Gruppförsäkringsvillkor Nordeuropa Senior
Gruppförsäkringsvillkor Nordeuropa Senior
GRF Senior 19:01
Innehåll
Gruppförsäkringsvillkor Nordeuropa Senior 1
1 Ordlista – Definitioner 5
2 Allmänna försäkringsregler 7
2.1 Försäkringsgivare 7
2.2 Inledning Gruppavtal, Gruppförsäkringsvillkor 7
2.3 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Försäkringsbesked 7
2.4 Ändring av Gruppavtalet 7
2.5 Rätt att ansöka om försäkring 7
2.6 Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp 8
2.7 Hälsokrav 8
2.8 Sekretess 8
2.9 Upplysningsplikt 8
2.10 När försäkringen börjar gälla 8
2.11 Teckna försäkring 8
2.12 Ångerrätt 8
2.13 Den försäkrades rätt att säga upp försäkringen 9
2.14 Premie och Premiebetalning 9
2.15 Premiebefrielse 9
2.16 Återupplivning 9
2.17 Återbetalning av premie 9
2.18 Försäkringsfall/skadefall 9
2.19 När försäkringen upphör att gälla 9
2.20 Efterskydd 10
2.21 Seniorförsäkring 10
3 Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar, allmänna begränsningar och undantag 10
3.1 Oriktig eller ofullständig uppgift 10
3.2 Framkallande av försäkringsfall 10
3.3 Självmord 10
3.4 Vårdslöshet eller brottslig handling och påverkan av alkohol med mera 10
3.5 Sjukdomar eller skador till följd av missbruk 10
3.6 Undantag för sjukdom/ symtom som visat sig innan försäkringen började gälla 11
3.7 Vid flygning 11
3.8 Undantag avseende sport och idrott 11
3.9 Försäkring beviljad med krave om haft tidigare försäkring 11
3.10 Vid utlandsvistelse som inte berörs av begränsningar vid krigstillstånd eller politiska oroligheter 11
3.11 Om den försäkrade flyttar utomlands 11
3.12 Undantag avseende terrorism och massförstörelse 11
3.13 Force Majeure 11
3.14 Vid deltagande i främmande krig eller vistelse i land utanför Sverige där krig eller politiska oroligheter råder 12
3.15 Undantag avseende Patientskador 12
4 Reglering av skada/försäkringsfall 12
4.1 Åtgärder vid anspråk på ersättning 12
4.2 Värdesäkring 12
4.3 Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser 12
4.4 Preskription 12
4.5 Regressrätt 13
4.6 Behandling av personuppgifter 13
4.7 Skadeanmälningsregistret 13
5 Om vi inte skulle komma överens 13
6 Produktvillkor Livförsäkring 14
6.1 Allmänt 14
6.2 Livförsäkringsbelopp och åldersreduktion 14
6.3 Förmånstagarförordnande Livförsäkring 14
7 Produktvillkor Kritisk sjukdom 15
7.1 Allmänt 15
7.2 Vad försäkringen ersätter 15
7.3 Ersättningens storlek 15
7.4 Förutsättningar för ersättning 15
7.5 Undantag och begränsningar 15
7.6 Överlåtelse 16
7.7 Ersättningsbara sjukdomar/diagnoser eller händelser 16
8 Produktvillkor Olycksfallsförsäkring 16
8.1 Allmänt 16
8.2 Definition av Olycksfallsskada 16
8.3 Omfattning 17
8.4 Ingående ersättningsmoment 17
8.5 Ersättning för kostnader ‐ allmänt 17
8.6 Ersättning vid invaliditet 20
8.6.1 Medicinsk invaliditet 20
8.7 Krishjälp 21
9 Produktvillkor Sjukvårdsförsäkring – Olycksfall 21
9.1 Var Sjukvårdsförsäkringen gäller 21
9.2 Vad Sjukvårdsförsäkringen ersätter 21
9.3 Sjukvårdsrådgivning/ Vårdplanering 22
9.4 Remisskrav 22
9.5 Transportkostnader 22
9.6 Vårdgivare och behandlingsmetoder 22
9.7 Ersättningsbelopp 22
9.8 Ersättningsöversikt 22
9.9 Service och Vårdgaranti 23
9.10 Second opinion 23
9.11 Begränsningar i rätten till ersättning 24
9.12 Ansvarstid och försäkringstid 25
9.13 Kostnader som ersätts på annat sätt 25
9.14 Åtgärder vid skada 25
1 Ordlista – Definitioner
Akut sjukvård: Med akut sjukvård avses sådan vård som ges vid sjukdom och/eller olycksfallsskada som kräver omedelbart omhändertagande exempelvis benbrott, bröst- eller buksmärtor.
Ansvarstid: Den tid under vilken försäkringen lämnar ersättning för godkänt skadefall. Arbetsoförmåga
Med arbetsoförmåga menas att den försäkrade har fått arbetsförmågan helt eller delvis nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfallsskada och har rätt till socialförsäkringsförmån från Försäkringskassan. Nedsättningen bedöms normalt enligt Socialförsäkringsbalken (2010:110) om inte annat anges. För att fastställa rätt till ersättning har försäkringsgivaren rätt att kräva att den försäkrade undersöks hos särskilt anvisad läkare.
Bestående arbetsoförmåga
Arbetsoförmåga som av försäkringsgivaren bedöms som livsvarig.
Existerande sjukdom: Existerande sjukdom gäller när sjukdomsförlopp, inklusive sjukdomar och åkommor har kommit försäkrade till kännedom eller att försäkrade borde känna till vid tidpunkten för anslutning till försäkringsavtalet. Existerande sjukdom kan ha samband arbetsförhet och kan påverka rätten till anslutning till försäkringen.
Frivillig gruppförsäkring: Försäkring som man frivilligt ansluter sig till genom egen försäkringsansökan. Fysisk sjukdom: Med fysisk sjukdom menas sjukdom av somatisk (icke psykisk) karaktär.
Förskydd: Den tid när en ny medlem automatiskt ansluts utan hälsodeklaration och omfattas av det premiefria grundskyddet, under förutsättning att den försäkrade är fullt arbetsför.
Försäkrad: Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller.
Försäkringsbesked: För gruppförsäkring utfärdas till gruppmedlem ett gruppförsäkringsbesked som ger en översiktlig information om tecknade försäkringar och försäkringarnas omfattning.
Försäkringsavtal: Ett avtal som gäller för varje enskild försäkrad persons försäkring, och som innefattar försäkringsansökan, gruppavtal, försäkringsvillkor, teckningsregler, försäkringsavtalslagen och svensk rätt i övrigt.
Försäkringsberättigad grupp: De personer som tillhör den definierade grupp som äger rätten att ansluta och/eller ansöka om gruppförsäkring, till exempel anställda i ett specifikt företag.
Förmedlare: Med försäkringsförmedlare avses försäkringsombud och försäkringsmäklare. Förmedlare lägger fram eller föreslår försäkringsavtal och utför annat förberedande arbete innan försäkringsavtal ingås med Nordeuropa Försäkring.
Försäkringsgivare: Försäkringsgivare företräds av Nordeuropa Försäkring AB, org. nr. 556632-6657
Försäkringstagare: Varje försäkrad person räknas som försäkringstagare när det gäller rätten till försäkringsersättning och rätten att skriftligen anmäla in förmånstagare. Till barnskyddet är försäkringstagaren det försäkrade barnet.
I försäkring som överlåtits via t ex ett kompanjonavtal, där är försäkringstagaren den juridiska eller privatperson, som under försäkringstiden äger försäkringen. Försäkringstid: Den tid den försäkrade omfattas av gruppförsäkringen.
Försäkringsperiod: Varje grupp har antingen en gemensam huvudförfallodag för samtliga försäkringar eller en individuell huvudförfallodag för varje försäkring. För nytillkomna kunder i gruppen med gemensam huvudförfallodag blir första försäkringsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Varje försäkringsperiod därefter blir tolv månader.
Grupp: Det företag, organisation eller förening som med försäkringsgivaren ingått ett gruppförsäkringsavtal.
Gruppförsäkringsavtal: Till grund för gruppförsäkringen ligger ett avtal (gruppavtal) mellan försäkringsgivare Nordeuropa Försäkring och gruppen. Gruppförsäkringsavtalet innehåller bland annat bestämmelser om ikraftträdande, förlängning och uppsägning. En förutsättning för den enskilda försäkringens giltighet är att gruppavtalet består.
Gruppföreträdare: Den person som är utsedd att företräda gruppen i kontakten med försäkringsgivaren. Gruppmedlem: Gruppmedlem är den person som tillhör den grupp som kan försäkras enligt gruppförsäkringsavtalet.
Inte behandlingsbar åkomma/Kronisk Sjukdom: Behandling av besvär, där läkare bedömer att sjukdomen/skadan/besväret inte är behandlingsbar, eller där den försäkrades åkomma kräver livslång behandling, dock ingår behandling fram tills en kronisk sjukdom eller skada blir diagnostiserad.
Karenstid: Den sammanhängande sjukperiod under försäkringstiden som ska pågå innan försäkrads rätt till ersättning inträder. Make: Den person som den försäkrade är gift med. I begreppet make ingår även registrerad partner.
Medförsäkrad: Gruppmedlems make/maka, registrerad partner eller sambo, som i denna egenskap är försäkrad.
Merkostnader: Med merkostnader avses sådan kostnad som direkt orsakats av olycksfallsskadan och som annars inte skulle ha uppkommit. Obligatorisk/kollektiv gruppförsäkring: Försäkring där den försäkrade är direkt ansluten genom gruppavtalet.
Offentlig vård: Med offentlig vård menar vi sådan vård där subvention av behandlingskostnad lämnas med offentliga medel.
Olycksfallsskada: En olycksfallsskada är en kroppsskada som drabbar den försäkrade genom en ofrivillig, plötslig och yttre händelse (ett utifrån kommande våld). Patientavgift: Egenavgift som den vårdsökande betalar i offentlig vård eller primärvården.
Preskription: Den tid som begränsar rätten att göra anspråk på ersättning. Inkommer anspråk efter den tiden, har rätten till ersättning förlorats genom preskription. Privat vård: Med privat vård menar vi sådan vård som inte finansieras med offentliga medel.
Prisbasbelopp (Pbb: Prisbasbeloppet enligt socialförsäkringsbalken (2010:110) fastställs varje år och räknas fram på grundval av ändringarna i det allmänna prisläget. Registrerad partner: Person med vilken gruppmedlem låtit registrera partnerskap enligt lagen om registrerat partnerskap.
Remiss: Med remiss avses en handling som utfärdats av ex primärvården/företagshälsan, och som utgör en beställning då den försäkrade är i behov av vård, behandling, utredning, röntgen eller operation hos specialistläkare.
Sambo: Person som gruppmedlemmen stadigvarande bor tillsammans med i ett parförhållande och har ett gemensamt hushåll med enligt Sambolagen (2003:376).
Sjukdom: Med sjukdom menas en sådan försämring av hälsotillståndet, fysiskt eller psykisk, som inte är att betrakta som olycksfallskada. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada. Xxxxxxxxx anses ha inträffat den dag försämringen blev påvisbar och konstaterad av läkare.
Sjukhusvård: Vård som ges till en patient som är inskriven och inneliggande vid en vårdenhet under minst en natt. Med sjukhusvård avses inte permission. Sjukperiod: Den tid utan avbrott som försäkrad är arbetsoförmögen och sjukskriven enligt socialförsäkringen samt erhåller ersättning från Försäkringskassan.
Socialförsäkringen: Socialförsäkringsbalken innehåller bestämmelser om socialförsäkringen som reglerar de förmåner som ingår i denna balk. Försäkringskassan administrerar dessa förmåner.
Symtomklausul: Försäkringen beviljar inte ersättning för sjukdom, besvär, skada eller handikapp som visat symtom eller förelegat före försäkringens ikraftträdande, även om diagnos eller orsak först kan fastställas sedan försäkringen trätt i kraft.
2 Allmänna försäkringsregler
2.1 Försäkringsgivare
Nordeuropa Försäkring AB, org. nr. 556632-6657, är företrädare för försäkringsgivaren. Avtal om gruppförsäkring tecknas mellan företrädare för de försäkringsberättigade och Nordeuropa Försäkring AB.
Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen och lyder under svensk lag. Försäkringsvillkoren tillhandahålls på svenska och all kommunikation mellan försäkrad och Nordeuropa Försäkring sker på svenska. Alla
utskick avseende försäkrads försäkringsinnehav sker till folkbokföringsadressen, såvida det inte överenskommits om annat.
2.2 Inledning Gruppavtal, Gruppförsäkringsvillkor
Gruppförsäkringsvillkoren beskriver de försäkringsmoment som ingår i Gruppavtalet avtalet, ikraftträdande, förlängning, uppsägning och premiebetalning. Försäkringsbeskedet ger besked om vilka försäkringsmoment som den försäkrade valt att teckna.
För försäkringsavtalet gäller bestämmelserna i Försäkringsavtalslagen (FAL) samt svensk rätt. För försäkringen gäller vad som anges i försäkringsavtalet. Försäkringen grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren och/eller den försäkrade har lämnat till försäkringsgivaren.
Försäkrad/medförsäkrad måste, om inte annat framgår av gruppförsäkringsavtalet vid tidpunkten för tecknandet av försäkringen, vara bosatt och folkbokförd i Sverige samt inskriven i svensk försäkringskassa.
Samtliga försäkringar är kapitalförsäkringar (K) enligt inkomstskattelagen dvs. utfallande belopp är fria från inkomstskatt och premien är inte avdragsgill.
2.3 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och Försäkringsbesked
Gruppavtalet innehåller bestämmelser om ikraftträdande, giltighetstid, teckningsregler, automatisk förlängning, uppsägning samt vilka som har rätt att ansöka om försäkring. Om Gruppavtalet sägs upp för gruppens räkning upphör försäkringen att gälla för samtliga försäkringstagare och försärade. Uppsägning av Gruppavtal kan ske av företrädare för gruppen eller av försäkringsgivaren. Försäkringsgivaren har skyldighet att, även vid gruppföreträdarens uppsägning, underrätta de försäkrade.
Premier och villkor kan ändras vid huvudförfallodagen för gruppavtalet. Ett ingånget gruppavtal löper normalt sett på ett år om inget annat avtalats, där samtliga försäkrade har en gemensam förfallodag (huvudförfallodag).
Förutom Gruppavtal finns även en Gruppförsäkringsplan som bland annat avgränsar vilka försäkringar och vilka belopp som kan tecknas, samt visar vilka regler för åldersreducering, inträdesåldrar och slutåldrar som tillämpas.
Utifrån Försäkringsbeskedet kan gruppmedlemmen utläsa vilka försäkringsalternativ som är tillämpliga i detta villkor och därmed vilka regler som är tillämpliga.
Bestämmelse i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan har företräde framför bestämmelser i dessa villkor. För försäkringsavtalet gäller utöver vad som anges i Gruppavtal och dessa villkor dessutom vad som anges i lagen om försäkringsavtal och allmän svensk rätt i övrigt, oavsett var den försäkrade/försäkringstagaren har sin hemvist/vistelseort.
Den försäkrade ska till försäkringsgivaren omgående påtala eventuella fel och brister som framgår av Gruppförsäkringsbeskedet eller motsvarande handling.
2.4 Ändring av Gruppavtalet
Ett ingånget försäkringsavtal kan ändras under försäkringstiden och i förtid upphöra i fall som anges i Försäkringsavtalslagen (FAL). Om försäkringen inte har sagts upp till utgången av den försäkringstid som anges i avtalet så förlängs försäkringen med ett år i taget.
En ändring av villkor och premier för försäkringen genomförs från närmast följande huvudförfallodag. Meddelande om ändring sker i samband med utskicket av nya försäkringshandlingar och ny premiefaktura.
Om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning, annan författning, ändrad tillämpning av lag och/eller genom myndigheternas föreskrifter, har försäkringsgivaren rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet under försäkringstiden. Detta gäller också om gruppföreträdaren eller försäkrad grovt åsidosätter sina förpliktelser.
En sådan ändring börjar gälla när försäkringsgivaren sänt skriftligt besked om de nya villkoren eller av den tidpunkt som följer av lag.
Försäkringsgivaren har rätt att i motsvarande omfattning ändra ersättning från dessa försäkringsvillkor om rätt till annan ersättning i väsentlig omfattning ändras genom lag eller myndighets beslut.
2.5 Rätt att ansöka om försäkring
Följande personer har rätt att ansöka om inträde, utökning eller höjning av försäkringar, under förutsättning att för var tid gällande underlag för hälsoprövning lämnas:
• har fyllt 16
• vid tiden för ansökan är fullt arbetsför enligt definition
• är bosatt och folkbokförd i Sverige och inskriven i svensk försäkringskassa
• för sjukvårdsförsäkring – bosatt i Norden och inskriven i nordisk försäkringskassa
• uppfyller kraven för grupptillhörighet eller som medförsäkrad
Förutsättning för att medförsäkrad får teckna försäkring är att gruppmedlem har beviljats och har en gällande gruppförsäkring.
Medförsäkrad måste, om inte annat framgår av gruppförsäkringsavtalet vid tidpunkten för tecknandet av försäkringen, vara bosatt och folkbokförd i Sverige samt inskriven i svensk Försäkringskassa.
2.6 Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp
Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp kan inte göras för olycksfall- och sjukvårdsförsäkring olycksfall efter att den försäkrade uppnått 75 års ålder. För övriga försäkringar gäller att den försäkrade haft gällande försäkring i minst 6 månader via Nordeuropa, om inte Gruppförsäkringsplan medger andra tidpunkter.
2.7 Hälsokrav
För att kunna omfattas av försäkring krävs tidigare gällande försäkring eller hälsodeklaration vid den tidpunkt då försäkring söks eller den tidpunkt då kollektiv anslutning till försäkring sker. Detta gäller också för rätt till höjning av valt försäkringsbelopp eller annan utökning av försäkringsskyddet. För inträde i försäkring, höjning eller utökning av försäkring gäller vid var tid gällande hälsokrav.
2.8 Sekretess
För gruppförsäkring som tecknas av företaget (försäkringstagaren) för sina anställda (de försäkrade) har försäkringstagaren inte rätt att ta del av den försäkrades hälsostatus eller försäkringsmedicinsk bedömning rörande denne. Av samma orsak kan försäkringsgivaren neka att motivera och förklara eventuella inskränkningar och premieförhöjningar för försäkringstagaren.
2.9 Upplysningsplikt
Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldig att på försäkringsgivarens begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om försäkring skall meddelas, utvidgas eller förnyas. Försäkringstagaren och den försäkrade ska ge riktiga och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor.
Om försäkringsgivaren under försäkringstiden får kännedom om att upplysningsplikten har åsidosatts, får försäkringsgivaren säga upp försäkringen.
Gruppföreträdaren ska skyndsamt anmäla till försäkringsgivaren om den försäkrade utträder ur den försäkringsberättigade gruppen. Anmäls inte ovanstående, betalas högst de senaste 12 månaders premie tillbaka.
Försäkrad ska skyndsamt anmäla till gruppföreträdaren eller försäkringsgivaren om försäkrad/medförsäkrad inte längre kan omfattas av gruppförsäkringen. Om försäkrad inte anmäler förändringar i tid, börjar dessa gälla enligt de allmänna bestämmelserna för försäkringens ikraftträdande, det vill säga tidigast från den dag anmälan inkom till försäkringsgivaren.
2.10 När försäkringen börjar gälla
Frivillig gruppförsäkring/Obligatorisk gruppförsäkring
Försäkringen börjar gälla från dagen efter den dag då fullständig skriftlig ansökan/hälsodeklaration skickats in till Nordeuropa Försäkring eller gruppföreträdare, under förutsättning att försäkringen kan beviljas enligt de vid var tid gällande riskbedömningsregler försäkringsgivaren tillämpar, Vid tvist om begynnelsedatum gäller ankomstdatum hos Nordeuropa Försäkring, om inte försäkringstagaren kan styrka annat datum för avsändande. Framgår det av Gruppavtal eller ansökan att försäkringen ska gälla först från en senare tidpunkt gäller denna senare tidpunkt.
För utökning och höjning av försäkringsskydd gäller samma bestämmelser som vid ny ansökan om försäkring.
Ska enligt tillämpade regler försäkring helt eller delvis återförsäkras, träder försäkringen i denna del inte i kraft förrän återförsäkring beviljats.
Både obligatorisk och frivillig försäkring kan erbjudas mot normala premier och villkor alternativt med klausul och/eller med förhöjd premie.
Om försäkring beviljas med klausul och/eller med förhöjd premie, inträder försäkringsgivarens ansvar först sedan den försäkrade erbjudits försäkringen och accepterat erbjudandet.
Vid normalbeviljad försäkring kan undantag finnas för åkommor som fanns före försäkringens tecknande.
2.11 Teckna försäkring
Om du som försäkrad och/eller medförsäkrad omfattats av försäkringar via Nordeuropa, har du rätt att teckna seniorförsäkring i samband med utträdet ur gruppavtalet. Utträdet ska bero på slutålder för gruppavtalet. Även medförsäkrad ska träda ur gruppen när du som försäkrad gruppmedlem uppnår slutåldern för gruppavtalet. Ansökan om seniorförsäkring måste insändas till försäkringsgivaren inom 3 månader från den dag du träder ur gruppförsäkringen. För seniorförsäkringen gäller dessa särskilda försäkringsvillkor.
Du kan även ansöka om försäkring mot hälsokrav.
Är försäkringen tecknad i Nordeuropa Försäkring genom försäkringsförmedlare gäller följande:
återkallas försäkringsförmedlarens fullmakt helt eller delvis ska försäkringstagaren omgående meddela bolaget
försäkringsförmedlaren har skyldighet att vidarebefordra sådan information om försäkringsavtalet som bolaget är skyldig att lämna till en försäkringstagare/ gruppföreträdare.
2.12 Ångerrätt
Försäkringstagaren har 14 dagars ångerrätt, efter att erhållit försäkringshandlingarna, för ett frivilligt avtal som ingåtts på distans - enligt Distansavtalslagen. För livförsäkringar gäller 30 dagars ångerrätt. För att utnyttja ångerrätten ska ett skriftligt meddelande skickas till Nordeuropa Försäkring inom ångerfristen. Försäkringen sägs då upp från begynnelsedagen. Har premie inbetalats, återbetalas premien och bolaget har inget ansvar.
2.13 Den försäkrades rätt att säga upp försäkringen
Den försäkrade har alltid rätt att under försäkringstiden säga upp ett frivilligt försäkringsavtal. Försäkringsgivaren har alltid rätt till premiebetalning för den tid försäkringen varit gällande.
2.14 Premie och Premiebetalning
Beräkning av premien görs för ett år i taget och bestäms bland annat med hänsyn till gruppens sammansättning, t.ex. kön, ålder samt aktuell premietariff och aktuella riskbedömningsregler. Varje grupp har en gemensam huvudförfallodag för samtliga försäkringar eller en egen huvudförfallodag för varje försäkring. För grupper med gemensam huvudförfallodag blir den första försäkringsperioden för den försäkrade from begynnelsedagen fram till huvudförfallodagen, och därefter blir försäkringsperioden ett år.
Första premien
Den första premiebetalningen för nytecknad försäkring ska erläggas inom 14 dagar från det att premiefakturan sändes från Nordeuropa Försäkring.
Förnyelsepremie
Förnyelsepremien betalas i förskott och skall vara erlagd senast på försäkrings- och premieperiodens första dag, men inte förrän tidigast en månad från den dag då försäkringsgivaren avsänt premiefaktura.
Xxxxxxx inte premien i tid, får försäkringsgivaren säga upp försäkringen för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägning får verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes, om inte premien betalas inom denna tidsfrist.
Vid särskilda hinder mot att betala premien för förnyad försäkring kan betalningsfristen förlängas i högst 3 månader om försäkringstagaren inte kunnat betala premien p.g.a. frihetsberövande, svår sjukdom, utebliven pension eller lön.
2.15 Premiebefrielse
Premiebefrielse ingår ej.
2.16 Återupplivning
Har försäkringen upphört att gälla kan försäkringen återupplivas till sin tidigare omfattning genom att premie betalas inom 3 månader från den dag försäkringen upphörde att gälla p.g.a. obetald premie. Försäkringen blir då åter gällande dagen efter den dag då premie betalats. Premiebetalningen ska avse hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Försäkringen blir gällande på nytt dagen efter den dag premie betalats. Nytecknad eller av försäkringstagaren uppsagd försäkring återupplivas inte. Återupplivning kan inte göras bara på medförsäkrads försäkring.
Om försäkringen återupplivas, gäller försäkringen inte för försäkringsfall som inträffat under den tid då försäkringen inte var ikraft, inte heller för försäkringsfall som inträffat efter det att försäkringen återupplivats, om försäkringsfallet har sitt ursprung från en händelse som inträffade då försäkringen inte var ikraft. Försäkringsgivarens ansvar inträder först från och med dagen efter den dag då premiebeloppet betalats.
Rätten till återupplivning kan begränsas om det är nödvändigt p.g.a. försäkringens utformning eller andra omständigheter.
2.17 Återbetalning av premie
Upphör försäkringen i förtid efter det att premie betalats i förskott, återbetalas den del som avser tiden efter att försäkringen upphört. Premier som sammanlagt understiger 51 kronor återbetalas inte. Är försäkringsavtalet ogiltigt enligt 12 kap 2 § första stycket i lagen om försäkringsavtal, återbetalas inte premie för förfluten tid.
2.18 Försäkringsfall/skadefall
Tidpunkt för försäkringsfallet är vid:
• Livförsäkring: den tidpunkt då den försäkrade avlidit
• Barnskydd: när rätt till utbetalning av Barnskydd inträder
• Kritisk sjukdom: efter definierad diagnos är fastställd
• Sjukvårdsförsäkring olycksfall: anmält en ersättningsbar skada
Försäkringsfallet regleras enligt vid var tid gällande försäkringsvillkor. Förutsättning för rätt till ersättning är att tidpunkten för försäkringsfallet är under försäkringstiden och att premien är betald.
2.19 När försäkringen upphör att gälla
Gruppförsäkringen gäller längst till dess att försäkrad gruppmedlem uppnår den slutålder som finns angiven i gruppavtalet. Försäkringsmomenten Kritisk Sjukdom upphör dessförinnan om ersättning utbetalats till 100 procent.
Gruppförsäkringen upphör dessförinnan att gälla om:
• gruppavtalet upphör gälla
• försäkrad gruppmedlem går ur försäkringen eller inte längre har möjlighet att tillhöra den i gruppavtalet bestämda grupp av personer som kan försäkras
• uppsägning från försäkringsgivaren
• premie inte betalas i rätt tid, se ”Premie och Premiebetalning”
Medförsäkrads försäkring
Upphör gruppmedlemmens försäkring upphör också medförsäkrades försäkring att gälla. Medförsäkrads försäkring upphör dessutom att gälla vid utgången av den månad som:
• medförsäkrad uppnår den för försäkringen angivna slutålder
• gruppmedlemmen avlider
• äktenskapet, det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med den försäkrade upplöses
2.20 Efterskydd
Om försäkrad utträder ur gruppen, av någon annan anledning än uppnådd slutålder för avtalet, upphör försäkringsgivarens ansvar mot försäkrad gruppmedlem och medförsäkrad person tre månader efter utträdet (efterskydd). Om en make/sambo/registrerad partner är medförsäkrad och äktenskapet/samboförhållandet/registrerade partnerskapet upplöses, upphör ansvaret mot medförsäkrad tre månader efter upplösningen av äktenskapet/förhållandet.
Begränsningar
Efterskyddet gäller inte om den försäkrade varit försäkrad kortare tid än 6 månader, och inte heller om försäkrad på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få skydd av samma slag.
Efterskyddet gäller inte om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen/behörig gruppföreträdare, eller om försäkrad själv har valt att säga upp försäkringen men fortfarande står kvar i den försäkringsberättigade gruppen.
Efterskyddet gäller inte om försäkringen gått i annullation p.g.a. obetald premie.
Undantag:
Försäkring som är obligatorisk för samtliga anställda där arbetsgivaren är premiebetalare – ett avtal där försäkrad (tredje man) inte är involverad i premiebetalningen via egen faktura eller löneavstående, har fortsatt rätt till efterskydd om försäkringen går i annullation p.g.a. obetald premie.
Efterskyddet gäller inte om försäkrad under efterskyddstiden ansluter dig till en annan gruppförsäkring eller tecknar fortsättningsförsäkring.
2.21 Seniorförsäkring
Rätt att ansöka om Seniorförsäkring föreligger, i samband med utträde ur gruppavtalet, om försäkrad och/eller medförsäkrad omfattats av liv- och/eller olycksfallsförsäkring under minst 6 månader. Utträdet ska bero på antingen ålderspensionering eller slutålder för gruppavtalet. Även medförsäkrad ska träda ur gruppen när försäkrad gruppmedlem uppnår slutåldern för gruppavtalet.
Ansökan om seniorförsäkring ska vara Nordeuropa Försäkring tillhanda senast inom 3 månader från utträdesdag ur gruppförsäkringen eller inom 3 månader från den dag då fortsättningsförsäkringen upphört. För seniorförsäkringen gäller särskilda försäkringsvillkor.
Om speciellt förmånstagarförordnande skriftligt meddelats bolaget upphör detta att gälla vid övergång till Seniorförsäkring.
3 Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar, allmänna begränsningar och undantag
3.1 Oriktig eller ofullständig uppgift
Om oriktiga, svekliga eller ofullständiga uppgifter har lämnats kan det medföra att försäkringen blir ogiltig, ändras eller sägs upp, och att försäkringsgivaren blir fri från ansvar för försäkringsfall enligt bestämmelserna i Försäkringsavtalslagen (FAL) och i allmän svensk lag i övrigt. Om försäkringsgivaren är fri från ansvar, har försäkringsgivaren rätt att återkräva redan lämnad ersättning av den försäkrade. Inbetald premie återbetalas inte. Sådan inskränkning gäller även mot förmånstagare.
3.2 Framkallande av försäkringsfall
Om försäkrad med uppsåt framkallar ett försäkringsfall utbetalas ingen ersättning.
Om försäkrad med grov vårdslöshet framkallar ett försäkringsfall kan ersättning utebli eller minskas med ett särskilt avdrag efter vad som är skäligt med hänsyn till vårdslöshet och omständigheterna i övrigt.
Om försäkrad handlar eller underlåter att handla på ett sätt som medför betydande risk för skada och därigenom framkallar ett försäkringsfall, kan ersättning utebli eller minskas med ett särskilt avdrag efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna, om försäkrad insåg eller borde ha insett att handlandet eller underlåtenheten att handla innebar betydande risk för skada. Faktorer som kan ha särskild betydelse vid denna bedömning är om försäkrad i samband med försäkringsfallet använder alkohol, annat berusningsmedel eller läkemedel på sådant sätt att det påverkar handlandet.
3.3 Självmord
Har den försäkrade begått självmord efter att det förflutit ett år sedan försäkringen trädde i kraft eller senast återupplivades ansvarar försäkringsgivaren för försäkringsfallet. Har den försäkrade begått självmord inom ett år från det att försäkringen trädde i kraft eller senast återupplivades, ansvarar ändå försäkringsgivaren, om det kan antas att försäkringen tagits eller återupplivats utan tanke på självmordet. Vid utökning eller höjning av försäkringen gäller också sådan tidsfrist för utökad del.
3.4 Vårdslöshet eller brottslig handling och påverkan av alkohol med mera
Vid olycksfallsskada eller sjukdom kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt då den försäkrade:
• uppträtt grovt vårdslöst
• utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse
• varit påverkad av, eller skadan kan anses föranletts av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat, dopingpreparat eller felaktig användning av läkemedel, eller följder därav
För att ovan nämnda begränsningar i försäkringens giltighet ska vara aktuella krävs att den händelse som förorsakat skadan är en direkt följd av eller kan anses ha samband med ovanstående. Ovanstående begränsningar gäller inte om försäkrad ännu inte fyllt 18 år. Försäkringen gäller heller inte för skada där det får antas att den skadevållande händelsen föranletts av försäkrad i sådant sinnestillstånd som avses i 30 kap 6 § Brottsbalken.
3.5 Sjukdomar eller skador till följd av missbruk
Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som har samband med eller beror på följder av missbruk och/eller överkonsumtion av alkohol, andra berusningsmedel, droger, narkotiska preparat, dopingpreparat eller läkemedel.
3.6 Undantag för sjukdom/ symtom som visat sig innan försäkringen började gälla
Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning och inte heller för följder av sådana tillstånd där symtomen visat sig innan försäkringen började gälla, även om diagnos kan fastställas först vid senare tidpunkt.
3.7 Vid flygning
Försäkringen gäller inte vid flygolycka om den försäkrade är förare eller har annan funktion ombord vid:
• militärflygning
• avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning
• flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land.
3.8 Undantag avseende sport och idrott
Olycksfallsskada, dödsfall eller sjukdom som direkt eller indirekt beror på idrotts-, sport eller artistutövande med inslag av fysisk aktivitet och från vilken den försäkrade erhåller eller beräknas erhålla en årlig inkomst och/eller sponsring med minst 0,5 prisbasbelopp/år, ersätts inte.
3.9 Försäkring beviljad med krave om haft tidigare försäkring
Försäkring beviljad endast och täcker endast nya åkommor och skador som inträffat efter tecknandet, förutom om man sökt seniorförsäkring inom tre månader från uppnådd slutålder på tidigare försäkring. Följande omfattas inte:
• försäkringen omfattar inte någon befintlig åkomma eller följder därav, varmed avses åkomma som varit journalförd, behandlad eller känd av den sökande, innan försäkringen började gälla.
• Nyteckning av olycksfalls- samt olycksfall sjukvårdsförsäkring kan nytecknas men gäller endast nya åkommor/skador.
3.10 Vid utlandsvistelse som inte berörs av begränsningar vid krigstillstånd eller politiska oroligheter
Försäkringen gäller vid vistelse utomlands utanför EU/EES längst i upp till ett år.
Försäkringen gäller även vid vistelse utomlands i hela världen under obegränsad tid om den försäkrade, den försäkrades make/maka, sambo eller registrerad partner är:
• i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening
• i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige
• i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem
• i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige
• utlandsstuderande
• au pair.
För att vistelsen utomlands ska anses avbruten vid tillfälliga uppehåll i Sverige och ny utlandsvistelseperiod påbörjas, krävs att den försäkrade varit i Sverige i minst 90 dagar.
Vid olycksfall utanför Norden gäller endast försäkringsmomenten Medicinsk invaliditet, Missprydande ärr och Dödsfall som inträffar i direkt anslutning till olycksfallet.
Dock lämnas ersättning för kostnader som uppstått i Sverige efter olycksfallsskada utanför Norden. Även sjukperiod som fortsätter efter hemkomst till Sverige eller till annat land inom Norden berättigar till ersättning från sjukförsäkringen. Datum för hemkomsten är den dag som sjukperioden försäkringsmässigt är påbörjad. Den försäkrade ska tillhandahålla handlingar som styrker arbetsoförmågan och sjukperiod från landets (inom Norden) allmänna försäkringssystem (landets motsvarighet till Försäkringskassan).
3.11 Om den försäkrade flyttar utomlands
Om den försäkrade flyttar inom EU/EES-området kan befintlig Livförsäkring behållas. Om den försäkrade flyttar inom Norden kan befintlig Kritisk sjukdom - behållas. Vid olycksfall utanför Norden gäller endast försäkringsmomenten Medicinsk invaliditet inträffar i direkt anslutning till olycksfallet.. Vid skadefall är den försäkrade skyldig att styrka sin omfattning i aktuella landets socialförsäkringssystem enligt Nordisk konvention om social trygghet, samt inkomst och ersättningsnivåer från detta system som gäller för den försäkrade.
3.12 Undantag avseende terrorism och massförstörelse
Försäkringen gäller inte för skadefall som helt eller delvis, direkt eller indirekt, orsakats av, eller är en följd av, eller som förvärrats av:
Nyttjande av biologiska massförstörelsevapen:
Med det menas spridande, avlossande, avgivande, utsläppande eller läckande av sjukdomsalstrande mikroorganism och/eller biologiskt framtaget toxin, inkluderat genetiskt modifierade organismer eller toxin som är syntetiskt framtaget och som kan orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos människor eller djur.
Nyttjande av kärnmassförstörelsevapen:
Med det avses explosivt kärnvapen eller anordning, samt spridande, avlossande, avgivande, utsläppande eller läckande av klyvbar materia som sprider radioaktivitet tillräckligt för att orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos människor eller djur.
Nyttjande av kemiska massförstörelsevapen:
Med det avses spridande, avlossande avgivande, utsläppande eller läckande av fast, flytande eller gasformig materia som kan orsaka arbetsoförmåga, invaliditet eller dödsfall hos människor eller djur.
Terroristhandling med användande av biologiska-, kärn- eller kemiska massförstörelsevapen, hur dessa än sprids eller kombineras:
Med terroristhandling avses handling genomförd av en person, eller grupp av personer, med politiska, ideologiska, religiösa eller liknande syften, med avsikt att påverka regeringar eller att försätta allmänheten, eller delar av allmänheten, i fara. Terroristhandling kan inkludera, men inte begränsas, till det faktiska användandet av våld, makt eller hot om sådant. Terroristerna kan antingen agera individuellt, eller på uppdrag av, eller i samarbete med annan organisation eller regering.
3.13 Force Majeure
Försäkringsgivaren är inte ansvarig för ekonomisk förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs på grund av krig, politiska oroligheter, lagbud, myndighetsåtgärd eller stridsåtgärder i arbetslivet.
3.14 Vid deltagande i främmande krig eller vistelse i land utanför Sverige där krig eller politiska oroligheter råder
Gruppförsäkringen gäller inte vid deltagande i krig eller politiska oroligheter utanför Sverige. Försäkringarna gäller heller inte för försäkringsfall som inträffar inom 1 år efter ett sådant deltagande och som kan anses vara en följd av kriget eller politiska oroligheter.
Utbryter krig eller oroligheter medan försäkrad vistas i området gäller försäkringen under den första månaden under förutsättning att försäkrad inte deltar i kriget eller de politiska oroligheterna. Vid krigsförhållanden i Sverige gäller särskild lagstiftning, se lag 1999:890, om försäkringsverksamhet under krig eller krigsfara mm. Av lagstiftningen följer bl. a att försäkringsgivaren har rätt att ta ut tilläggspremie (krigspremier) för försäkringen som omfattas av krigsansvarighet.
3.15 Undantag avseende Patientskador
Patientskadelagen innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeförsäkring och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning för personskada på patient som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige är således en fråga för patientförsäkringen och ersätts inte enligt dessa gruppvillkor.
4 Reglering av skada/försäkringsfall
4.1 Åtgärder vid anspråk på ersättning
Anmälan om sjukdom, olycksfall och dödsfall, som kan ge rätt till ersättning, ska snarast möjligt anmälas till försäkringsgivaren. Anmälan ska alltid göras skriftligen.
De handlingar och övriga upplysningar som försäkringsgivaren anser vara av betydelse för bedömning av sin ansvarighet ska anskaffas och insändas utan kostnad för försäkringsgivaren. Om begärda handlingar och övriga upplysningar inte inkommer till försäkringsgivaren kan det medföra att rätten till ersättning inte kan bedömas. Ersättning kan i sådant fall inte utbetalas. Vid dödsfall ska de efterlevande anskaffa dödsfallsintyg och släktutredning från lokala skatteverket, samt i förekommande fall intyg om dödsorsak.
Medgivande ställt till försäkringsgivaren eller dess samarbetspartners att för bedömning av sin ansvarighet inhämta nödvändiga upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, statliga- och kommunala myndigheter, Försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas på försäkringsgivarens begäran. Frågan om nödvändigheten kan på den försäkrades begäran prövas i särskild ordning.
Förutsättningar för rätt till ersättning vid kritisk sjukdom eller olycksfallsskada är att försäkrad:
• lämnar in en skriftlig anmälan angående skadefallet till försäkringsgivaren
• snarast anlitar ojävig läkare/tandläkare
• under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn
• följer läkarens föreskrifter
• aktivt deltar i av försäkringskassan, försäkringsgivaren, arbetsgivaren eller läkaren rekommenderade rehabiliteringsåtgärder
• i övrigt följer försäkringsgivarens anvisningar
Försäkringsgivaren kan begära att den försäkrade inställer sig för undersökning och behandling av särskilt anvisad läkare eller vårdinrättning. Kostnad betalas i dessa fall av försäkringsgivaren. Om försäkrad inte följer anvisningar kan rätten till ersättning reduceras, upphöra eller utebli.
Den som gör anspråk på ersättning för kostnader ska kunna styrka detta med originalkvitto.
4.2 Värdesäkring
För de försäkringar där ersättning bestäms av prisbasbelopp, tillämpas det prisbasbelopp som gäller då försäkringsgivaren betalar ut ersättningen. Eventuella förskott eller delersättningar avräknas från det beloppet.
4.3 Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser
När rätt till försäkringsersättning uppkommit och den försäkrade preciserat krav på ersättning ska utbetalning ske senast 30 dagar efter det att: de åtgärder som angivits för utbetalning fullgjorts, och/eller utredning presenterats som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras.
Sker utbetalning senare än vad som ovan angivits betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Beräkning av dröjsmålsränta görs på ersättning som beräknats med det prisbasbeloppet som gällde när rätten till ersättning uppkom. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande skade/försäkringsfall eller utbetalning fördröjs.
Om förmånligare villkor tillämpas på äldre skadefall betalas dröjsmålsränta enbart på sådant belopp som skulle kunnat betalas enligt de äldre villkoren. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på:
• krig eller politiska oroligheter
• lagbud
• myndighets åtgärd
• stridsåtgärd i arbetslivet.
Dröjsmålsränta betalas inte heller om dröjsmålet beror på händelse under stycket Preskription eller Force Majeure.
4.4 Preskription
Rätten till försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd upphör om den som gör anspråk på ersättning inte väcker talan mot försäkringsgivaren inom tio år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde.
Med förhållande avses de förutsättningar i försäkringsavtalet/gruppavtalet, försäkringsbeskedet och försäkringsvillkoren som måste vara uppfyllda för att rätt till ersättning ska föreligga. Preskriptionstiden börjar löpa när rätt till ersättning från försäkringen föreligger.
Den som framställt sitt anspråk till försäkringsgivaren inom den tid som anges här, har dock alltid minst sex månader på sig att väcka talan mot oss från den dag vi har förklarat att vi tagit slutlig ställning till anspråket.
4.5 Regressrätt
Försäkringsgivaren inträder i den försäkrades rätt till skadestånd, eller annan ersättning från den som är ansvarig för sjukdomen eller olycksfallsskadan, beträffande ersättning för sjukvårdskostnader och andra utgifter och förluster som försäkringsgivaren ersätter enligt försäkringsavtalet.
4.6 Behandling av personuppgifter
Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter (GDPR). Detta för fullgörande av ingångna avtal eller skyldigheter som föreligger enligt lag eller andra författningar. Uppgifterna kan även komma att användas för marknadsanalyser, statistik och för att utvärdera tjänster och produkter. Vidare kan uppgifterna komma att användas för att informera om försäkringsgivarens tjänster och produkter.
Personuppgifter kan för angivna ändamål komma att utlämnas till andra bolag som försäkringsgivaren samarbetar med såväl inom som utom EU- och EES- området. Försäkringsgivaren kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes kommunikation med företaget.
All behandling av personuppgifter kommer att ske med stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Personuppgifter kommer därför endast vara tillgängliga för personer som behöver ha tillgång till uppgifterna för att utföra sitt arbete. Uppgifterna kommer vidare endast att göras tillgängliga i den utsträckning som behövs för ovanstående ändamål.
Om du önskar information om vilka personuppgifter som försäkringsgivaren och dess återförsäkrare behandlar om dig kan du lämna eller skicka en skriftlig begäran till:
Personuppgiftsansvarig: Nordeuropa Försäkring AB, Box 56044, 102 17 Stockholm. Du har även rätt att skriftligen anmäla att dina personuppgifter inte får behandlas för direkt marknadsföring.
4.7 Skadeanmälningsregistret
Försäkringsgivaren har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring.
Personuppgiftsansvarig för GSR är:
Skadeanmälningsregister (GSR) AB
Box 24171, 104 51 Stockholm
Telefon: 00-000 000 00
5 Om vi inte skulle komma överens
Om försäkrad inte är nöjd med ett beslut ska försäkrad först vända dig till försäkringsgivaren och begära en omprövning. Begäran sänds till handläggaren eller till handläggarens närmaste chef. Om försäkrad efter förnyad kontakt med försäkringsgivaren ändå inte är nöjd finns nedanstående möjligheter att få ärendet omprövat.
Slutligt beslut i ett försäkringsärende kan prövas av försäkringsgivarens prövningsnämnd. Nämnden består av en utomstående expert med lång erfarenhet från personskadeområdet, en jurist samt försäkringsgivarens, skade- respektive riskbedömningschef.
Försäkringsgivarens prövningsnämnd
Nordeuropa Försäkring AB
Box 56044102 17 STOCKHOLM
Är försäkrad trots detta missnöjd kan försäkrad vända sig till:
Allmänna reklamationsnämnden (ARN) Box 174, 101 23 Stockholm
Telefon: 00-000 000 00
Besöksadress: Xxxxxxxxxxxxx 0 X, Xxxxxxxxx
ARN prövar inte ärenden som rör medicinska frågor, där särskild medicinsk kunskap krävs. Sådana ärenden prövas istället av:
Personförsäkringsnämnden (PFN) Box 24067, 104 50 Stockholm
Telefon: 00-000 000 00
Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx
För kostnadsfri rådgivning kan man kontakta:
Konsumenternas försäkringsbyrå (KFB) Box 24215, 104 51 Stockholm
Telefon: 00-00 00 00, 00-00 00 00
Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx
Tvist med anledning av försäkringsavtalet prövas av svensk domstol, i första hand vid tingsrätt, och med tillämpning av svensk lag. Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen.
6 Produktvillkor Livförsäkring
6.1 Allmänt
Livförsäkring med barnskydd omfattar följande moment
• Livförsäkringsbelopp med åldersreduktion
Försäkringen är i skattehänseende kapitalförsäkring. Livförsäkringen upphör den sista i den månaden den försäkrade uppnår 80 års ålder, om inget annat framgår av Gruppavtalet.
6.2 Livförsäkringsbelopp och åldersreduktion
Försäkringsbeloppet utbetalas om den försäkrade avlider under försäkringstiden.
Ålder | Försäkringsbelop 1 prisbasbelopp | Försäkringsbelopp 2 prisbasbelopp |
– 65 | 1,0 | 2,0 |
66 | 1,0 | 2,0 |
67 | 1,0 | 2,0 |
68 | 0,9 | 1,8 |
69 | 0,8 | 1,6 |
70 | 0,7 | 1,4 |
71 | 0,65 | 1,3 |
72 | 0,60 | 1,2 |
73 | 0,55 | 1,1 |
74 | 0,50 | 1,0 |
75 | 0,45 | 0,9 |
76 | 0,40 | 0,8 |
77 | 0,35 | 0,7 |
78 | 0,30 | 0,6 |
79 | 0,25 | 0,5 |
6.3 Förmånstagarförordnande Livförsäkring
Förmånstagare är den som vid den försäkrades död har rätt till livförsäkringsbeloppet. Livförsäkringsbeloppet utbetalas i enlighet med anmält förmånstagarförordnande.
Om inte den försäkrade skriftligen anmält särskilt förmånstagarförordnande till Nordeuropa Försäkring, gäller följande angivna ordning för utbetalning av utfallande livbelopp:
För gruppmedlems försäkring:
a) make/maka, registrerad partner eller sambo
b) gruppmedlemmens arvingar
För medförsäkrads försäkring
a) gruppmedlemmen om denna är den medförsäkrades make/maka, registrerad partner eller sambo
b) den medförsäkrades arvingar
Förmånstagare enligt a) kan helt eller delvis avstå sin rätt till förmån för förmånstagarna enligt b).
Förordnande till förmån för make/maka respektive registrerad partner upphör att gälla när ansökan om äktenskapsskillnad respektive ansökan om upplösning av partnerskap inkommit till domstol.
Vid förordnande till arvingar fördelas försäkringsbeloppet enligt arvsrättens regler.
Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan rekvireras från försäkringsgivaren. Särskilt förmånstagarförordnande upphör att gälla vid övergång till Fortsättningsförsäkring eller om försäkrad byter grupptillhörighet och omfattas av annat Gruppavtal.
Förmånstagarförordnandet kan inte ändras genom testamente.
Avstående
Har förmånstagaren avlidit eller helt eller delvis valt att avstå ifrån sin rätt, inträder den som därnäst är berättigad till ersättning enligt förmånstagarförordnandet. Avstående av ersättning måste ske innan livförsäkringsbeloppet utbetalats till förmånstagare.
Skilsmässa
När ansökan om skilsmässa alternativt ansökan om upplösning av partnerskap inkommit till domstol upphör förordnande till förmån för make alternativt registrerad partner att gälla, om det inte på annat sätt framgår att försäkrad varit av annan mening.
Särskilt förmånstagarförordnande
Vid önskan om särskilt förmånstagarförordnande kan särskild blankett beställas från försäkringsförmedlaren som företräder den försäkrade gruppen alternativt från försäkringsgivaren. Förmånstagarförordnande kan inte ändras genom ett testamente. Särskilt förmånstagarförordnande och/eller överlåtelse förfaller vid byte av försäkringsgivare eller övergång till fortsättningsförsäkring.
Förmånstagarförordnande gäller inte en överlåten försäkring där försäkringstagare är annan än försäkrad.
7 Produktvillkor Kritisk sjukdom
7.1 Allmänt
Försäkringen lämnar ersättning om försäkrad drabbas av en definierad diagnos. Försäkringsbeloppet utbetalas som ett engångsbelopp. Kritisk sjukdom upphör vid utgången av den månad då den försäkrade fyller 80 år.
7.2 Vad försäkringen ersätter
Försäkringen lämnar ersättning när försäkrad under försäkringstiden drabbas av sjukdom/diagnos eller händelse som beskrivs nedan. Försäkringen betalar ut ersättning efter 3 månader (30 dagar för hjärtinfarkt) från det att sjukdomen eller händelsen blivit diagnostiserat, förutsatt att försäkrad är vid liv. Skulle försäkrad avlida inom de ovan nämnda 3 månaderna (30 dagar för hjärtinfarkt) betalas ingen ersättning ut.
För bröstcancer gäller en karenstid - från dagen då försäkringen började gälla och till dess att det gått 6 månader. Efter denna tidsperiod omfattas även denna diagnos.
7.3 Ersättningens storlek
Hela försäkringsbeloppet utbetalas som ett engångsbelopp. Utbetalning från försäkringen grundas på det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället. Ersättningen utbetalas till den försäkrade.
Diagnosförsäkringen ger ett försäkringsbelopp på 30 000 kronor vid försäkringsfall till och med 67 års
ålder. Från och med 68 års ålder trappas försäkringsbeloppet ner med stigande ålder enligt tabell nedan. Vid utgången av den månad då den försäkrade fyller 80 år upphör försäkringen.
Ålder då försäkringsfallet inträffar Försäkringsbelopp
65 – 67 år 30 000 kr
68 – 71 år 25 000 kr
72 – 75 år 20 000 kr
76 – 79 år 15 000 kr
Det försäkringsbelopp som utbetalas är det som gäller detdatumdåförsäkringsfalletinträffar.Försäkringsfalletinträffar 30 dagarefterdendagdåden försäkradefår den enligt försäkringsvillkoren ersättningsberättigande diagnosen.
7.4 Förutsättningar för ersättning
När en behörig läkare har fastslagit diagnosen kritisk sjukdom anses sjukdomen diagnostiserad, inte när försäkrad blivit underrättad om diagnosen.
För att klassas som kritisk sjukdom, ska diagnosen ställas av läkare med lämplig specialistkompetens rörande den aktuella kritiska sjukdomen. Innan ersättning utbetalas kan försäkringsgivaren begära en s.k. ”second opinion”, dvs. att den försäkrade skall genomgå ytterligare en läkarundersökning för att fastställa den tidigare ställda diagnosen. Vid ”second opinion” betalar försäkringsgivaren för läkarbesöket.
7.5 Undantag och begränsningar
Försäkringen gäller inte för sjukdom, besvär, funktionshinder eller kroppsfel och inte heller följder av sådana tillstånd, som visat sig innan försäkringen tecknades eller inom de 12 första månaderna efter det att försäkringen trätt ikraft, (vid bröstcancer 6 månader) även om diagnosen eller orsaken kan fastställas först sedan försäkringen trätt ikraft.
Ersättning utbetalas inte vid diagnos som anges i detta villkor om den försäkrade före Diagnosförsäkring Seniors ikraftträdande haft samma diagnos. Detta gäller även sen komplikationer av en sjukdom, såsom diabetesretinopati (blindhet hos diabetiker) eller spridning av en sjukdom såsom metastasering
Försäkringen lämnar ingen ersättning om dödsfall inträffar inom 3 månader (30 dagar för hjärtinfarkt) från försäkringshändelsen (diagnos eller händelse). Den försäkrade har rätt till ersättning för maximalt en diagnostiserad kritisk sjukdom, oavsett antalet ställda diagnoser, och därefter upphör försäkringen.
7.6 Överlåtelse
Försäkring för Kritisk sjukdom kan överlåtas till någon som enligt gruppavtalet kan omfattas av försäkringen. En överlåtelse förfaller vid byte av gruppförsäkringsavtal eller vid övergång till Fortsättningsförsäkring.
7.7 Ersättningsbara sjukdomar/diagnoser eller händelser
De angivna diagnoskoderna refererar till den svenska versionenavdeninternationellastatistiskaklassifikationen av sjukdomar och hälsoproblem,ICD-10.
Cancer‐C00‐C97,D05
En malign (elakartad) tumör, karaktäriserad som okontrollerad celltillväxt samt infiltration av omkringliggande vävnad. Även leukemi omfattas. Patienten ska vara registrerad i det svenska cancerregistret.
Följande tillstånd omfattas inte av försäkringsskyddet:
• förstadium till cancer (icke invasiv cancer in situ) , dock gäller diagnosförsäkringen för cancer in situ i bröst.
• all hudcancer om den inte klassats som malignt (elak-artad) melanom med en tjocklek på mer än 0,5 mm.
Hjärtinfarkt ‐I21
Inadekvat blodtillförsel till hjärtats kranskärl som medför lokal vävnadsdöd. Ett elektrokardiogram (EKG) och etablerade samt vedertagna laboratorieprover ska visa tydliga förändringar av pågående eller nyligen genomgången hjärtinfarkt. Patienten ska ha varit inlagd på sjukhus.
Stroke ‐ I60 ‐ I64
Cerebrovasculär (blodpropp eller blödning) incident. Benämningen cerebrovasculär incident omfattar tromboser, embolier och blodkärlsbristningar i hjärnan. Transitorisk Ischemisk Attack (TIA) och Reversibel Ischemisk Neurologisk Deficit (RIND) omfattas inte av försäkringen.
8 Produktvillkor Olycksfallsförsäkring
8.1 Allmänt
Försäkringen gäller för försäkrad vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen gäller dygnet runt. Olycksfallsförsäkring kan tecknas med olika försäkringsbelopp enligt gruppavtalet. Valt försäkringsbelopp för olycksfallsförsäkringen framgår av försäkringsbeskedet.
8.2 Definition av Olycksfallsskada
Som olycksfallsskada ersätts: Som olycksfallsskada ersätts inte:
En olycksfallsskada är en kroppsskada som drabbar den försäkrade genom en ofrivillig, plötslig och yttre händelse (ett utifrån kommande våld). | Användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av olycksfallsskada som omfattas av dessa försäkringsvillkor |
Kroppsskada som uppkommer genom värmeslag, solsting eller förfrysning, samt borreliainfektion och TBE till följd av fästingbett, jämställs med olycksfallsskada | Kroppsskada som orsakats frivilligt |
Även vridvåld mot knä samt hälseneruptur jämställs med olycksfallsskada | Graviditet, förlossning och/eller följder därav |
Smitta genom virus, bakterier eller annat smittämne | |
Kroppsskada till följd av förslitning, ensidig rörelse eller artros*, sjukliga förändringar*, överansträngning | |
Skada som uppkommit genom att den försäkrade gjort sig skyldig till kriminell handling |
*Nedan anges ett par exempel på vad sjuklig förändring kan vara:
-Artros är oftast en åldersförändring, men i de fall det inte har med åldern att göra är artros en sjuklig förändring
-Om en överansträngning inte läker ut och det blir en bestående skada av överansträngningen, är det en sjuklig förändring.
8.3 Omfattning
Försäkringen ersätter: Försäkringen ersätter inte:
Skäliga och nödvändiga kostnader (läke-, tandskade-, rese-, rehabiliterings- och merkostnader) till följd av olycksfallet | Om försäkrads hälsotillstånd försämras efter olycksfallet beroende på ett kroppsfel som redan fanns vid olycksfallsskadan, lämnas inte någon ersättning för den försämring som kroppsfelet medfört. |
Försäkringen lämnar enbart ersättning för direkta följder av en olycksfallsskada som kräver läkarvård och som inträffar under försäkringstiden. | Tillstånd såsom sjukliga förändringar, lyte och åldersförändringar som av medicinsk erfarenhet inte bedöms bero på en olycksfallsskada. |
Kostnader ska verifieras med originalkvitto och/eller intyg om utbetald reseersättning från vårdgivare eller landsting. | |
Är försäkrad inte ansluten till försäkringskassan, lämnas ersättning för de kostnader som skulle ersättas om försäkrad vore ansluten. |
Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbetet ska anmälan alltid göras till Försäkringskassan och om Trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även anmälas till AFA-Trygghetsförsäkring, om man fortfarande omfattas av AFA.
8.4 Ingående ersättningsmoment
Nedanstående ersättningsmoment ingår i Olycksfallsförsäkringen: Läkekostnader
Tandskadekostnader Resekostnader
Merkostnader
Rehabiliteringskostnader och handikapphjälpmedel Medicinsk invaliditet
Krishjälp
8.5 Ersättning för kostnader ‐ allmänt
Behandling ska ske efter remiss av läkare. Kostnader ska verifieras med originalkvitton och/eller intyg om utbetalad reseersättning. Vid olycksfall utanför hemorten ska ersättning i första hand lämnas från resemomentet i hemförsäkringen om sådan finns. Där det i försäkringsvillkoren finns en begränsning till högkostnadsskydd, ersätts kostnaden upp till gällande högkostnadsskydd i Sverige.
Försäkringen ersätter: Försäkringen ersätter inte:
Kostnader för vård och behandling av behörig läkare eller tandläkare och för resor som uppkommer till följd av olycksfallsskada som drabbat den försäkrade under tid försäkringen är gällande | Inkomstförlust |
Kostnader längst i 5 år efter olycksfallet | Kostnader utanför Norden |
Endast kostnader som skulle ha ersatts om den försäkrade varit ansluten till försäkringskassa i Sverige. | Kostnader som ska ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, kollektivavtal eller annan försäkring till exempel trafikförsäkringen, trygghetsförsäkringen vid arbetsskada eller hemförsäkringens resemoment |
Kostnader vid sjukdom | |
Kostnader för privat vård eller behandlingar och därmed samman- hängande kostnader. | |
Merkostnader i näringsverksamhet |
1.1 Läkekostnader
Försäkringen ersätter: Begränsning eller ingen ersättning:
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för vård och behandling av behörig läkare samt hjälpmedel som behörig läkare ordinerat för skadans läkning. | Försäkringsersättning lämnas endast upp till gällande högkostnadsskyddet. Kostnader som uppstår utanför Sverige ersätts upp till gällande högkostnadsskydd i Sverige |
För sjukhusvård medges försäkringsersättning för den av landstingen fastställda dygnsavgiften | Om försäkrad fått remiss till sjukgymnast, men väljer alternativ behandling, lämnas försäkringsersättning för sådan behandling endast upp till motsvarande patientavgiften vid sjukgymnastik i offentlig vård. |
Försäkringsersättning för läkekostnader lämnas under längst 3 år räknat från skadetillfället | Har invaliditetsersättning utbetalats lämnas inte något ytterligare försäkringsersättning för läkekostnader |
Olycksfallsskada som medfört en invaliditet, men där inte slutreglering kunnat ske inom 3 år, lämnas ersättning tills att slutreglering kunnat ske | |
Läkemedel ordinerade av läkare, upp till gällande högkostnadsskydd i Sverige |
1.2 Tandskadekostnader
Den försäkrade ska utan dröjsmål söka tandläkare och anmäla skadan till försäkringsgivaren. Behandling och arvode ska på förhand godkännas av försäkringsgivaren.
Föreligger vid olycksfallet sjukliga eller andra för åldern inte normala förändringar, lämnas endast ersättning för den skada som kan antas ha blivit följden om förändringarna inte funnits då skadan inträffade.
Försäkringen ersätter: Försäkringen ersätter inte:
Nödvändiga och skäliga kostnader för behandling av tandskada av behörig tandläkare ansluten till försäkringskassan | Tandskada uppkommen genom bitning eller tuggning |
Nödvändig akutbehandling, med skälig kostnad, utan förhandsgodkännande av försäkringsgivaren | Har slutbehandling av tandskada skett och försäkringsersättning betalats, lämnas ingen ytterligare försäkringsersättning |
Kostnader som på förhand är godkända av försäkringsgivaren | Tandskada (tänder och tandkött) uppkommen p.g.a. sjukdom eller inflammation |
Behandlingar som omfattas av den allmänna tandvårdförsäkringen | |
Skada på implantat och tandprotes som fanns på plats i munnen när den skadades | |
Implantatbehandling som omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen | |
Försäkringsersättning lämnas för behandling av tänder inom 5 år räknat från skadetillfället. Om behandling av tänder kräver att denna görs vid en senare tidpunkt på grund av försäkrads ålder, ersätts denna behandling om den utförs innan försäkrads 25 års dag. Sådan uppskjuten tandbehandling ska i förväg godkännas av försäkringsgivaren. | |
Om tandbehandlingsbehov redan förelåg vid skadetillfället på de skadade tänderna, har försäkringsgivaren rätt att justera ner försäkringsersättningens storlek. |
1.3 Resekostnader
Vid vård och behandling som föreskrivits av behörig läkare för skadans läkning, lämnas försäkringsersättning för resekostnader. Försäkringskassa/arbetsgivare och/eller skol-/kommunförsäkringen ska i första hand lämna ersättning för utökade reskostnader avseende resor mellan bostad och skola eller arbetsplats.
Försäkringen ersätter: Försäkringen ersätter inte:
Resekostnader för nödvändiga resor för sådan vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning | Resor till privatvård eller behandling |
Högst den så kallade egenavgiften per resa som tillämpas i | Resekostnader sedan den definitiva medicinska invaliditeten |
hemlandstinget för vård och behandlingsresor | utbetalats. |
Billigaste färdsättet som hälsotillståndet medger | Resa med förmånsbil eller tjänstebil där kostnad inte uppkommit eller resa med privatbil som lånats utan kostnad |
Resa med egen bil, med det belopp som motsvarar den inkomstskattefria ersättningen för resa med egen bil | |
Merkostnader för resor mellan bostad och arbetsplats/skola för att kunna utföra sitt ordinarie yrkesarbete eller skolutbildning, om den försäkrades förmåga att förflytta sig under den akuta behandlingstiden är nedsatt och särskilt transportmedel måste ordnas. Behovet ska tillstyrkas av behörig läkare eller tandläkare. | |
Försäkringsersättning lämnas under längst 3 år för resekostnader räknat från skadetillfället. | |
Olycksfallsskada som medfört en invaliditet men där inte slutreglering kunnat ske inom 3 år, lämnas ersättning tills att slutreglering kunnat ske. |
1.4
1.5 Merkostnader
Ersättning kan lämnas med högst 3 prisbasbelopp för merkostnader. Ersättning för personliga tillhörigheter medges med högst 0,5 prisbasbelopp.
Försäkringen ersätter: Försäkringen ersätter inte:
Om olycksfallsskadan medfört läkarbehandling, lämnas ersättning för: skäliga och oundvikliga personliga merkostnader som olycksfallsskadan medfört under den akuta behandlingstiden t ex personlig hjälp och omvårdnad som inte kan utföras av annan medlem i hushållet | För merkostnader som uppstått i näringsverksamhet lämnas ingen försäkringsersättning |
I samband med olycksfallet skadade normalt burna personliga tillhörigheter, t ex kläder, glasögon (slipade glas), skor, klocka, protes, cykelhjälm | Specifik sport- och skyddsutrustning |
Om skadat föremål går att reparera lämnas ersättning för reparationskostnaden. | Inkomstförlust |
Kostnader utöver normal standard | |
Förslust eller skadade personliga tillhörigheter i övrigt |
Nedanstående värderingstabell används av försäkringsgivaren vid försäkringsersättning av personliga tillhörigheter. Tabellen visar värdet i procent av nypriset beroende av åldern på föremålet.
Ålder | 0-1 | 1-2 | 2-3 | 3 och äldre |
Procent | 100 | 80 | 60 | 40 |
1.6 Rehabiliteringskostnader & handikapphjälpmedel
Med rehabilitering menas här åtgärder av medicinsk art, vård, behandling, träning eller omskolning som efter den akuta behandlingstiden görs för att minska försäkrads invaliditet och för att försäkrad ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Som rehabilitering räknas inte åtgärder som syftar till att upprätthålla försäkrads funktionsförmåga efter olycksfallsskadan, så kallad underhållsbehandling.
Om förändringar i boendemiljö, förändringar i andra levnadsförhållanden eller särskilda hjälpmedel behövs på grund av olycksfallsskadan, lämnas försäkringsersättning med maximalt 2 prisbasbelopp. Kostnaderna ska vara skäliga och uppstått efter tiden då behandlingen var akut, samt i förväg godkänds av försäkringsgivaren.
Försäkringen ersätter: Försäkringen ersätter inte:
Nödvändiga och skäliga kostnader för rehabiliterande behandling efter den akuta behandlingstiden som föreskrivits av läkare eller försäkringsgivaren vid olycksfallsskada | Underhållsbehandling |
Omskolning, arbetsträning och arbetsprövning | Kompetenshöjande utbildning |
Av behandlande behörig läkare remitterad behandling och vård, maximalt 10 tillfällen. Behandlingen får inte påbörjas innan försäkringsgivaren har tagit del av remissen, som inte får vara äldre än | Standardhöjande åtgärder som leder till ökad kostnad |
6 månader, och godkänt denna | |
Kostnader av engångskaraktär såsom förändringar i försäkrads huvudsakliga bostadsmiljö, andra levnadsförhållanden avsedda för att försäkrad skall kunna få ett så normalt liv som möjligt. | Har försäkringen redan lämnat ersättning för medicinsk eller ekonomisk invaliditet lämnar försäkringen ingen ytterligare ersättning för hjälpmedel. |
Hjälpmedel med syfte att öka försäkrads förmåga till rörelse och reducera en möjlig framtida invaliditet. |
8.6 Ersättning vid invaliditet
Invaliditetsgraden bedöms utifrån medicinsk invaliditet. Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt tabellverk, fastställt av Svensk Försäkring, gällande vid skadetillfället. Försäkringsersättning utgår aldrig för invaliditet som förelåg före försäkringens begynnelsedag
Medicinsk invaliditet
Med medicinsk invaliditet avses av olycksfallet orsakad bestående fysisk och/eller psykisk funktionsnedsättning.
Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas av behörig läkare, oberoende av försäkrads arbetsförhållanden, yrke eller sysselsättningar på fritiden.
Även förlust av inre organ räknas som medicinsk invaliditet.
8.6.1 Medicinsk invaliditet
Försäkringen ersätter: Försäkringen ersätter inte:
Olycksfallsskada som inom 3 år från olycksfallets inträffande medfört mätbar invaliditet | Invaliditet med mer än 100 procent för en och samma olycksfallsskada |
Bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion, som orsakats av olycksfallsskada | Invaliditet som förelåg innan försäkringens begynnelsedag |
Bedömningen görs oberoende av vilken grad den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med | En försämring av hälsotillståndet eller kroppsfunktionen som enligt medicinsk erfarenhet beror på kroppsliga förändringar som saknar samband med olycksfallsskadan. |
Förutsättningar för fastställande av invaliditetsgrad
Försäkringen ska ha varit gällande när olycksfallet inträffade
Fastställande av invaliditetsgrad sker tidigast 1 år räknat från den tidpunkt då olycksfallet inträffade.
Fastställande av invaliditetsgrad
Fastställande av slutgiltig invaliditetsgrad ska om möjligt ske inom 3 år från olycksfallsskadan, men kan uppskjutas så länge detta enligt medicinsk erfarenhet är nödvändigt.
Kan förlorad kroppsdel ersättas av protes bestäms invaliditetsgrad med hänsyn till protesfunktionen
Motsvarande gäller korrektion vid syn- och hörselskador vilken kan ske med hjälp av glasögon, kontaktlinser och hjälpmedel vid hörselnedsättning Bedömningen görs oberoende av vilken grad den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med
Den medicinska invaliditetsgraden bestäms av ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk, "Gradering av medicinsk invaliditet", utgiven av Svensk Försäkring.
Beräkning av ersättning
Försäkringsbeloppet för invaliditet framgår från försäkringsbeskedet och är lika med det maximala ersättningsbeloppet
Med invaliditet menas att olycksfallsskadan medfört beståendenedsättningavdenförsäkradeskroppsfunktion. Funktionsnedsättningenska objektivtkunnafastställas. Nedsättningen av kroppsfunktionen ska vara en direkt följd av olycksfallsskada som omfattas av försäkringen. När olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt, utbetalas invaliditetsersättning.
En förutsättning för rätt till ersättning är att olycksfallsskadan inom tre år medfört någon mätbar invaliditet. Slutbedömning ska dock göras först när invaliditetsgraden är definitivtfastställd.
Försäkringsbeloppet vid fullständig invaliditet är det belopp som framgår av försäkringsbeskedet. Ersättning betalas ut i förhållande till dels invaliditetsgrad, dels åldern vid skadetillfället, samt det försäkringsbelopp som då gällde för den försäkrade.
För försäkring som tecknats med en högsta invaliditetsersättning på 5, 10 eller 15 prisbasbelopp gäller detta belopp till och med 72 års ålder. Därefter är högsta invaliditetsersättning 3, 6 respektive 9 prisbasbelopp.
Om olycksfallsskadan medfört skador på ett flertal kroppsdelar så att invaliditetsgraden överstiger 100 procent sammanlagt begränsas försäkringsbeloppet till 100 procent.
8.6.2 Slutreglering och utbetalning
Slutreglering: När den medicinska invaliditeten är fastställd görs slutreglering av skadan.
Förskottsutbetalning: Försäkrad kan i särskilda fall, innan slutreglering skett, ansöka om att få förskottsutbetalning på invaliditetsersättning. Ett sådant förskott kommer svara mot den lägst förväntade invaliditetsersättningen och detta avräknas från den slutgiltigt fastställda invaliditetsersättningen.
Xxxxxxxx till prisbasbelopp: Är försäkringsbeloppet kopplat till att följa prisbasbeloppet, bestäms försäkringsbeloppet av det prisbasbelopp som gäller det år försäkringsgivaren betalar ut försäkringsersättningen.
8.6.3 Möjlighet till omprövning
Medicinsk invaliditet
Om olycksfallsskadan medfört att försäkrads kroppsfunktion betydligt försämrats eller att försäkrad förlorar ytterligare arbetsförmåga efter det att slutgiltig reglering skett, har försäkrad rätt att komma tillbaka och få invaliditetsgraden prövad igen. Denna begäran skall vara skriftligt framställd.
att den väsentliga medicinska försämringen uppgår till minst 5 procents invaliditet
att den väsentliga medicinska försämringen inträffar inom 10 år från det att olycksfallsskadan inträffade.
Det skall objektivt kunna fastställas att en ökad arbetsoförmåga eller markant försämrad kroppsfunktion uppstått. Försäkringsgivaren har rätt att avgöra vilka underlag som ska inhämtas och bedömas.
Försäkringsgivaren avgör vilka bedömningsunderlag som ska införskaffas och kostnaden för eventuellt nytt invaliditetsintyg betalas av den försäkrade till dess att en försämring av kroppsfunktionen objektivt kunnat fastställas.
Anmälan om omprövning
Anmälan ska ske skriftligen inom ovanstående tid om önskemål om omprövning till bolaget, och samtidigt lämna uppgifter om vilka omständigheter enligt ovan, som kan medföra rätt till omprövning.
8.7 Krishjälp
Försäkrad som råkat ut för ett traumatiskt tillstånd, omfattas av psykologkonsultationer.
Förutsättningar för krishjälp:
• Ersättningsbar olycksfallsskada enligt dessa villkor
• Nära anhörigs (förälder, syskon, mor/farförälder, make, sambo, den försäkrades barn) dödsfall
• Rån, hot, våldtäkt eller överfallsskada mot försäkrad och som polisanmälts, eller
• Behandling godkänd i förväg av försäkringsgivaren.
Försäkringen ersätter Försäkringen ersätter inte
Tillgång till psykolog | Skador som inträffat i tjänsten |
Krismomentet gäller för försäkrad som privatperson | |
Försäkringsersättning för resor till och från ovanstående krisbehandling | |
Högst 10 behandlingstillfällen per försäkrad och skada |
9 Produktvillkor Sjukvårdsförsäkring – Olycksfall
Sjukvård- och Olycksfallsförsäkring är en sjukvårdsförsäkring som gäller vid inträffat olycksfall. Definition av olycksfall: se Olycksfallsförsäkring.
9.1 Var Sjukvårdsförsäkringen gäller
Sjukvårdsförsäkringen gäller för olycksfallsskada som inträffar/uppstår i hela världen. Ersättning lämnas för åtgärder och kostnader inom Norden under förutsättning att dessa utförs av leverantörer/vårdgivare som i förväg anvisats av försäkringsgivaren, och detta gäller första besöket och ev. återbesök, och som ingår i försäkringsgivarens vårdgivarnätverk. Försäkringen kan ersätta åtgärder och kostnader utanför Norden efter godkännande i förväg av försäkringsgivaren.
9.2 Vad Sjukvårdsförsäkringen ersätter
Försäkringen ersätter utgifter för operationer och andra avgifter för läkare i samband med sjukhusvård. Försäkringen ersätter vårdprocess som har till syfte att läka eller förbättra det medicinska tillståndet. Konsultationer hos specialister och generella förberedande och nödvändiga undersökningar, tester och provtagning, ersätts bara i direkt och omedelbar anslutning till behandlingen, normalt längst 6 månader från skadans uppkomst, om de är godkända i förväg av försäkringsgivaren och värderas som rimliga och relevanta för att få klarhet i om den försäkrade lider av en sjukdom eller för att kontrollera en utförd behandling. Aktuella ersättningar framgår av gällande Ersättningsöversikt. Vissa behandlingar finns bara inom den offentliga vården och kan därför inte bokas av oss.
Sjukvårdsförsäkringen ersätter inte kostnader som ersätts på annat sätt, till exempelvis via annan försäkring (exempelvis trafik- eller arbetskadeförsäkring).
9.3 Sjukvårdsrådgivning/ Vårdplanering
Försäkringen ger den försäkrade rätt till sjukvårdsrådgivning samt vårdplanering och tidsbokning av legitimerade sjuksköterskor per telefon på vardagar mellan kl. 08:00 – 17:00. Sjukvårdsförsäkringen är till för planerad vård d.v.s. försäkringen lämnar inte ersättning för akuta skador. För försäkring med krav om remiss gäller ovanstående endast efter att försäkringsgivaren mottagit denna samt bekräftat och godkänt behandling.
9.4 Remisskrav
Sjukvårdsförsäkringen gäller med krav på remiss. Det innebär att kostnader eller vård som uppstått före remiss har utfärdats, inte täcks av försäkringen.
9.5 Transportkostnader
Försäkringen täcker den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader om behandlingen som försäkringen erbjuder finns längre bort än 100 km från den försäkrades permanenta bostad. Försäkringen lämnar då ersättning för hela resekostnaden och kostnad för logi med maximalt 1 500 kr per dygn. Resekostnader för avstånd kortare än 100 km ersätts inte.
Om den försäkrade ska genomgå en större operation kan försäkringen också ersätta en nära anhörigs rese- och logikostnader (gäller för en person). Innan resan påbörjas ska sjukvårdsservice kontaktas för godkännande och alla ersättningsberättigade transportkostnader och logikostnader ska alltid godkännas i förhand av försäkringsgivaren. Ersättning lämnas för det billigaste färdsättet som hälsotillståndet medger.
9.6 Vårdgivare och behandlingsmetoder
Läkare, specialister osv. som ger behandling måste ha behörighet i det land där de praktiserar sitt yrke. Dessutom ska metoden vara godkänd av de offentliga hälsovårdsmyndigheterna i landet där behandlingen äger rum. Behandlingsmetoder som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet ersätts inte.
Behandlingsmetoder som ännu inte är godkända av de offentliga hälsomyndigheterna men är under vetenskaplig utredning, kan bara ersättas om de är godkända i förväg av försäkringsgivaren, och om de finns i försäkringsgivarens vårdgivarnätverk.
9.7 Ersättningsbelopp
Försäkringen täcker maximalt upp till SEK 2 000 000 kr per försäkrad och år. Kostnaderna ska vara på förhand godkända av försäkringsgivaren och all vård ska vara förmedlad av försäkringsgivarens vårdplanering.
9.8 Ersättningsöversikt
Inte i något fall får ersättningen överstiga räkningsbeloppet. Erhåller den försäkrade ersättning från försäkringsgivaren utöver det belopp som han/hon är berättigad till, är den försäkrade skyldig att utan dröjsmål återbetala det överskjutande belopp. Alla efterföljande betalningar som görs till försäkringsgivaren skrivs först av mot sådana utestående fordringar. I annat fall kommer försäkringsgivaren att reglera överskjutande belopp i annat mellanhavande mellan parterna. Ersättningsbeloppen är begränsade till normala, sedvanliga och skäliga kostnader i regionen eller landet där behandlingen ges. Avseende kostnader som uppstår utanför Sverige: Där det i försäkringsvillkoren finns en begränsning till högkostnadsskydd, ersätts kostnaden upp till gällande högkostnadsskydd i Sverige.
