Datum
|
Datum |
|
|
|
Fyll i datum |
1(5) |
|
|
|
||
Avsändare (region och vårdenhet): Kontaktperson: Kontaktuppgifter: |
|
Verksamhetsplan
1. Tillståndsområde
Ange här tillståndsområdet inklusive eventuella undergrupper som ansökan avser:
2. Villkor för verksamheten
Regioner med tillstånd för nationell högspecialiserad vård ansvarar för att uppfylla villkor för verksamheten enligt 4 kap. Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:48) om nationell högspecialiserad vård.
2.1. Ansökande regions ansvar
Avser regionen att sluta avtal med en eller flera underleverantörer för att utföra uppdraget?
☐ Ja
☐ Nej
Om ja, vilken/vilka underleverantörer:
2.2. Påbörja verksamhet
Avser regionen att påbörja verksamheten vid den tidpunkt som kommer att anges i beslutet?
☐ Ja
☐ Nej
Om nej, ange skäl:
Ange när i tid regionen kan påbörja verksamheten om regionen beviljas tillstånd: Klicka eller tryck här för att ange datum.
2.3. Förändring i verksamhet
Avser regionen att till Socialstyrelsen skyndsamt anmäla förändringar i verksamheten som påverkar regionens förutsättningar att uppfylla villkoren i det fall regionen beviljas tillstånd?
☐ Ja
☐ Nej
Om nej, ange skäl:
2.4. Samverkan
Avser regionen att samverka med andra regioner som bedriver vård inom samma tillståndsområde?
☐ Ja
☐ Nej
Om ja, exemplifiera hur:
Avser regionen att samverka med de vårdgivare som remitterar patienter inom tillståndsområde?
☐ Ja
☐ Nej
Om ja, exemplifiera hur:
Avser regionen att sprida kunskap inom tillståndsområdet?
☐ Ja
☐ Nej
Om ja, exemplifiera hur:
2.5. Riskanalys och kontinuitetsplan
Har regionen genomfört en riskanalys och tagit fram en kontinuitetsplan kopplad till denna?
☐ Ja
☐ Nej
Om ja, beskriv identifierade risker och värdering av dessa nedan.
Om nej, ange skäl:
Identifierade risker inklusive riskvärdering (där 1=mycket låg risk, 2=låg risk, 3=medelhög risk, 4=hög risk, 5=mycket hög risk) och kontinuitetsplaner för dessa:
Välj riskvärde
Kontinuitetsplan:
Välj riskvärde
Kontinuitetsplan:
Välj riskvärde
Kontinuitetsplan:
Välj riskvärde
Kontinuitetsplan:
2.6. Uppföljning och utvärdering
Avser regionen att bedriva egenkontroll?
☐ Ja
☐ Nej
Om nej, ange skäl:
Avser regionen att senast den 1 april årligen rapportera uppgifter om verksamhetens vårdresultat och en redogörelse för villkorsuppfyllelse?
☐ Ja
☐ Nej
Om nej, ange skäl:
Avser regionen att på Socialstyrelsens begäran skicka in uppgifter utöver vad som följer av årsrapporteringen?
☐ Ja
☐ Nej
Om nej, ange skäl:
2.7. Forskning och utveckling
Avser regionen att i samråd med berörda universitet och högskolor fastställa de processer och rutiner som behövs för att stödja sådan forskning och utveckling som kan ha betydelse för den vård som omfattas av beslutet om tillstånd?
☐ Ja
☐ Nej
Om nej, ange skäl:
3. Förslag till särskilda villkor
Avser regionen att uppfylla tillståndsområdets förslag till särskilda villkor (se bilaga)?
☐ Ja
☐ Nej
Om det finns villkor som regionen inte uppfyller vid tidpunkten för ansökan genomför GAP-analys enligt nedan.
