, bebyggelse och övrig verksamhet inom området. Men även för dess rogivande karaktär i skogen och dess omgivning. Likväl för att området fungerar för att bedriva aktiviteter året runt. Änjansdalen ligger också relativt nära en central upphämtningsplats (Djurås resecentrum) som man lätt kan ta sig till med kollektivtrafik från de tre kommunerna.
Se mer om kartläggningen av platser i bilaga 12 – Kartläggning av potentiella platser.
Området Änjansdalen består av ett tiotal olika fastigheter med olika fastighetsägare. Markägare till den fastighet som anses bli hårdast belastad av verksamheten har kontaktats under förstudien (6/7 2018). Markägaren är positivt inställd och ger ett muntligt godkännande att nyttja platsen för rekreation i pilotverksamheten naturunderstöd förrehabilitering. Överenskommelsen rör en grupp om 12 deltagare, tre dag/v, under 6 månader år 2019. Överenskommelsen är att vistelsen skall ske under allemansrättsliga former, eldning skall ske på utsedd plats. Markägaren kräver att den naturunderstödda verksamheten följer
räddningstjänstens rekommendationer om eldning och arbetar utifrån de lokala brandriskförhållanden som råder. Om pilotverksamhet beslutas att starta rekommenderar Skogsstyrelsen att alltid informera samtliga berörda markägare om kommande pilotverksamhet. Om pilotverksamheten kommer att förlängas rekommenderar Skogsstyrelsen att verksamheten tecknar nyttjanderättsavtal med alla berörda fastighetsägare. Organiserade aktiviteter som riskerar att orsaka nötning på naturen eller störa på annat sätt ingår inte i allemansrätten.
5. Resultat
5.1 Förslag till verksamhetsupplägg
Naturunderstödd förrehabilitering
Verksamhetens namn föreslås till Naturunderstödd förrehabilitering i Nedansiljan
- Rättvik, Leksand och Gagnef.
Grunden för verksamheten är utomhusvistelse i skoglig miljö året runt där man nyttjar naturens positiva effekter på människors hälsa. Pilotverksamheten föreslås bedrivas under 23 veckor, två till tre dagar i veckan (max 3 dagar/v), 2-4 timmar/tillfälle (max 12 tim/v) i en grupp om 12 deltagare. Två aktivitetsledare och två minibussar rekommenderas för verksamheten. Aktiviteterna består av skogspromenader, göra upp eld, fika, äta medhavd matsäck, matlagning i naturen. Övriga inslag är stresshantering, hälsa, friskvård, hantverk, natur- och kulturguidningar och individutveckling/personlig utveckling. Aktiviteterna anpassas efter årstid, väder och gruppens förmåga, men också efter deltagarnas intressen och önskemål. Deltagarna får träna på att passa tider, öva sin sociala förmåga och sina färdigheter och ytterst sett ta mer ansvar. Verksamheten innehåller individutveckling och arbetar för stegförflyttning. Se bilaga 1 – Aktivitetschema och bilaga 2 – Kalenderåret 2019.
Individanpassning
Verksamheten bör utformas så att det skapas möjlighet till individanpassning av t.ex. aktiviteterna, liksom anpassning av tempo och längd vid olika vandringar. Andra möjligheter till individanpassning av verksamheten för en klient kan vara att minska antalet timmar eller dagar per vecka.
Målgruppen för Nedansiljans verksamhet är personer som behöver ytterligare stöd INNAN olika former av arbetslivsinriktad rehabilitering kan ta vid. Verksamheten är till för personer med stressrelaterad ohälsa och eller psykisk ohälsa t.ex. utmattningssyndrom, depression, långvarig stress/arbetsrelaterad stress och krisreaktioner. Personerna rekryteras från bland annat från målgruppen arbetslösa, långtidssjukskrivna personer med flera. Många individer återfinns troligtvis bland annat inom kommunerna som t.ex. via socialtjänstens ekonomiska biståndsbedömning, coachingteamet, integrationsverksamheten, arbetsmarknadsenheten men troligtvis finns ett antal potentiella deltagare även inom vården och psykiatrin.
