Ansökan om att bedriva hemtjänst i Uddevalla kommun

ANSÖKNINGSFORMULÄR – FÖR NYBILDADE FÖRETAG ELLER FÖRETAG UNDER BILDANDE 1 (5)

1B

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Uddevalla kommun

Information

Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att dennes information får lagras och bearbetas i register. Den sökande har rätt att begära utdrag och rättelser.

Om det under tiden mellan inkommen ansökan och avtalstecknande framkommer styrkt information om att den sökande inte uppfyller sina åtaganden enligt samtliga ansökningshandlingar kommer kommunen att diskvalificera den aktuella sökanden.

Uppdragsbeskrivningens diarienummer (Dnr)*: Datum* (ÅÅMMDD):

1. Information om den sökande

Uppgifter märkta med * är ett krav för att ansökan skall kunna behandlas.

1.1 Sökande företag

Företagets namn*:	Organisationsnummer eller personnummer*:
Utdelningsadress* (gata, box e.d.):
Postnummer*:	Postadress*:
Telefonnummer* (även riktnummer):	Plusgironummer/Bankgiro*:
Hemsida:	E-postadress*:
Företagsform*:

1.2 Sökande företags kontaktperson (behörig person) avseende ansökan

För- och efternamn*:	Befattning:
Telefonnummer dagtid* (även riktnummer):	Fax:

Ledning

ANSÖKNINGSFORMULÄR/CTD

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON (vx) FAX BANKGIRO

451 81 UDDEVALLA

Stadshuset Xxxxxxxxxx 0

0522-69 60 00 0522-69 00 00 0000-0000

xxx.xxxxxxxxx.xx

E-POST xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

E-postadress*:

1.3 Underrättelse om beslut skickas till

Företagets namn*:	För- och efternamn*:
Utdelningsadress* (gata, box e.d.):
Postnummer*:	Postadress*:
Fax:	E-postadress*:

1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig person) avseende avtal

För- och efternamn*:	Befattning:
Telefonnummer dagtid* (även riktnummer):	Fax:
E-postadress*:

1.5 Behörig person i samband med tecknande av avtal

För- och efternamn*:	Befattning:
Telefonnummer dagtid* (även riktnummer):	Fax:
E-postadress*:

2. Krav på utförare

2.1 Krav enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen

Som utförare uppfyller vi samtliga skallkrav enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen. Ja Nej

2.2 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet

Följande handlingar skall innan avtalstecknandet kunna uppvisas.

Registrering

Registreringsbevis från Bolagsverket.

Försäkringar

Erforderlig, gällande ansvarsförsäkring1.

Ekonomisk och finansiell ställning

Gällande F-skattesedel2

Aktiekapital eller bank- eller koncerngaranti3.

2.3 Övriga skallkrav enligt kapitel 2.6 i uppdragsbeskrivningen.

Följande skallkrav accepteras och uppfylls.

Accepteras och uppfylls	Ja	Nej
Allmänhetens rätt till insyn
Meddelarfrihet
Villkor motsvarande kollektivavtal

3. Krav på utförandet

3.1 Krav enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen

Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga skallkrav

enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen. Ja Nej

3.2 Handlingar som bevis

Följande handlingar skall bifogas ansökan.

Uppdragsbeskrivning	Ja	Nej	Bilagenummer
Ifylld kravkatalog4 (kapitel 3)

1 Ansvarförsäkringen skall omfatta den verksamhet som utföraren bedriver enligt denna uppdragsbeskrivning samt dennes eventuella tilläggstjänster.

2 För innevarande år.

3 På begäran skall företaget kunna redovisa till bank eller annan finansiär.

4 Kravkatalogens samtliga skallkravs- och beskrivningsrutor måste vara ifyllda för att den sökande skall kunna godkännas.

Ifylld företagspresentation (utförarpresentation – bilaga 2A)

OBS: Övriga bilagor som ni hänvisar till skall hänvisas i kravkatalogen!

3.3 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet

Följande handlingar skall innan avtalstecknandet kunna uppvisas.

Xxxxx och handlingar gällande enhetschef

Examensbevis för relevant utbildning

Meritförteckning och intyg som visar yrkeserfarenhet

Referenser: Namn och telefonnummer till minst två personer som kan bekräfta uppgifterna om yrkeserfarenhet och bistå med referenser.

3.4 Underleverantörer

Vi har anlitat en eller flera underleverantörer för att utföra vissa uppgifter Ja Nej Om ja, bifoga avtalen/avtalet med underleverantören.

Avtal med underleverantör	Xx	Xxx	Xxxxxxxxxxxx
Avtal

Vi ansvarar för att anlitade underleverantörer uppfyller samtliga krav som anges i kravkatalogerna och verksamhetens utförande.	Ja	Nej
4. Avtal för bedrivande av hemtjänst Vi har tagit del av Avtal för bedrivande av hemtjänst, enligt kapitel 4 i uppdragsbeskrivningen, och accepterar dessa villkor.	Ja	Nej

OBS: Detta accepterande innebär inte att avtal har ingåtts. Avtal kan tecknas när samtliga bevis och handlingar har kontrollerats och godkänts.

5. Sanningsförsäkran av behörig person

Som behörig person intygar jag att

- informationen i detta formulär, utförarpresentationen och kravkatalogen kapitel 3 är aktuell,

sanningsenlig och korrekt,

- varken jag eller mitt företag är föremål för konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande,

- de personer som, genom sitt delägarskap- och anställning i företaget/förening, har väsentligt inflytande i företaget/föreningen och har rätt att fatta beslut om rör dess verksamhet, inte är dömda för brott avseende yrkesutövning eller gjort sig skyldiga till allvarliga fel i yrkesutövningen, eller är dömd för andra brott enligt kap. 2.2 i uppdragsbeskrivningen.

Företagets namn*:	Ort och datum*:
Underskrift av behörig företrädare*:
Namnförtydligande*:
Befattning*: