Individuell seniorolycksfallsförsäkring

Individuell seniorolycksfallsförsäkring

Allmänna villkor av år 2001

A. FÖRSÄKRINGSAVTALET

1. Allmänna bestämmelser

Försäkringstagare är den som ingår avtal med Livförsäk- ringsaktiebolaget Skandia (publ), nedan kallat Skandia Liv. Försäkringstagaren är ägare till försäkringen. Försäk- rad är den på vars hälsa försäkringen gäller.

För försäkringsavtalet gäller vad som anges i försäk- ringsbrevet, allmänna villkor för denna försäkring, lag om försäkringsavtal och allmän lag i övrigt.

Avtalet grundar sig på de uppgifter som försäkrings- tagaren eller den försäkrade skriftligen lämnat Skandia Liv. Om någon uppgift som försäkringstagaren lämnat är oriktig eller ofullständig, gäller det som sägs i försäkringsavtalslagen för sådana fall. Har sådan oriktig eller ofullständig uppgift lämnats av den försäkrade gäller detsamma som om denne varit försäkringstagaren.

Anmärkning: Försäkringsavtalslagens regler för fall när oriktiga eller ofullständiga uppgifter lämnats innebär bland annat att försäkringsersättning kan falla bort helt eller delvis om den oriktiga eller ofullständiga uppgiften har betydelse för Skandia Livs bedömning.

2. Ändring av de allmänna villkoren

Skandia Xxx har rätt att under försäkringstiden ändra dessa allmänna villkor. En sådan ändring gäller från närmast följande försäkringsårsdag under förutsättning att Skandia Liv senast två veckor före försäkringsårsdagen avsänder ett meddelande om ändringen till försäkringstagaren.

3. Fastställelse av försäkringsbelopp i kronor

Uppgift om försäkringsbeloppets storlek finns i försäk- ringsbrevet där det anges i basbelopp. Med basbelopp avses detsamma som prisbasbelopp enligt lagen om all- män försäkring.

3.1

När försäkringen tecknas och därefter vid varje försäk- ringsårsdag bestäms vilket försäkringsbelopp som ska gälla i kronor fram till nästa årsdag. När beloppen be- stäms tillämpas det prisbasbelopp som gällde för janua- ri det kalenderår årsdagen inträffar. Om årsdagen är den 1 januari tillämpas prisbasbeloppet för januari föregåen- de kalenderår. Försäkringsbeloppet i kronor får dock inte vid någon årsdag öka med mer än 15 %.

3.2

Utbetalning av invaliditetsersättning baseras på det för- säkringsbelopp i antal prisbasbelopp som gällde då

olycksfallet inträffade. När försäkringsbeloppets värde i kronor bestäms, används det värde på prisbasbeloppet som enligt punkt 3.1 ovan gäller det försäkringsår då Skandia Liv betalar ut ersättningsbeloppet under förut- sättning att det inte föreligger någon rätt till dröjs- målsränta enligt punkt H. I sist nämnda fall tillämpas det värde på prisbasbeloppet som enligt punkt 3.1 gällde vid den tidpunkt från vilken rätt till dröjsmålsränta föreligger.

3.3

Om rätt till ersättning föreligger trots att försäkringen inte längre är gällande, grundas utbetalningen på det försäkringsbelopp i kronor som skulle ha gällt enligt punkt 3.1 och 3.2 ovan om försäkringen fortfarande varit gällande.

4. Begreppsförklaringar

4.1 Olycksfallsskada

Med olycksfallsskada förstås kroppsskada som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom en plötslig yttre hän- delse (olycksfall). Den som gör anspråk på ersättning ska kunna styrka att olycksfall inträffat.

Med olycksfallsskada jämställs skada på grund av för- frysning, värmeslag eller solsting. Vid sådan skada anses olycksfallet ha inträffat den dag skadan visade sig.

OBS. Endast skador som uppfyller ovanstående förutsätt- ningar är olycksfallsskador. Många skador som i dagligt tal betraktas som olycksfallsskador, t.ex. överansträngningar och förslitningsskador, är inte olycksfallsskador i vill- korens mening.

Begränsningar:

Med olycksfallsskada avses inte

• skada som uppkommit på grund av smitta genom bakterier, virus eller annat smittoämne eller

• skada som uppkommit genom användning av medi- cinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring eller

• efter olycksfallet skedd försämring av hälsotillståndet om denna försämring enligt medicinsk erfarenhet sannolikt skulle ha inträtt även om olycksfallet inte inträffat.