För att få delta i det förrehabiliterande programmet bör följande krav ställas på deltagaren:
• Individen skall fysiskt kunna närvara i de aktiviteter som erbjuds
• Individen får inte ha ett känt ett pågående missbruk.
• Individen får ej vara suicidal.
• Individen får ej vara våldsbenägen.
• Individen skall klara att vistas i grupp.
• Individen skall anses vara motiverad.
5.1.3 Målsättning för deltagare och verksamhet
Målsättning för deltagare och verksamhet:
• Att motivera och förstärka arbetsförmågan och arbetsförutsättningarna.
• Att individen uppnår en förbättrad egenupplevd hälsa både fysiskt och psykiskt.
• Att individen närvarar vid den gröna förrehabiliteringen.
• Att utreda vad individen klarar av.
• Att individen efter den gröna förrehabiliteringen går vidare i arbetslivsinriktad rehabilitering t.ex. inom arbetsmarknadsenheten.
5.1.4 Remittering av deltagare
Det har inte varit möjligt att inom ramen för denna förstudie helt fastställa en modell för hur deltagare skal remitteras till en kommande pilotverksamhet. I arbetet inför förstudien, diskuterades att Coachingteamet (fd Teamet på Centralen) skulle fungera som en huvudsaklig kanal för att remittera deltagare till en förrehabiliterande verksamhet. Verksamheten inom och omkring Coachingteamet har emellertid omgärdats av ett omfattande utvecklings- och förändringsarbete under hela 2018. De tre kommunerna arbetar var för sig, och gemensamt, med att se över hur det arbetslivsrehabiliterande arbetet ska utformas och organiseras framöver. Coachingteamet och en framtida Grön förrehabiliterande verksamhet är delar av detta, men i nuläget kan inte en exakt beskrivning lämnas över hur deltagare ska erbjudas en plats i Grön förrehab.
En grupp om ca 12 personer rekommenderas. Gruppsammansättningen bör eftersträva mångfald, dvs. kön, ålder och etnicitet. Gruppen bör vara sluten. Däremot bör gruppen vara öppen för intag de tre första veckorna vid verksamhetsstart, det kan hända att någon hoppar av eller inte kommer. När gruppen sedermera har formats bör den stängas för ytterligare deltagare.
Det är mycket viktigt att lägga tid och noggrannhet vid urvalsprocessen av deltagare. Det kan vara avgörande för resultatet. Viktigt är att välja ut personer som får allra störst effekt av en stödjande miljö som naturen, dvs. personer som mår psykiskt dåligt och befinner sig i botten (se Xxxxxx Xxxxxx pyramid, punkt 3.4). Det är också viktigt att välja motiverade deltagare, de är mer öppna för vad teamet och miljön erbjuder under programmet107. Skogsstyrelsens erfarenhet är att deltagare som innerst inne inte själva är motiverade att delta i verksamheten, inte heller kommer till verksamheten. Det är också svårt att leda verksamheten om gruppens sammansättningar har olika förutsättningar vad gäller fysisk- och psykisk status.
107 Xxxxxx, X. (2014). To Stress the importance of Nature. Nature-Based Therapy for the Rehabilitation and Prevention of Stres-Related Disorders. Sveriges Lantbruksuniversitet, Alnarp.
Sammanfattande rekommendationer för gruppsammansättningen:
• Det är viktigt att personerna själva vill delta i verksamheten och är motiverade.
• Det finns goda erfarenheter som visar att grupper med både kvinnor och män har fungerat bra108.
• Deltagarna bör ha likartad psykisk och fysisk status med ungefärligt liknade begränsningar. Tillexempel bör gruppen sättas sammansättas på så vis att individerna i gruppen i möjligaste mån befinner sig på liknade nivå när det gäller frånvaro från arbetsmarknaden, d.v.s. har en liknade bakgrundshistorik och har liknade problematik när det gäller behovet av stöd.
