Sökande

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Sökande

Företagsnamn

Organisationsnummer

Postadress

Postnummer och ort

Telefonnummer till företaget

Faxnummer

e-postadress till företaget

Kontaktperson för ansökan (namn och befattning)

Telefonnummer (fast och mobil)

e-postadress

Ansökan avser

Vårdvalsområdet omfattar två delar; Basuppdrag och Tilläggsuppdrag

Del av vårdvalet

Basuppdrag

Tilläggsuppdrag

Lokalisering

Ange adress där verksamheten avses bedrivas.

Postadress

Besöksadress

Postnummer och ort

Kommun/stadsdel inom Stockholm

Upplysningar om lokalen	Ja	Nej
Lokalen är färdig att tas i drift
Om nej, när beräknas den bli det?
Lokalen är inventerad och uppfyller krav på tillgänglighet (check- lista för fysisk tillgänglighet ska bifogas).
Om nej, redovisa i bilaga vad som återstår och när det kommer att åtgärdas

Beräknad driftstart

Ange datum när verksamheten planeras att börja.

Verksamhetsbeskrivning

Beskrivning av hur verksamheten avses komma att bedrivas

Sökande ska här lämna en beskrivning av hur verksamheten avses komma att bedrivas. Följande punkter ska särskilt beskrivas.

Hur skaffa patienter/marknadsföring

Organisation för att utföra Basuppdraget inkluderat både specialistmödravård och förlossningsvård

Organisation för att utföra Tilläggsuppdraget

Samverkan

Sökande ska här redovisa hur verksamheten kommer att samverka i den omfattning som behövs för att utföra uppdraget.

Organisation och rutiner för samverkan

Organisation för samverkan avseende intensivvård/anestesi

Organisation för samverkan avseende sluten neonatologi

Bemanning

Sökande ska här redovisa hur verksamheten kommer att bemannas med personal med den kompetens som behövs för att utföra uppdraget.

Öppenvårdsverksamheten avseende specialistmödravård

Slutenvårdsverksamheten avseende förlossningsvård

Verksamhetschef

Sökanden ska här redovisa hur verksamhetschef kommer att rekryteras. Om det vid ansökan är klart vem som ska bli verksamhetschef anges namn och erfarenheter här.

Bilagor till ansökan

Sökande (det företag som ansöker) ska till ansökan bifoga följande hand- lingar:

• Sökande som har ett nystartat företag eller ett företag under bildande ska bifoga dokumentation som visar att företaget har en stabil ekono- misk bas genom att redovisa aktiekapital eller tillgångar i företaget, eller på begäran redovisa en finansiell säkerhet (t.ex. checkkredit, lånelöfte från bank eller koncerngaranti). Kopia på säkerheter som åberopas i an- sökan ska bifogas.

• Beskrivning av ägarförhållanden med utdrag ur aktiebok eller motsva- rande

• Utbildningsbevis och förteckning över relevanta erfarenheter för verk- samhetschef och medicinskt ansvarig

• Utländsk sökande ska bifoga dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar.

• Dokumentation som redovisar andra faktorer som sökande önskar åberopa i sin ansökan (frivillig uppgift)

• Checklista för fysisk tillgänglighet som visar att lokalen uppfyller krav på tillgänglighet, se Vårdgivarguiden

• Checklista avseende hygienaspekter i vårdlokaler, se Vårdgivarguiden

Underskrift

Med sin underskrift av ansökan intygar sökande att:

• beskrivningar och dokument som efterfrågas i ansökan bifogas,

• hela Åtagandet enligt Vårdavtal enligt lagen om valfrihetssystem kom- mer att utföras från Driftstart

• Verksamheten bemannas med personal med den kompetens och i den omfattning som krävs

• xxxxxxxx accepterar att Beställaren ca två veckor före Driftstart genom- för ett möte inför Driftstart. Vid detta möte kommer Beställaren att följa upp att sökanden vidtagit de åtgärder som behövs för att Verksamheten ska kunna starta vid Driftstart. Om Beställaren bedömer att sökanden inte kommer att klara att driva Verksamheten enligt avtalet från Drift- start har Beställaren rätt att ensidigt fatta beslut om att senarelägga Driftstarten eller säga upp avtalet till förtida upphörande.

Ort och datum

Underskrift av behörig person

Namnförtydligande

Adress och telefon till den som skrivit under ansökan (om annan person än kontaktperson för ansökan)

Om den som ansöker om godkännande inte har möjlighet att i samband med ansökan redovisa samtliga begärda uppgifter skall det till ansökan bi- fogas en redogörelse för orsaken till detta och en plan för när handlingarna kommer att kompletteras. Ett beslut om villkorat godkännande kan i sådant

fall komma att fattas, inklusive ett besked om vad som återstår att göra in- nan ansökan kan bifallas. Ett beslut om villkorat godkännande utgör inte ett beslut om godkännande enligt 8 kap. 1 § lagen (2008:962) om valfri- hetssystem, LOV. En sökande kan inte ansöka om rättelse enligt LOV av ett beslut om villkorat godkännande eller grunda en skadeståndstalan enligt samma lag på ett sådant beslut. Ett beslut om villkorat godkännande inne- bär att när den som ansöker kompletterat med handlingar som visar att återstående godkännandekrav är uppfyllda, kan ett nytt beslut fattas som innebär att ansökan bifalls. Om sökande inte inom tre månader kan visa att återstående godkännandekrav är uppfyllda kommer ett beslut om att inte bifalla ansökan att fattas.

Beslut om godkännande eller beslut om villkorat godkännande kommer att tas inom fyra månader från det att ansökan inkommit till nedanstående adress.

Ansökan insänds till:

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Registrator

Box 6909

102 39 Stockholm

Ange ”vårdval förlossning” på kuvertet.