För tandskador finns särskilda begränsningar, se punkt D 2.2.

4.2 Medicinsk invaliditet

Med medicinsk invaliditet förstås en för framtiden bestå- ende nedsättning av den försäkrades fysiska eller psykiska

PL-1102 OVP 2001

funktionsförmåga. Nedsättningen ska vara orsakad av en olycksfallsskada och kunna fastställas objektivt.

Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt tabellverket ”Gradering av medicinsk invaliditet – 1996” utgiven av Försäkringsförbundet.

Om ovanstående tabellverk skulle ersättas av ett nytt för den svenska försäkringsbranschen gemensamt tabell- verk, har Skandia Liv rätt att bestämma invaliditetsgra- den enligt det nya tabellverket.

Vanprydande ärr och annan kosmetisk defekt, som inte nedsätter den fysiska eller psykiska funktionsförmå- gan, jämställs med medicinsk invaliditet. Den ersätt- ningsberättigande invaliditetsgraden för sådana skador bestäms av Skandia Liv och är högst 15 %.

Om funktionsförmågan redan tidigare var nedsatt, frånräknas den medicinska invaliditetsgrad som motsva- rar den tidigare funktionsnedsättningen.

Om funktionsförmågan kan förbättras genom använd- ning av protes, bestäms invaliditetsgraden med utgångs- punkt från den funktionsnedsättning som föreligger när protesen/proteserna används. Invaliditetsgraden kan aldrig överstiga 100 % för ett och samma olycksfall.

Den medicinska invaliditetsgraden bestäms oberoen- de av hur den försäkrades arbetsförmåga påverkats.

5. Meddelanden angående försäkringen Försäkringstagaren är skyldig att anvisa en adress inom Sverige. Premieavier och andra meddelanden angående försäkringen, som Skandia Liv sänder under denna ad- ress, ska anses ha sänts till försäkringstagaren.

B. IKRAFTTRÄDANDE

Försäkringen börjar gälla när Skandia Livs huvudkontor mottagit fullständiga ansökningshandlingar, förutsatt att försäkringen enligt tillämpade bedömningsregler kan beviljas mot normal premie och utan förbehåll samt att det inte av ansökningshandlingarna eller på annat sätt framgår att försäkringen ska börja gälla senare. Om Skandia Liv enligt tillämpade regler ska återförsäkra en viss del av försäkringen, börjar denna del av försäkring- en gälla först när återförsäkring beviljats.

Kan försäkringen endast beviljas mot förhöjd premie eller med förbehåll, börjar försäkringen gälla först sedan Skandia Liv erbjudit försäkring med sådan utformning och försäkringstagaren antagit erbjudandet.

I det fall försäkringen kan beviljas mot normal premie men med förbehåll, och Skandia Liv sänder ut försäk- ringsbrevet utan att först erbjuda försäkring med sådan utformning, börjar försäkringen gälla den dag Skandia Liv avsände försäkringsbrevet.

C. FASTTSTÄLLELSE OCH BETALNING AV PREMIE

1. Första premien

Första premien ska betalas senast inom fjorton dagar från den dag då Skandia Xxx sänt avi om premie. Xxxxxxx inte premien inom denna tid, upphör försäkringen att gälla. Den blir gällande på nytt från den tidpunkt då pre- mien betalas, under förutsättning att betalningen görs inom en månad efter utgången av nyss nämnda fjortondagarsperiod och att den försäkrades hälsotillstånd inte har försämrats efter denna fjortondagarsperiod.

2. Förnyelsepremier

Premie för senare betalningstermin (förnyelsepremie) beräknas vid varje premieförfallodag på grundval av enligt punkt A 3.1 bestämda försäkringsbelopp i kronor och Xxxxxxx Xxxx då gällande premietariff – i förekom- mande fall också med hänsyn till den procentuella pre- mieförhöjning som gäller för försäkringen. Premien ska betalas inom en månad från förfallodagen (respitmå- nad). Om så inte sker upphör försäkringen att gälla vid respitmånadens utgång.

D. OMFATTNING

Försäkringen omfattar med de begränsningar och in- skränkningar som framgår av villkoren, de av följande moment som angivits i försäkringsbrevet.

1. Invaliditetskapital

2. Ersättning för läke-, tandskade- och resekostnader

1. Invaliditetskapital

Vid medicinsk invaliditet lämnar Skandia Liv enligt föl- jande regler invaliditetsersättning med en mot invalidi- tetsgraden svarande del av invaliditetskapitalet.