Någon bestämd grupp av deltagare, dvs. exakt vilka individer för pilotprojektet 2019 har inte tagits fram inom ramen för denna förstudie. Detta eftersom det i nuläget är svårt att på individnivå, uttala sig om vilka som kan ha behov av insatsen i januari 2019. Därav har inte heller förutsättningarna för respektive individs möjligheter till ekonomisk försörjning kunnat fastställas under denna förstudie. Det är viktigt att den ekonomiska försörjningen under hela projekttiden tryggas för varje individ innan personen skrivs in i den naturunderstödda förrehabiliteringen. Det kan tex röra sig om försörjningsstöd och/eller sjukersättning och är något som respektive myndighet får samverka kring på individnivå.
5.1.6 Antal veckor (tid) i naturunderstödd förrehabilitering
Totalt kommer samtliga deltagare att erbjudas 23 veckors aktivitet inom den naturunderstödda förrehabiliteringen, vilket motsvarar 55 aktivitetstillfällen. Verksamheten föreslås en succesiv upptrappning. Vecka 1-10, rekommenderas aktiviteter 2 dagar/v med 2 - 3,5 tim/aktivitet. Som mest erbjuds aktiviteter tre dagar/vecka om max 12 timmar/v.
Rekommendationer om succesiv upptrappning
Aktivitetsvecka | Dagar/v | Timmar/v | Timmar/dag | Gruppsammansättning |
v. 1-2 | 2 dagar/v | 4 tim/v | 2 tim/dag | Öppen grupp, v. 1-3 |
v. 3-4 | 2 dagar/v | 5 tim/v | 2,5 tim/dag | Vecka fyra sluts gruppen. |
v. 4-6 | 2 dag/v | 6 tim/v | 3 tim/dag | Sluten grupp |
v. 7-10 | 2 dag/v | 7 tim/v | 3,5 tim/dag | Sluten grupp |
108 Erfarenheter från bland annat från Hedemora-Garpenbergs församlings projekt, Vidareutveckling av Grön Kraft, Landstinget Dalarnas verksamhet Grön förrrehabilitering, Skogsstyrelsens Gröna Trappan och Grön Individutveckling för Arbete samt Västra Götalandsregionens Gröna Rehab visar att blandade grupper med kvinnor och män har fungerat bra. Slutrapporten Vidareutveckling av Grön kraft visar att en homogen grupp med nästintill 100% män inte fungerat bra (Holmgren, C., Xxxxxxx, B., Xxxxxxx, T. (2018). Vidareutveckling av Grön kraft – slutrapport, 14 juni 2018. Actuell).
v. 11-13 | 3 dag/v | 9,5 tim/v | Ca 3,5 tim/dag | Sluten grupp |
v. 14-17 | 3 dag/v | 10,5 tim/v | 3,5 tim/dag | Sluten grupp |
v. 18-23 | 3 dag/v | 12 tim/v | 4 tim/dag | Sluten grupp |
* Vid några tilltänkta kurstillfällen förekommer röda dagar och då pågår ingen aktivitet.
5.1.7 Aktiviteter i naturunderstödd förrehabilitering
Ett förslag på utformning och innehåll för pilotverksamheten finns framtaget i bilaga 1 – Aktivitetsschema.
Alla aktiviteter skall bygga på deltagarnas intressen, behov och förutsättningar. Deltagarna skall känna att de kan vara med och påverka innehållet i verksamheten och därför bör aktivitetsschemat i bilaga 1 endast ses som inspiration till möjliga aktiviteter. Aktiviteterna bör individanpassas i möjligaste mån och det bör finnas valmöjligheter för deltagare att välja mellan två aktiviteter beroende på dagsform. Se mer om aktiviteter under punkt 3.9 Aktiviteter i NUR, sidan 22.
Alla träffar utgår från en tydlig struktur
• Fika
• Rundan109
• Aktivitet
• Lunch
• Stresshantering med inslag av mindfulness
Verksamheten är mestadels platsanknutet till en och samma plats för att ge kontinuitet och trygghet för deltagarna. De första veckorna görs inga utflykter (aktivitetsvecka 7 sker första utflykten). Men efterhand kan utflykter göras någon dag i veckan till andra platser i Rättvik-, Leksand- och Gagnef kommuner och i slutet av pilotverksamheten görs utflykter upp till två dagar/vecka.