De villkor som regionen inte uppfyller vid tidpunkten för ansökan samt riskbedömning av dessa. (1=mycket låg risk, 2=låg risk, 3=medelhög risk, 4=hög risk och 5=mycket hög risk):
Plan för villkorsuppfyllelse:
Tidpunkt för när villkoret ska vara uppfyllt:
Klicka eller tryck här för att ange datum.
Risk för att villkoret inte kommer att vara uppfyllt i enlighet med er tidsplan: Välj riskvärde
Plan för villkorsuppfyllelse:
Tidpunkt för när villkoret ska vara uppfyllt:
Klicka eller tryck här för att ange datum.
Risk för att villkoret inte kommer att vara uppfyllt i enlighet med er tidsplan: Välj riskvärde: Välj riskvärde
Plan för villkorsuppfyllelse:
Tidpunkt för när villkoret ska vara uppfyllt:
Klicka eller tryck här för att ange datum.
Risk för att villkoret inte kommer att vara uppfyllt i enlighet med er tidsplan: Välj riskvärde
4. Övergripande verksamhetsbeskrivning
4.1. Vårdprocess
Beskriv vårdprocessen, från det att patienten remitteras till er, till dess att patienten blir utskriven från enheten.
Redogör också för eventuella skillnader mot hur vården bedrivs hos er idag.
Om flera vårdgivare är inblandade i processen ska detta framgå här.
Beskriv även hur regionen planerar att anpassa verksamheten för de fall då tillståndet kan medföra en ökad patientvolym.
Xxx xxxxx tecken: 20 000
4.2. Forskning, utbildning och utveckling
Har det i ansökande region bedrivits forskning inom området de senaste tio åren?
☐ Ja
☐ Nej
Om nej, ange skäl:
Om ja,
Gör en övergripande redogörelse för den forskning inom området som bedrivits de senaste 10 åren vid de verksamheter som planeras utgöra den framtida NHV-enheten vid tilldelning:
Lista de mest relevanta publikationerna de senaste tio åren (max 10 st):
Lista de mest relevanta pågående forskningsstudierna (max 3 st). Dessa ska inneha tillstånd från Etikprövningsmyndigheten (EPM). Ange om studien är registrerad i databas och i så fall vilken databas.
Kommer det inom ansökande region att bedrivas forskning inom området vid tilldelat tillstånd?
☐ Ja
☐ Nej
Om nej, ange skäl:
Om ja,
Xxx en kortfattad forskningsplan som bör innefatta de kommande fem åren. Av denna bör forskningsinfrastruktur och nationella/internationella samarbeten framgå.
Xxx xxxxx tecken 2 000:
Har ansökande region akademiska kompetenser knutna till området?
☐ Ja
☐ Nej
Om ja, ange vilka kompetenser (dvs. antal doktorander, antal docenter, antal professorer och antal lektorer), såväl förenade anställningar som adjungeringar:
5. Konsekvensanalys
Gör en bedömning av konsekvenserna av att tilldelas eller inte tilldelas tillstånd genom att besvara nedanstående frågor. Observera att konsekvenserna ska utgå från den ansökande regionens verksamhet men även belysa konsekvenser för hela samverkansregionen.
5.1. Patientpåverkan
Hur kommer patienter, både inom och utanför tillståndsområdet, påverkas?
Xxx xxxxx tecken: 2 000
5.2. Akutsjukvård
Hur, och i så fall inom vilket område, kommer samverkansregionens möjlighet att bedriva akutsjukvård påverkas?
Xxx xxxxx tecken: 2 000
5.3. Transporter
Hur kommer transporter av patienter, både inom och utanför samverkansregionen, påverkas?
Xxx xxxxx tecken: 2 000
5.4. Forskning och utbildning
Hur kommer samverkansregionens möjligheter att bedriva forskning och utbildning, både inom tillståndsområdet samt inom närliggande områden, påverkas?
Xxx xxxxx tecken: 2 000
SOCIALSTYRELSEN 106 30 Stockholm
|
Telefon 000-000 00 00 Fax 000-000 00 00 |
xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx
|