Ansökan om ändring av fondförsäkring

Ansökan om ändring av fondförsäkring

Försäkringstagare

Namn/Företag	Personnr/Orgnr	Försäkringsnr
Adress	Postnr	Postort
Telefon	E-post

Försäkrad – om annan än försäkringstagare

Namn		Personnr
Adress	Postnr	Postort
Telefon	E-post

Premiebetalare – om annan än försäkringstagare

Namn/Företag		Personnr/Orgnr
Adress	Postnr	Postort
Telefon	E-post

Annullation

Premiebefrielseförsäkring	Fr.o.m. datum
Efterlevandepension eller dödsfallsbelopp	Fr.o.m. datum

Ändring premie

Sänka/höja premien (vid höjning av försäkring med riskmoment kan hälsodeklaration krävas)	From, datum	Till kr/mån
Upphöra med premiebetalning (fribrev)	From, datum
Övriga önskemål

2023 1 1

Futur Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397 Xxxxxxxxxx 00 Xxx 00000 000 00 Xxxxxxxxx Tel 00 000 000 00 xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx xxx.xxxxx.xx

1/ 3

Namn Personnr/Orgnr Försäkringsnr

Pensionsförsäkring

Försäkringsmoment – Försäkringen innehåller alltid återbetalningsskydd

Premiebefrielse (endast vid löpande premie) – bifoga hälsodeklaration*
	Efterlevandepension (endast vid löpande premie) – bifoga hälsodeklaration*	Efterlevandepension (belopp i kronor)
	Vid utbetalning av efterlevandepension ska det som är högst av valt belopp och 101 % av försäkringsvärdet (återbetalningsskydd) utbetalas Default om inget val görs		MAX
	Vid utbetalning av efterlevandepension ska både valt belopp och 101 % av försäkringsvärdet (återbetalningsskydd) utbetalas		SUM
Försäkring ska utfärdas utan riskmoment tills riskbedömningen är klar. Vid ett eventuellt avslag gäller försäkringen utan riskmoment

* Hälsodeklaration lämnar du enkelt via xxx.xxxxx.xx/x-xxxxxxxxxxxxxxxx.

Förmånstagarförordnande

	I första hand: maka/make/sambo. I andra hand: barn.	F01*	I första hand: barn. I andra hand: maka/make/sambo.	F02	F03
					Maka/make/sambo och barn.
Annat förordnande (tillåtna förmånstagare är maka/make/sambo och barn)					F04
Ej förfoganderätt (förmånstagaren ska inte få förfoganderätt över försäkringen)
Enskild egendom
	Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom
	Xxxxxx, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom men med rätt att förordna annorlunda
	Xxxxxx, försäkring och avkastning ska inte bli förmånstagarens enskilda egendom – Default om inget val görs

* Default om inget val görs.

Kapitalförsäkring

Försäkringsmoment – Försäkringen innehåller alltid återbetalningsskydd

Premiebefrielseförsäkring – bifoga hälsodeklaration Hälsodeklaration lämnar du enkelt via xxx.xxxxx.xx/x-xxxxxxxxxxxxxxxx
	Dödsfallsbelopp – bifoga hälsodeklaration Hälsodeklaration lämnar du enkelt via xxx.xxxxx.xx/x-xxxxxxxxxxxxxxxx	Dödsfallsbelopp (belopp i kronor)
	Vid utbetalning av dödsfallsbelopp ska det som är högst av valt belopp och 101 % av försäkringsvärdet (återbetalningsskydd) utbetalas Default om inget val görs		MAX
	Vid utbetalning av dödsfallsbelopp ska både valt belopp och 101 % av försäkringsvärdet (återbetalningsskydd) utbetalas		SUM
Försäkring ska utfärdas utan dödsfallsbelopp tills riskbedömningen är klar. Vid ett eventuellt avslag gäller försäkringen utan dödsfallsbelopp

Förmånstagarförordnande – Gäller endast privatägd försäkring

	I första hand: mak(a/e)/sambo. I andra hand: barn. I tredje hand: arvingar.	F10*	I första hand: barn. I andra hand: mak(a/e)/sambo. I tredje hand: arvingar.	F11	I första hand: barnbarn. I andra hand: arvingar.	F12	I första hand: barn. I andra hand: arvingar.	F13	Arvingar.	F21
Xxxxx förordnande										F04
Ej förfoganderätt (förmånstagaren ska inte få förfoganderätt över försäkringen)
Enskild egendom
	Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom
	Xxxxxx, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom men med rätt att förordna annorlunda
	Xxxxxx, försäkring och avkastning ska inte bli förmånstagarens enskilda egendom – Default om inget val görs

2023 1 1

* Gäller om inget val gjorts. Företagsägd försäkring saknar alltid förmånstagare, där tillfaller försäkringsvärdet företaget om den försäkrade avlider.

Futur Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397 Xxxxxxxxxx 00 Xxx 00000 000 00 Xxxxxxxxx Tel 00 000 000 00 xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx xxx.xxxxx.xx

2 /3

Namn Personnr/Orgnr Försäkringsnr

Premiehöjning företagsanknuten försäkring

Vid premiehöjning av företagsanknuten försäkring intygar försäkringstagaren att den anställde är fullt arbetsför enligt följande definition:

Den anställde kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar. Den anställde erhåller inte sjuklön från arbetsgivare eller ersättning från försäkringskassan (sjukpenning, sjuk-/aktivitetsersättning – även vilande eller tidsbegränsad, handikappersättning eller liknande ersättning). Den anställde har inte särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Den anställde har inte varit sjukskriven mer än 30 dagar i en följd under de senaste 360 dagarna.

Fullmakt, personuppgifter och villkor

Fullmakt: Härmed ges det förmedlarbolag som förmedlat försäkringen rätt att företräda försäkringstagaren i frågor rörande detta försäkringsavtal. Fullmakten medger även rätt att inhämta information samt att ta emot handlingar med anledning av detta avtal. Det som avsänts till fullmaktshavaren anses ha avsänts till fullmaktsgivaren. Denna fullmakt gäller till dess att Futur skriftligen erhållit en återkallelse eller tagit del av ny fullmakt.

Behandling av personuppgifter: Futur behandlar dina personuppgifter i enlighet med vad som anges i Allmän information om behandling av personuppgifter (xxx.xxxxx.xx/xxxx) och Information om behandling av personuppgifter avseende pensionsforsakring (xxx.xxxxx.xx/xxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx) och kapitalförsäkring (xxx.xxxxx.xx/xxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx). Informationen kan även fås efter förfrågan till Futur.

Villkor: Jag har tagit del av samt accepterar Futurs Förköpsinformation, Faktablad, Produktvillkor och Allmänna Försäkringsvillkor, och vid depåförsäkring

– aktuellt depåinstituts regelverk. Jag är införstådd med att jag själv står den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper jag har i min försäkring.

Underskrift av försäkringstagare

Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande

Underskrift av försäkrad – om annan än försäkringstagare

Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande

Underskrift av premiebetalare – om annan än försäkringstagare (kräver bifogad ID-kopia/vidimerad utländsk ID-kopia)

Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande

Rådgivare/förmedlare

Kod	Telefon	E-post
Datum	Namnteckning		Namnförtydligande

2023 1 1

Futur Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401–6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256–5397 Xxxxxxxxxx 00 Xxx 00000 000 00 Xxxxxxxxx Tel 00 000 000 00 xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx xxx.xxxxx.xx

3/ 3