Viktigt är att det finns tid för återhämtning mellan aktivitetsdagarna, och att en mjukstart sker i början. Viktigt är också att det inom ramen för dagens aktiviteter ges tid för självvald ensamhet i skogen. Kan lämpligen göras inom ramen för stresshantering.
Successiv utslussning från den naturunderstödda verksamheten rekommenderas. Det vill säga att individen redan under sin slutperiod i den naturunderstödda verksamheten påbörjar vägen vidare parallellt med att ha kvar sin trygga plats med kamrater och ledare i den naturunderstödda verksamheten.
109 En varm sten eller en tal-pinne skickas runt där alla i gruppen får möjlighet att komma till tals genom att berätta om dagsläget och något positivt de varit med om sedan vi sågs sist, stort som smått. Att säga något är frivilligt. Den som inte vill säga något kan säga pass.
Teman för aktivitetsträffar
Introduktion
och samarbete
Personlig
utveckling
Natur och
kulturkunskap i skogen
Friskvård
Hälsa
Skapande
verksamhet
Förstudien har utmynnat i en rekommendation: att förlägga pilotverksamheten till Änjansdalen intill Sifferbo i Gagnef kommun. Närmare beskrivning av området finner du i bilaga 13 - Beskrivning av Änjansdalen och Sifferbo bystuga. Platsen uppfyller alla kriterier som i denna förstudie är beskrivna som en lämplig rehabiliteringsskog. Viktiga kriterier vid val av plats har därför varit att platsen känns rofylld, ligger nära sjö/vattendrag, är avskild från människor och bebyggelse, kan erbjuda olika miljöer av skog samt att den har tillgång till kulturella sevärdheter och vandringsleder. Dessutom bör området erbjuda slog bod, bänkar, bord, dass och finnas på gångavstånd till en lämplig inomhuslokal som är möjlig att hyra.
5.1.9 Logistik och transporter
Logistiken i verksamheten kommer att bli en utmaning för många deltagare, vare sig man bor i den kommunen aktiviteten genomförs eller om man behöver pendla över kommungränser. I båda fallen kan man behöva göra många byten om man vill åka kollektivt. Vissa deltagare kan behöva göra byten mellan flera bussar och sedan vidare med tåg för att ta sig mellan kommunerna till en upphämtningsplats. Om man vill åka kollektivt kan man från vissa busshållplatser behöva gå en sträcka för att ta sig vidare med nästa buss. Uppskattningen är att alla som verkligen vill vara med kommer att anta denna utmaning och på sikt klara den.
Det är lämpligt att ha två minibussar för att hämta upp och lämna deltagare på utsedd upphämtningsplats för respektive aktivitetsdag i aktivitetsschema, bilaga 1.
5.1.10 Utrustning och fika till alla deltagare
För att få en positiv upplevelse av utevistelsen i naturen är det viktigt att man känner sig varm, torr och mätt under alla årstider.
Utrustning: Av tidigare erfarenhet vet Skogsstyrelsen att kläder och framförallt skor oftast är ett bekymmer i arbetsmarknadsprojekt. Kläder och skor till deltagare behöver behovsprövas för varje individ och kan eventuellt kanske finansieras med försörjningsstöd.
Ryggsäck | Ryggsäck |
Termos | |
Sittunderlag | |
Kåsa | |
Xxxxx hjälpen kit (fickförpackning) |
Kläder | Kängor som passar året runt |
Vinterstövel (vattenavvisande) | |
Varmare vintersula till vinterskor | |
Ullstrumpor | |
Regnställ | |
Mössa | |
Keps | |
Underställ | |
Sommarjacka | |
Fleecejacka | |
Vinterjacka | |
Teknik/hantverksbyxa | |
Täckbyxor | |
Handskar (sommar) | |
Handskar (vinter) | |
Ev. Bälte |
Mat och fika: Enklare frukostfika erbjuds till alla deltagare i form av kaffe/te och smörgås i stort sett varje dag. Vid utflykter får deltagarna ta med mat och fika själva. Längre dagar som varar över lunch bör deltagarna ta med egen lunchlåda.
Fika | Fika varje dag: Kaffe/te, smörgås, ost, smör, mjölk, socker |
5.1.11 Kompetens och uppdrag hos personalen
Kompetens
Förstudiens rekommendation är att personalen har en bred kompetens men samtidigt bör inte verksamheten ha alltför många personal. Två aktivitetsledare föreslås att leda gruppen tillsammans i fält i Nedansiljan. De bör ha bred kompetens på så vis att det finns kunskap om människor, funktionsnedsättningar/diagnoser, hälsa, coaching, pedagogik, att kunna leda grupper, hantverk, stresshantering/mindfulness och natur- och kulturkunskap. Inget krav på legitimerad personal förespråkas. Detta eftersom den utformning som Nedansiljans naturunderstödda förrehabilitering kommer att ha, kan definieras som social rehabilitering. Rekommendationen är att personalen har ett gemensamt förhållningssätt och metoder och gentemot klienten. En och samma organisation kan ha svårt att tillhandahålla alla kompetenser och naturguidning kan t.ex. köpas in av annan aktör. Som aktivitetsledare är det viktigt att man har ett stort engagemang för att arbeta med och stärka människor och har en vilja och förmåga att implementera naturen i verksamhetens alla aktiviteter.
Förslag på uppdragsbeskrivning för aktivitetsledarna
Uppdrag för aktivitetsledarna i Naturunderstödd förrehabilitering: |
• Aktivitetsledare för verksamheten i fält: o Personlig utveckling o Coachning o Samarbetsövningar |
o Stresshantering med inslag av mindfulness o Hantverk o Hälsa o Friskvård o Natur och kulturguidning |
• Förbereda aktiviteter i fält. • Föra individuella samtal med deltagare med jämna mellanrum • Samordna studiebesök som planeras inom den naturunderstödda verksamhetens aktiviteter med deltagarna. • Skriftligt schema till deltagare • SMS till alla deltagare på morgonen om dagens aktivitet (om tider, vad man bör ta med och var man skall befinna sig). • Kontakter varje morgon med frånvarande deltagare, i syfte att motivera dem att komma. • Föra närvaro på deltagare och skriva dagbok. Frånvaroorsak skall alltid fyllas i dagboken. Se exempel på dagboksmall i BILAGA 14 – Förslag till dagboksmall. • Närvarorapportering på individnivå till klientens handläggare veckovis. Samt en månadssammanställning av närvaro/frånvaro för varje individ. • Köra minibuss • Delta i handläggarmöten var 6:e vecka. Sammanställa en skriftlig sammanställning hur det går för var och en av deltagarna till handläggarmötet. • Genomföra planeringsmöten tillsammans med kollega. • Medverka vid trepartssamtal när klienten varit halva tiden i den naturunderstödda verksamheten samt i slutet. • Medverka vid akuta trepartssamtal om deltagaren har hög frånvaro eller om andra problem uppstår. • Leda studiebesöks träff med nya gruppdeltagare: Kursledarna berättar om verksamheten och visar upp lokalerna för nya potentiella deltagare. Detta ske genom att nya deltagare kommer tillsammans i grupp på studiebesök till verksamheten, själva eller med sin handläggare. (kursledarna utför inga individuella intervjuer med potentiella deltagare) |
Handledarstöd
Handledarstöd till personalen rekommenderas vid behov.
Ett uppdrag för förstudien har varit att föreslå hur en individuell utvärdering och uppföljning kan utformas i ett kommande pilotprojekt.
Utvärderingsverktyg
Arbetsgruppen för förstudien har diskuterat möjliga utvärderingsverktyg för den naturunderstödda förrehabiliteringen i Nedansiljan. Man har däremot kommit fram till att det i dagsläget inte går att precisera vilka utvärderingsinstrument som blir lämpliga i det här skedet för pilotprojektet. Detta eftersom det är i nuläget är oklart vem som kommer att vara huvudman för verksamheten och även vem som kommer att ansvara för utvärderingen. De utvärderingsverktyg som diskuterats i arbetsgruppen och som kan vara intressanta för den naturunderstödda förrehabiliteringen i Nedansiljan när följande:
• SUS: (Sektorsövergripande system för uppföljning av samverkan och finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet)
• Indikatorer är ett instrument för utvärdering av samordningsförbundens insatser och kan tillämpas på individnivå.
