Samhällsbyggnadsförvaltningen
Samhällsbyggnadsförvaltningen
Slutkontroll för eget avlopp
Dataskyddsförordningen gäller vid behandling av denna blankett.
Läs mer på xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.
Fastighet
Fastighetsbeteckning | |
Adress | Postadress |
Fastighetsägare
Namn | Organisations-/personnummer |
Adress | Telefon dagtid |
Postadress | Telefon kvällstid |
E-postadress | Mobiltelefon |
Utförande anläggning
Anläggningen har utförts enligt ansökan/anmälan samt de villkor som angetts i avloppsbeslutet Ja Nej | Beslutets diarienummer |
Beslutsnummer/MD § | |
Om nej, har ni meddelat miljöavdelningen innan ändringen? Ja Nej | |
Vad har ändrats? Placering Fabrikat Annat: | |
Minireningsverk
Vid anläggande av minireningsverk, vilken typ av efterpolering har anlagts? |
Serviceavtal har tecknats Ja Nej Om ja, bifoga kopia på serviceavtalet. Om nej, ska ett serviceavtal tecknas med sakkunnig och skickas till miljöavdelningen. |
Serviceavtal för byte av fosforfälla integrerad i minireningsverket har tecknats Ja Nej Om ja, bifoga kopia på serviceavtalet. Om nej, ska ett serviceavtal tecknas med en leverantör av fosforfällor och skickas till miljöavdelningen. |
Toalett
Snålspolande toalett har installerats?
Ja Nej Om ja, fabrikat
Finns det en provtagningspunkt för det renade vattnet? Gäller endast om WC är ansluten till anläggningen, ej sluten tank.
Ja Nej
Provtagningspunkt
Var finns provtagningspunkten? T.ex. efter minireningsverket, fosforfällan etc.
TJÖRN7064, v1.4, 2021-06-09
Renat avloppsvatten
Renat avloppsvatten avleds till
Öppet dike Kulvert
Annat:
Hav
Bäck
För att ditt avloppsärende ska kunna avslutas behöver du tillsammans med din slutkontrollrapport skicka in bilder från de olika stegen av anläggandet.
Underskrift
Datum | Ort | Datum | Ort |
Underskrift fastighetsägare | Underskrift entreprenör | ||
Namnförtydligande | Namnförtydligande | ||
Blanketten skickas till Tjörns Kommun Miljöavdelningen
471 80 Skärhamn