9277110d-6b70-4a03-bb71-5cb395ee766a
9277110d-6b70-4a03-bb71-5cb395ee766a
106 50 Stockholm
Ansökan om gruppförsäkring år 2021 Avtal 4512, enhet 58870 Contiga AB
Utskriftsdatum 2021-01-22
Sid 1 (2)
Personnummer anställd/medlem GM | Personnummer make/sambo MF |
Anställningsnummer/medlemsnummer | Namn make/sambo |
Anställd/medlem fr o m (år, månad, dag) | |
Anställd/medlem för- och efternamn |
Utdelningsadress |
Postnummer och postort |
Du kan snabbt och enkelt göra din ansökan på internet. Där kan du teckna nya försäkringar och ändra eller avsluta dina befintliga försäkringar. För inloggning krävs BankID, gruppavtalsnummer och enhetsnummer. Den digitala ansökan hittar du på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Månadspremie per försäkrad Jag anmäler
Försäkringsmoment GM MF
Sjukvårdsförsäkring 403 kr
Självrisken är 750 kronor vid första konsultationen för varje nytt försäkringsfall
Vänd dig i första hand till din gruppföreträdare: Xxxxxxx Xxxxxxx
Blanketten skickas till: Länsförsäkringar Mäklarservice Försäljningssupport
FE 1643
838 83 Frösön
Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 516401-6692 Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681
Fortsätt på nästa sida!
Postadress
106 50 Stockholm
Affärsområde
Hälsa
Telefon
00-000 000 00
Fax
00-000 000 00
E-post
xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Webb
xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Xxxxx 0000, xxxxx 00000 Xxxxxxx XX Xxx 2 (2)
Du får inte ersättning för befintliga sjukdomar eller besvär som du har när du köper försäkringen. När du har varit behandlingsfri i 24 månader tillämpas inte begränsningen längre.
För att få försäkring måste du vara fullt arbetsför. Fullt arbetsför är den som
- kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall
- inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande.
Är du fullt arbetsför?
anställd/medlem
Ja Nej
make/sambo
Ja Nej
Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om Sjukvårdsförsäkring. De uppgifter jag lämnat i den här ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Ansökan ska skickas in till Länsförsäkringar inom 14 dagar från underskriftsdatum.
Underskrift
Datum | E-postadress | Telefon dagtid |
Namnteckning anställd/medlem | Namnteckning make/sambo | |
WFL142 Utg 02 Nordic Morning 2019-10
Kontohavare
Ansökan om Autogiro
Gruppavtalsnummer
Xxxxx 0000, xxxxx 00000
Namn (kontohavare/betalare) | Personnummer/Organisationsnummer (ååååmmdd-nnnn) | |
Utdelningsadress | Telefon dagtid | Mobiltelefon |
Postnummer och ort | E-postadress | |
Observera att kontohavarens namn, bankkonto och person-/organisationsnummer måste tillhöra samma person.
Dragning sker från ditt konto den sista bankdagen i månaden.
Kontouppgifter (Bankkonto som ska användas*)
Clearingnummer | Bankkontonummer |
Bankens namn och ort | |
* Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som tilldelas varje bankkontor, se kontoutdraget. Swedbank har ibland fem siffror, ex 8327-9xxxxxxx. Xxxxxxxx då femte siffran, i detta fall 9. Har du personnummer som kontonummer i Nordea, använd 3300 som clearingnummer.
Jag vill betala nedanstående försäkringar via Autogiro
Månadsvis
Halvårsvis
Helårsvis
Jag vill betala nedanstående försäkringar via Autogiro
Försäkring | Person-/organisationsnummer (om annat än betalarens) |
Underskrift
Jag har tagit del av och godkänner Länsförsäkringars Autogiroavtal. Jag ger Länsförsäkringar Sak Försäkrings AB (publ) och/eller Länsförsäkringar Grupplivförsäkrings AB (publ) medgivande att begära uttag från mitt bankkonto för betalning via Autogiro av försäkringar som här antecknats eller senare anmäls av mig. | |
Datum | Namnteckning |
Medgivande till betalning via Autogiro
Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av Länsförsäkringar Sak Försäkrings AB (publ) och/eller Länsförsäkringar Grupplivförsäkrings AB (publ), nedan benämnt Länsförsäkringar, för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänst- leverantör, Länsförsäkringar, Länsförsäkringars betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, Länsförsäkringar samt Länsförsäkringars betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av person- uppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med Länsförsäkringar. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.
LF 08897 Utg 06 Nordic Morning 302780 Utdata 2018-04
Ansökan skickas till
Länsförsäkringar Hälsa Kundservice Postskanning
FE 1667
838 83 Frösön
Postadress | Affärsområde | Telefon | Fax | E-post | Webb | Bankgiro |
106 50 Stockholm | Hälsa | 08-588 427 00 | 08-588 404 80 | xxxxxxxxxxxxxxxx.xx | 5179-0442 |
Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 516401-6692 Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681
Villkor för autogiro
Beskrivning
Allmänt
Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ) och/ eller Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), nedan benämnt Länsförsäkringar. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska beta- laren lämna sitt medgivande till Länsförsäkringar om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleve- rantör (till exempel bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och Länsförsäkringar ska godkänna betalaren som användare av Autogiro.
Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betala- rens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivan- det kan på betalarens begäran över yttas till annat konto hos betaltjänstle- verantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör.
Definition av bankdag
Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.
Information om betalning
Betalaren kommer av Länsförsäkringar att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende era framtida förfallodagar. Om meddelandet avser era framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen.
Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställ- ning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av Länsför- säkringar om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande
lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av Länsför- säkringars meddelande enligt denna punkt genomförs.
Täckning måste nnas på kontot
Betalaren ska se till att täckning nns på kontot senast kl 00.01 på förfallo- dagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det
innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får Länsförsäkringar göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från Länsförsäkringar om antalet uttagsförsök.
Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder)
Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen Länsförsäk- ringar senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.
Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av Länsförsäkringar ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet.
Medgivandets giltighetstid, återkallelse
Medgivandet gäller tills vidare. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta Länsförsäkringar eller sin betaltjänstleve- rantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara Länsförsäkringar tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.
Rätten för Länsförsäkringar och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Länsförsäkringar har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att Länsförsäkringar underrättat betalaren härom. Länsför- säkringar har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Auto- giro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehåll- ning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om Länsförsäkringar bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro.
Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betal- tjänstleverantör och betalaren.
Länsförsäkringars behandling av personuppgifter
Länsförsäkringar behandlar personuppgifter i enlighet med vad som anges i informationen ”Behandling av personuppgifter” som du hittar på vår webbplats xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx. Om du vill kan du få informationen skickad till dig, kontakta i så fall oss på telefonnummer
LF 08897 Utg 06 Nordic Morning 302780 Utdata 2018-04
08-588 427 00 eller e-postadress xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.