• Det finns vidare flertalet självskattningsskalor och utvärderingsinstrument som kan passa för verksamheten, t.ex. Worker Role Interview (WRI), RAND-36, KASAM, EQ5D och General Self Efficacy (GSE). Grahns behovspyramid skulle också kunna användas som ett stöd till den som intervjuar och rekryterar individen.
Andra omständigheter som har betydelse för att utvärdera verksamheten kan ta sikte på bland annat:
• Närvaro
• Dagbok Kontinuerlig uppföljning på individnivå. Förs av handledarna varje aktivitetsdag. Se dagboksmall i BILAGA 14.
• Dagbok som förs av klienter (valfritt för individen)110
• Handläggarmöten
• Trepartsmöten Aktivitetsledarna, klienten, och klientens handläggare träffas vid olika tidpunkter.
Erfarenheter från Skogsstyrelsens Gröna Trappan är att inte använda för många och omfattande enkäter till mentalt utmattade människor. Erfarenheter visar också att enkäter kan väcka mycket känslor hos individen som kan leda till negativa tankar och påverka följande enkätsvar negativt.
110 I projektet vidareutveckling av Grön Kraft i Hedemora-Garpenbergs församling har deltagarna själva skrivit en loggbok under hela projektet, där de fick skriva reflektioner och sätta ord på sina förflyttningar. Boken kallades för Guldkornsboken.
Begränsa studiebesök
Det är eftersträvansvärt att så få externa personer som möjligt besöker gruppen. Om personer från andra verksamheter eller annan personal t.ex. vill komma på studiebesök finns skäl att vara restriktiv. Det bör aldrig vara fler besökare och kursledare än antalet deltagare. Studiebesök rekommenderas att läggas på annan tid än när deltagare är i verksamheten.
5.2 Extern utvärdering
Forskning: Ett uppdrag för förstudien har varit att utreda förutsättningarna för extern utvärdering förankrad i akademisk forskning. Ett erbjudande om forskning på Nedansiljans eventuellt kommande projekt har skickats ut till forskare vid Institutet för stressmedicin (ISM) som ligger under Västra Götalandsregionen.
ISM uppger att underlaget 12 deltagare är för litet antal för att göra en fullskalig vetenskaplig studie, men ändå intressant vid en fortsättning av verksamheten som skulle kunna ge tillräckligt stort antal deltagare för en vetenskaplig studie.
Utvärdering: Enligt delmålen för förstudien ingår det i arbetet att undersöka möjligheten tillextern utvärdering. Forskare knutna till Institutet för stressmedicin ISM har kommit med ett kostnadsförslag på extern uppföljning av pilotverksamheten i Nedansiljan med följande instrument:
• Att utreda vad individen klarar av mäts med: En GAP-analys som bedömer gapet mellan förmåga och aktivitet i nuläge och individens mål.
• Psykisk ohälsa mäts med: SMBQ (Shirom Melamed Burnout Questionnaire. Mäter fyra dimensioner av utbrändhet, spändhet, energibrist och kognitiv trötthet.
• Fysisk ohälsa mäts med: frågor om stressrelaterade somatiska symtom samt hur man bedömer sin hälsa generellt.
Övrigt som skall dokumenteras av rehabteamet och ingå i deras analys är följande:
o Närvaro (som dokumenteras av aktivitetsledarna)
o Vad individer går vidare till (dokumenteras av rehabteamet)
Se mer om forskarnas förslag till uppföljning och utvärdering av verksamheten i Bilaga 15 - Extern utvärdering – kostnadsförslag.
5.3 Riskanalys
Förstudien har haft i uppdrag att ta fram en riskanalys för verksamheten naturunderstödd förrehabilitering i Nedansiljan. Riskanalyser har efterfrågats från kommunerna utan resultat för att använda som utgångspunkt. Eftersom ingen huvudman för verksamheten ännu är utsedd, har ingen slutlig riskanalys kunnat tas fram under förstudien.