En förutsättning för rätt till ersättning är att försäk- ringen gällde då olycksfallet inträffade.

Nedsättning av funktionsförmågan som uppkommit senare än tre år efter olycksfallet berättigar inte till invali- ditetsersättning.

Invaliditetsersättning utbetalas när rätt till ersättning uppkommit och den definitiva invaliditetsgraden har fast- ställts. Om den definitiva invaliditetsgraden inte är möjlig att fastställa när rätt till ersättning uppkommit, kan förskott utbetalas på begäran av försäkringstagaren. Vid slutlig ut- betalning avräknas sådant förskott, omräknat med hänsyn till prisbasbeloppsförändringen under mellantiden.

Avlider den försäkrade innan rätt till invaliditetsersätt- ning uppkommit, utbetalas ingen invaliditetsersättning.

Avlider den försäkrade sedan rätt till invaliditetsersätt- ning uppkommit men innan slutlig utbetalning skett, fastställs invaliditetsgraden till den vid dödsfallet säker- ställda invaliditetsgraden. Slutlig utbetalning sker i sådant fall till den försäkrades dödsbo.

1.1 Rätt till invaliditetsersättning

Rätt till invaliditetsersättning på grundval av medicinsk invaliditet uppkommer när sådan invaliditet inträtt, dock tidigast tolv månader från olycksfallet. Den definitiva medi- cinska invaliditetsgraden ska fastställas inom tre år från olycksfallet. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering. Om behandlingen inklusive medicinsk rehabilitering är helt avslutad och den definitiva medicinska invalidi- tetsgraden kan fastställas redan innan tolv månader för- flutit från olycksfallet, inträder rätten till invaliditetser-

sättning så snart invaliditetsgraden kan fastställas.

2. Ersättning för läke-, tandskade- och resekostnader

Om olycksfall som drabbar den försäkrade under tid då försäkringen är gällande medför kostnader för vård, behandling och resor, lämnas ersättning för sådana kostnader enligt reglerna nedan.

Kostnader som uppstått under vistelse utanför Sverige ersätts dock inte och inte heller kostnader som upp- kommit senare än fem år från olycksfallet.

Ersättning lämnas endast i den utsträckning rätt till ersätt- ning inte föreligger enligt lag, konvention, författning eller från annan försäkring. För försäkrad som inte har rätt till ersättning från allmän försäkringskassa i Sverige ersätts endast kostnad som i motsvarande situation skulle ha ersatts om den försäkrade haft sådan rätt och fullt ut utnyttjat den.

2.1 Läkekostnader

Ersättning lämnas för skäliga kostnader för vård och behandling som är nödvändig för skadans läkning och som lämnats eller föreskrivits av behörig läkare.

Om olycksfallsskadan föranlett behandling av läkare eller annan sjukvårdspersonal lämnas ersättning även för ska- dor på glasögon, hörapparat och andra vid olycksfallet burna handikapphjälpmedel.

Kostnad ersätts endast för sådan vård eller behandling som givits inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårds- huvudmannen.

För sjukpenningavdrag föranlett av sjukhusvård läm- nas ersättning endast till den del avdraget kan anses överstiga inbesparade levnadskostnader.

För kostnader för vård som ges under intagning i vård- inrättning lämnas ersättning med högst två prisbas- belopp. Varje utbetalning värderas i prisbasbelopp efter det värde prisbasbeloppet har i januari månad det kalen- derår då ersättning begärs.

För förlorad arbetsinkomst lämnas inte ersättning.

2.2 Behandlingskostnader för tandskador

Ersättning lämnas för skäliga kostnader för den behand- ling som är nödvändig på grund av skadan och som utförts av behörig tandläkare. Skada som uppkommit genom tuggning eller bitning ersätts inte.

Endast kostnader för sådan behandling som omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen ersätts.

Behandling och arvode ska ha godkänts av Skandia Liv i förväg. För nödvändig akutbehandling ersätts dock skälig kostnad, även om Skandia Livs godkännande inte hunnit inhämtas. Den skadade ska utan dröjsmål söka tandläkare och anmäla skadan till Skandia Liv. Anmälan ska åtföljas av utredning på blankett som Skandia Liv tillhandahåller.

Om skadan på grund av missbildning eller sjukliga för- ändringar blir svårare än vad den annars sannolikt skulle ha blivit, lämnas endast ersättning för den behandling som sannolikt skulle ha varit nödvändig om missbildningen eller förändringarna inte funnits då olycksfallet inträffade. Skada på fast protes ersätts enligt motsvarande regler som skada på naturlig tand. Detta gäller även avtagbar protes om den var på plats i munnen när den skadades.

2.3 Resekostnader

Ersättning lämnas för skäliga kostnader för nödvändiga resor för sådan vård och behandling som omfattas av punkt 2.1 eller 2.2 ovan.

Ersättning lämnas också för merkostnader för nödvän- diga resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats eller skola under tiden för läkarbehandlingen. En förut- sättning är dock att olycksfallsskadan nedsatt den försäk- rades förmåga att förflytta sig i sådan grad att särskilt transportmedel måste användas.

Ersättning lämnas endast för kostnader för resor med det billigaste, vanligen förekommande färdsätt som med hänsyn till den försäkrades tillstånd kunnat användas och som tillstyrkts av läkare.

E. BEGRÄNSNING AV OMFATTNINGEN

Om åkomma (sjukdom, sjuklig förändring, fysiskt eller psykiskt handikapp) föreligger när olycksfallet inträffar eller tillstöter senare, gäller följande:

Kan det antas att åkomman medfört att skadans följder förvärrats, lämnas endast ersättning för de följder som har uppkommit oberoende av åkomman och enbart på grund av olycksfallsskadan

F. INSKRÄNKNINGAR I GILTIGHETEN

Nedan anges fall där försäkringen inte gäller eller där giltigheten är begränsad.

Inskränkning enligt 1-3 hävs om ett tilläggsavtal träffas om detta.

1. Särskilt riskfylld verksamhet

Försäkringen gäller inte för olycksfall som inträffar när den försäkrade

1.1 är verksam som stuntman, luftakrobat eller liknande,

1.2 är verksam som besättningsman eller i övrigt tjänst- gör ombord vid militär flygning med krigsflygplan, avancerad flygning eller provflygning,

1.3 deltar i tävlingar med motordrivet fordon eller far- kost eller i träning för detta (inskränkningen tillämpas endast om den försäkrade eller företag som den för- säkrade helt eller delvis äger uppburit inkomst för detta. Bidrag från sponsor jämställs med inkomst),

1.4 utövar någon av följande idrotter; fotboll, amerikansk fotboll, rugby, bandy, innebandy, basketboll, hand- boll, ishockey eller utförsåkning (inskränkningen tillämpas endast om den försäkrade uppbär inkomst på grund av idrotten),

1.5 utövar bergsklättring eller liknande aktivitet,

1.6 utövar dykning (avser dykning på större djup än 30 meter, ensamdykning, dykning utan ytorganisation eller is-, vrak- eller grottdykning),

1.7 utövar kampsport, boxning, brottning, thaiboxning, kickboxning eller liknande aktivitet,

1.8 utövar ”extrema” sporter, ”äventyrssporter” eller del- tar i expedition av ”äventyrskaraktär”,

1.9 är verksam i särskild riskfylld yrkesverksamhet, som livvakt eller liknande.

2. Vistelse i område med krig eller krigsliknande oroligheter

Försäkringen gäller inte för olycksfall som inträffar under vistelse i område i eller utanför Sverige där krig eller krigs- liknande politiska oroligheter råder om olycksfallsskadan kan anses ha samband med kriget eller oroligheterna.

Vistas den försäkrade utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande oroligheter bryter ut under vistel- sen, gäller inskränkningen inte under de tre första måna- derna efter krigets eller oroligheternas utbrott, under förutsättning att den försäkrade inte deltar i kriget eller oroligheterna.

3. Vistelse utanför Norden

Försäkringen gäller inte för olycksfall som inträffar under

vistelse utanför Norden som varat mer än ett år. Denna inskränkning gäller dock inte om vistelsen utanför Norden beror på att den försäkrade eller någon i hans familj är

• i svensk utlandstjänst eller

• i tjänst hos utländskt företag med fast anknytning till Sverige som ingår i samma koncern som det företag som omedelbart före avresan var den försäkrades eller någon i dennes familjs arbetsgivare i Sverige eller

• i tjänst hos internationell organisation med fast an- knytning till Sverige som omedelbart före avresan var den försäkrades eller någon i dennes familjs arbets- givare i Sverige.

Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom till- fälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärsbesök, semester eller dylikt.

Anmärkning: Kostnader som uppstått under vistelse utanför Sverige ersätts aldrig.