Rekommendationen är att verksamheten använder sig av befintliga interna riskanalyser för liknade verksamheter som avser arbete med människor med fysisk och psykisk ohälsa. Förslaget är att man formulerar om befintliga dokument
från kommunen utifrån den naturunderstödda verksamhetens innehåll och kompletterar dem med nedanstående riskområden.
Riskområden att beakta kan exempelvis vara:
• Trafikolycka, exempelvis avkörning från väg eller kollision med älg/annat fordon.
• Halkskador, vid gång i skogsterräng.
• Slagskador mot huvud, armar och händer från smärre kvistar och grenar i samband med framfart i skog och mark.
• Drunkning/drunkningstillbud i samband med vistelse i och på vatten/is (samt båttransport)
• Andningsbesvär; allergier vid insektsbett eller besvär i samband med eldning.
• Stickskador och skärskador på händer
• Fallskador vid vistelse nära fall och stup
• Påkörning vid väg
• Påkörning av tåg och andra järnvägsgående fordon.
• Brandrisk i samband med eldning
• Extrema väderförhållanden som extrem torka, kyla etc.
5.4 Kostnader för föreslagen verksamhet
Uppskattad kostnad för föreslagen verksamhet, för 12 deltagare och två aktivitetsledare, januari-juli 2019, 23 veckor, 55 aktivitetstillfällen.
Kostnad (exkl moms) | |
Aktivitetsledare 2 st (50 % - 100% och 50%-100%) Inklusive reseersättning | 330 000* |
Natur- och kulturguidning: Kompetensutveckling för personal samt aktivitet för deltagare | 44 000 |
2 st hyrda minibussar ink drivmedel (402 mil) | 40 500 |
Buss och tågkostnader för deltagare (80% av 12 pers.) | 84 500 |
Utrustning till deltagare | 15 000 |
Lokalhyra (städning ingår ej) | 30 000 |
Material till aktiviteter | 110 000 |
Deltagarfika vid varje träff | 32 000 |
Preliminär extern utvärdering (Se punkt 5.2 i rapporten) | 56 000 |
Dator och telefon (personal) | 14 000 |
Totalt belopp | 756 000 |
10 % påslag för oförutsedda utgifter | 75 600 ** |
SUMMA: | 831 600 |
* Tjänstgöringsgraden varierar under pilotstudien från ca 32% i början, upp till 100% i slutet av projektet. Pilotprojektet innefattar totalt sett en tjänstgöringsgrad på 50% per aktivitetsledare under en 6 månaders period. Totalt behövs två aktivitetsledare, det vill totalt 100% tjänstgöring under 6 månader.
** Övriga kostnader som kan tillkomma är ej specificerade i budgeten. Det kan bestå av eventuella tolkkostnader, handledning för personalen.
Kommentarer till budgeten
Budgeten är beräknad på att aktivitetsledarna utgår från Gagnef kommunhus i Djurås och att minibussarna står parkerade där.
Tjänstgöringsgraden för aktivitetsledarna varierar under pilotprojektet, från 32- 100%, beroende på att deltagarna startar på en låg aktivitetsnivå med mycket återhämtningstid mellan aktivitetsdagarna för att succesivt öka upp aktivitetstiden. Rekommendationen är att aktivitetsledarna har andra arbetsuppgifter i början av pilotprojektet men att i mitten/slutet av aktivitetsperioden endast fokusera arbetet på pilotprojektet. Slutfasen är intensiv att klara på en 100 % tjänst, med tanke på resor, för/efterarbete, trepartssamtal, handläggarmöten och deltagarnas utökade aktivitetstid.
Det finns alla möjligheter att se över om det är möjligt att nyttja befintliga leasingavtal för minibussar i kommunerna.
6. Slutsatser
• Det finns många studier som visar positiva hälsoeffekter av naturbaserad rehabilitering. Vistelse i natur ökar välbefinnandet, förbättrar uppmärksamhetsförmågan, ger stressreduktion som sänkt puls och blodtryck. Flera studier visar också på en minskad vårdkonsumtion av naturbaserad rehabilitering. Deltagarna i en sådan verksamhet ges verktyg och strategier till att hantera dagliga utmaningar och blir mer redo att börja ta tag i sina liv. I en medicinsk utvärdering (HTA-analys) av behandlingsläget av grön rehabilitering visar resultatet att det är osäkert huruvida det föreligger någon skillnader i resultatet av grön rehab jämfört med andra former av rehabilitering. Det kan förklaras med att grön rehab varken är bättre eller sämre än andra rehabiliteringsprogram. Det behövs mer forskning på området där man jämför resultat med annan rehabilitering
• Uppkomsten till förstudien har varit att kommunerna i Nedansiljan såg ett behov av förrehabiliterande insatser. Av de underlag som inkommit i kartläggningen av potentiella deltagare finns en farhåga att behovet inte fullständigt är belyst. Behovet är med stor sannolikhet större än det man har kunnat påvisa i denna förstudie.
• Verksamhet för deltagare föreslås starta i jan 2019. Viktigt är att verksamheten kommer igång i januari för att båda grupperna ska få en barmarksäsong i form av antingen vår eller höst. Om projektet startar senare kommer efterföljande grupper inte att ta del av antingen vår eller höst. En avhandling från Umeå visar att skogsbesökens positiva effekter
var större under våren jämfört med hösten.111 Studien visar också att dåligt väder påverkar det mentala välmåendet negativt och att det inte går att utesluta att de positiva effekterna på välmående har att göra med dagsljusexponering snarare än skogsbesöken i sig.
Arbetsgruppen är väl medvetna om att uppstartsprocesser kräver tid. Om det blir svårt att starta upp i januari månad enligt förslaget är det viktigt att tänka på att den första gruppen träffas t.o.m. juni/juli. Arbetsgruppen föreslår att den 23 veckor långa projekttiden i så fall förkortas något för grupp 1. Det viktiga är att grupp 2 kommer igång i slutet av juli/början på augusti för att alla grupper skall få ta del av en barmarksäsong med vår eller höst.
• Viktigt att deltagare som rekryteras till verksamheten är motiverade och själva vill delta. Viktigt är också att den personal som skall arbeta i verksamheten har ett stort engagemang för att arbeta med och stärka människor och har en vilja och förmåga att implementera naturen i verksamhetens alla aktiviteter. Personalen bör även ha en grundsyn att naturunderstödd förrehabilitering är ett bra sätt att arbeta med målgruppen
• Förslag: Som nämnts tidigare finns stort behov av att fortsätta utvärdera och studera effekterna av naturunderstödd rehabilitering och det finns många olika infallsvinklar som kan belysas. T.ex. är ljusets betydelse under de olika årstiderna intressant att följa upp. Om projektet sedermera utmynnar i en stadigvarande verksamhet skapas ett bra utrymme och underlag för att koppla på akademisk forskning i framtiden.
111 Sonntag-Xxxxxxxxxx, X. (2014). Forest for Rest – Recovery from exhaustion disorder. Department of Public Health and Clinical Medicine occupational and Environmental Medicine. Umeå Universitet
7. Bilagor
Bilaga | Dokumentnamn |
1 | Aktivitetschema |
2 | Kalenderåret 2019 – Aktivitetsdagar och timmar |
3 | Resultat från kartläggning av potentiella deltagare |
4 | Missiv: Kartläggning av potentiella deltagare till naturunderstödd förrehabilitering i Nedansiljan |
5 | Information: Förfarande vid kartläggning av potentiella deltagare |
6 | Samtycke Grön förrehab i Rättvik |
7 | Samtycke Grön förrehab i Leksand |
8 | Samtycke Grön förrehab i Gagnef |
9 | Excel-matris – kartläggning av potentiella deltagare |
10 | Resultat från intervjuer med potentiella deltagare |
11 | Intervjuguide |
12 | Kartläggning av potentiella platser |
13 | Beskrivning av Änjansdalen och Sifferbo bystuga |
14 | Förslag till dagboksmall |
15 | Extern utvärdering - kostnadsförslag |
16 | Förslag på litteratur till personalen |
17 | Budgetberäkning |