4. Grov oaktsamhet

Om den försäkrade av grov oaktsamhet (grov vårdslös- het) orsakat en olycksfallsskada eller förvärrat en inträffad sådan kan ersättningen sättas ned efter vad som är skäligt. Denna inskränkning gäller inte om den försäkrade var i sådant sinnestillstånd som avses i 30 kap. 6§ brottsbalken.

G. ÅTGÄRDER VID ANSPRÅK PÅ ERSÄTTNING

Anmälan om olycksfallsskada som kan ge rätt till ersätt- ning ska göras till Skandia Liv snarast möjligt.

En förutsättning för rätt till ersättning är att den för- säkrade utan dröjsmål anlitar behörig läkare, under sjuk- tid står under fortlöpande läkartillsyn och iakttar läkares föreskrifter. För rätt till ersättning enligt punkt D 2.2 förut- sätts att den försäkrade utan dröjsmål anlitar tandläkare.

Den som gör anspråk på ersättning ska enligt Skandia Livs anvisningar förete läkarintyg och övriga handlingar, som är av betydelse för att fastställa rätten till ersättning. Kostnaden för läkarintyg och övriga sådana handlingar ersätts av Skandia Liv. Eventuell översättning av handling- ar till svenska ska dock bekostas av försäkringstagaren.

Skandia Xxx kan föreskriva att den försäkrade ska inställa sig för undersökning hos särskilt anvisad läkare, om Skandia Xxx anser detta vara nödvändigt, för att fast- ställa rätten till ersättning. Sådan särskild undersökning och resor som är nödvändiga för denna bekostas av Skandia Liv.

Medgivande för Skandia Xxx att för bedömningen av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare eller annan vårdpersonal, sjukhus, annan vårdinrättning, all- män försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas om Skandia Liv begär det.

Anspråk på ersättning för kostnader ska styrkas med originalverifikationer.

H. TIDPUNKT FÖR UTBETALNING OCH RÄNTEBESTÄMMELSER

Sedan rätt till utbetalning uppkommit och den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom

enligt punkt G ovan, ska utbetalning ske senast en månad därefter. Sker utbetalning senare betalar Skandia Liv dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar Skandia Xxx inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs.

Ränta betalas inte om dröjsmålet beror på krig eller politiska oroligheter eller på lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärd på arbetsmarknaden. Ränta betalas inte heller om räntebeloppet är mindre än en halv procent av prisbasbeloppet för januari det år då utbetalningen sker.

I. PRESKRIPTION

Rätten till ersättning faller bort om anspråk på ersättning inte görs inom tre år från det att den som framställer anspråket fick kännedom om de omständigheter som anspråket grundas på. Om anspråk på ersättning inte görs inom tio år från det att så tidigast hade kunna ske, faller rätten till ersättning bort under alla förhållanden.

Om rätt till flera ersättningsbelopp uppkommit, gäller första stycket för varje sådant belopp för sig.

J. REGISTRERING AV ANMÄLDA SKADOR Skandia Liv har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring.

INFORMATION OM BEHANDLING AV PER- SONUPPGIFTER

Personuppgifter som lämnas till Skandia Liv kommer att behandlas av Skandia Liv och andra bolag i Skandia- koncernen för att bolagen ska kunna fullgöra ingångna avtal eller skyldigheter som föreligger enligt lag eller andra författningar.

Uppgifterna kan även komma att användas för mark- nadsanalyser, statistik och för att utvärdera tjänster och produkter. Vidare kan uppgifterna komma att användas för att informera om Skandiakoncernens tjänster och produkter. Personuppgifter kan för angivna ändamål komma att utlämnas till bolag i Skandiakoncernen såväl inom som utom EU- och EES-området.

Skandiakoncernen kommer vid behandlingen av personuppgifter att iaktta stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Uppgifterna kommer endast att göras tillgängliga för personer som oundgäng- ligen behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete för Skandiakoncernens räkning. Dessa personer kommer endast att få tillgång till uppgifterna i den utsträckning som behövs för att de ska kunna utföra sitt arbete.

Enligt personuppgiftslagen (1998:204) har varje regi- strerad rätt att få information om och rättelse av de per- sonuppgifter som registrerats. Ansökan ska därvid ställas till Livförsäkringsaktiebolaget Skandia, 103 50 Stockholm. Märk kuvertet ”Information om personuppgifter”.

Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) Säte: Stockholm

Xxx.xx: 502019-6365