Sjukhusvistelse, operationer, behandlingar m.m. | ||
Vård exkl. behandlingar, per sängdygn | 100 % | |
Vård på intensivavdelning, exkl. behandlingar | 100 % | |
Operationer | 100 % | |
Då sjukhus eller klinik använder sig av fast dagspris, inkl. behandlingar och operationer, per säng och dag | 100 % | |
Laboratorie- och röntgenundersökning, skanning och annan läkarbehandling vid inläggning: | 100 % | |
Försäkringen ersätter kostnader för tillfälligt hjälpmedel för skadans läkning som behörig läkare föreskrivit efter operation/behandling. Ersättning lämnas för max ett exemplar av det aktuella hjälpmedlet per skada. | 100 % | |
Receptbelagd medicin i samband med sjukhusvistelse och/eller behandling. Försäkringen ersätter offentligt subventionerade läkemedel upp till högkostnadsskyddet i offentlig vården, dock i max 6 månader från första behandlingsdag: | 100 % | |
För för- och efterbehandling, samt kontroller som ordinerats av läkare efter operation/behandling och som är godkända i förväg av vårdplaneringen, lämnas ersättning i max. sex månader från första behandlingsdag Anlitas istället offentligvården lämnas ersättning för patientavgiften med upp till maximalt 1 högkostnadsskydd. | 100 % | |
Rekonstruktiv kirurgisk behandling efter olycksfall eller till följd av kirurgiskt ingrepp vid vissa allvarliga sjukdomar. Behandlingen skall vara godkänd i förväg av försäkringsgivaren | 100 % | |
Specialistvård, diagnos, förberedande undersökning och efterbehandling | ||
Konsultation hos specialistläkare* | 100 % | |
Laboratorieundersökning, röntgenundersökning och skanning* | 100 % |
Andra undersökningar ordinerade av specialistläkare* | 100 % |
*Ska vara godkänd i förväg av försäkringsgivaren | |
Rehabilitering | |
Läkarordinerad rehabilitering i samband med att den försäkrade är inlagd på auktoriserad behandlingsplats anvisad av remitterande läkare och godkänd av vårdplaneringen, dock max. sex månader i ett behandlingsförlopp. | 100 % |
Sjuksköterska i hemmet | |
Vid läkarordination återbetalas utgiften för legitimerad sjuksköterska i hemmet, maximalt 30 dagar per försäkringsår: | 100 % |
Kostnader inom offentlig vård | |
Patientavgifter ersätts endast i de fall där behandlingen i förväg är godkänd av försäkringens vårdplanering och där vårdbehovet faller inom försäkringens villkor. Vidare vårdplanering och tidsbokning skall alltid skötas av försäkringens vårdplanering. Patientavgifter ersätts maximalt upp till högkostnadsskyddet. | 100 % |
Sjukgymnastik/fysioterapi, behandling hos kiropraktor samt naprapat | |
Behandling hos legitimerad sjukgymnast/fysioterapeut*. | 100 % |
Behandling hos legitimerad kiropraktor, legitimerad naprapat samt även logoped* | 100 % |
*Behandlingen ska vara godkänd i förväg av försäkringsgivaren. Ersätts vid max tio behandlingstillfällen per skada, för logoped max fem behandlingstillfällen. | |
Sjukgymnastik/fysioterapi/kiropraktorbehandling, efterbehandling efter sjukhusvistelse/operation | |
Utöver ovanstående tio behandlingar kan försäkringen lämna ersättning för läkarordinerad sjukgymnastik/fysioterapi och/eller behandling hos kiropraktor efter operation samt efterbehandling i samband med operation, dock i max. fyra månader från första behandlingsdag. | 100% |
Behandling hos legitimerad psykolog och/eller psykoterapeut | |
Läkarordinerad psykologhjälp hos legitimerad psykolog och/eller psykoterapeut. Ersätts vid max tio behandlingstillfällen per skada och/eller max tio timmar | 100 % |
Behandlingen ska ske mot bakgrund av läkarordination och behandlingsförloppet ska vara godkänd i förväg av försäkringsgivaren. | |
Transporter/ resor/ logi | |
Försäkringen ersätter i förhand godkända rese- och logikostnader som uppstår i samband med ersättningsbar behandling. Jmf punkt 14.2.5. Behandlingen ska ske mot bakgrund av läkarordination och behandlingsförloppet ska vara godkänd i förväg av försäkringsgivaren. | 100 % |
9.9 Service och Vårdgaranti
Servicegaranti - Försäkringen garanterar den försäkrade rätt till bokat besök hos läkare inom 4 helgfria arbetsdagar från det att försäkringsgivarens vårdplanering mottagit samtal från den försäkrade där behov av ett besök hos läkare avtalats. Om behandlingen/undersökningen består av flera läkarbesök gäller servicegarantin det första besöket. Om behandlingen/undersökningen måste senareläggas av medicinska skäl eller att försäkrad inte accepterat tiden för besöket, gäller inte servicegarantin.
Vårdgaranti - Försäkringsgivaren lämnar garantiersättning för ett och samma skadefall om godkänd operation förmedlad av försäkringsgivarens vårdplanering inte genomförts inom 20 helgfria arbetsdagar under förutsättning att följande uppfyllts:
• att remiss för operation är utfärdad av specialistläkare,
• att försäkringsgivaren fått kännedom om remiss eller ordination,
• att försäkringsgivarens vårdplanering erhållit nödvändiga underlag för att godkänna operation.
Garantiersättningen utgår med 500 kr per dygn till dess att operation genomförts. Garantiersättningens storlek är maximerad till att uppgå till
10 000 kr för den försäkrade. Garantin gäller ej om den försäkrade inte kan opereras av medicinska skäl, eller uteblir från inbokad behandling eller tackar nej till inbokad tid för operation. Service- och Vårdgaranti gäller för vård och operationer inom försäkringsgivarens vårdgivarnät, som är möjlig att tillgå inom den privata vårdsektorn i Norden.
9.10 Second opinion
Second opinion ger den försäkrade i vissa fall rätt till ytterligare en medicinsk bedömning av en av försäkringsgivaren godkänd specialist, som godkänns i förväg av försäkringsgivaren. Ersättningen för Second Opinion är maximerad till 10 000 kr.
Second opinion gäller om den försäkrade står inför svåra medicinska ställningstaganden avseende vård eller behandling på grund av en allvarlig livshotande sjukdom till följd av olycksfall som ersätts av försäkringen, förutsatt att:
• behandlingen kan innebära särskilda risker,
• valet har betydelse för framtida livskvalitet och,
• det inte står helt klart vilken behandling som är lämpligast i det aktuella fallet.
9.11 Begränsningar i rätten till ersättning
Om inget annan framgår av försäkringsbeskedet så gäller försäkringen inte för någon befintlig åkomma, varmed avses åkomma som har varit journalförd, behandlad eller känd av den försäkrade innan försäkringen började gälla.
Befintlig åkomma omfattas dock av försäkringen efter att den försäkrade varit helt behandlings- och symtomfri under en sammanhängande tid av två år närmast före det att ersättningsanspråk framställs p.g.a. olycksfallet eller besväret därav.
Försäkringen ersätter vårdprocess som har till syfte att varaktigt förbättra och/eller bota skadan eller sjukdomstillståndet hos den försäkrade.
Vidare är försäkringsgivaren inte ersättningsansvarigt för kostnader som avser, beror på eller har uppstått till följd av:
• förebyggande vård
• vård och behandling av diagnostiserad kronisk sjukdom/skada eller en icke behandlingsbar sjukdom/skada, som kräver livslång behandling
• kosmetisk kirurgi och behandling, såvida inte denna är medicinskt nödvändig och godkänd av försäkringsgivaren
• överviktsoperationer samt följder därav
• veneriska sjukdomar
• AIDS, AIDS-relaterade sjukdomar och sjukdomar relaterade till HIV-antikroppar (HIV-positiv)
• missbruk av alkohol, droger och/eller mediciner, (dock ersätts missbruksvård vid ett (1) behandlingstillfälle)
• avsiktligt självförvållad kroppsskada
• födelsekontroll, inklusive sterilisering
• framkallad abort, såvida inte denna är medicinskt ordinerad, graviditet, födsel och efterbehandling
• varje slag av fertilitetstest och/eller fertilitetsbehandling, inklusive hormonbehandling, insemination eller undersökningar och alla procedurer relaterade till denna, inklusive kostnader för graviditet, födsel, för- och efterbehandling av barnet/barnen samt behandling av symtom och följder därav
• alla former av experimentell vård
• vård som inte ingår i medicinsk eller kirurgisk behandling, bland annat uppehåll på vårdhem, åldringsvård, hospice, demensvård
• behandling av sexuell dysfunktion
• tandvård och tandkirurgiska operationer inklusive bettskena, oavsett orsak
• utredning, behandling och operation av sömnproblem/sjukdomar som snarkning, sömnapné, samt tillhörande medicinsk utrustning
• behandling av naturläkare eller homeopat samt medicinering med naturmedicin eller homeopatiska preparat samt andra alternativa behandlingsmetoder
• läkarintyg
• hälsointyg
• behandling av sjukdomar under militärtjänst
• behandling utförd av den försäkrade, hans/hennes partner eller föräldrar eller ett företag som ägs av någon av sagda personer
• epidemier där insatserna leds av offentliga myndigheter
• sjukdom som omfattas av smittskyddslagen eller följder därav
• synkorrigering och synkorrigerande behandling
• logoped
• ett avtalat besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade uteblivit, och inte till försäkringsgivarens vårdplanering/vårdgivaren avbokad senast 24 timmar innan behandlingstid. Kostnaden debiteras den försäkrade.
• professionell sport
• organtransplantation
• konvalescens
• dialysbehandling
• borttagning och kontroll av leverfläckar/födelsemärken om det inte finns misstanke om malignitet
• förebyggande hälsokontroller
• permanenta medicinska hjälpmedel, t.ex. hörapparat, fotbäddar, glasögon, linser mm
• utredning och/eller behandling av psykisk eller neuropsykiatrisk störning enligt ICD kod F00-F99.
• Hyperhidros
• medfödda sjukdomar
• ätstörningar/anorexi/bulimi
• fibromyalgi och kroniska smärtsyndrom
• inkontinens eller följder därav
• förlorad arbetsinkomst
9.12 Ansvarstid och försäkringstid
Ansvarstid, det vill säga den längsta tid som ersättning kan lämnas för ett skadefall, är obegränsat fram till försäkrads 85 års dag. Om försäkringen upphör att gälla, upphör ansvarstiden och därmed också ersättningen.
För försäkringsavtal utan möjlighet till vidare försäkring och/eller fortsättningsförsäkring för den försäkrade p.g.a. uppnådd slutålder är ansvarstiden för pågående skada 3 månader från försäkringens sista giltighetsdag.
Flera skadefall med medicinskt samband räknas som samma skadefall.
9.13 Kostnader som ersätts på annat sätt
Sjukvårdsförsäkringen ersätter inte kostnader som ersätts på annat sätt, till exempel via annan försäkring (exempelvis trafik-, patientskade- eller arbetsskadeförsäkring).
9.14 Åtgärder vid skada
9.14.1 Anmälan av skadefall
Anmälan om olycksfall som kan ge rätt till ersättning ska alltid göras till försäkringsgivarens vårdplanering så snart detta är möjligt. För aktuellt telefonnummer se försäkringsbeskedet/sjukvårdskortet.
9.14.2 Skadereglering
Den försäkrade ska ombesörja att försäkringsgivaren erhåller begärda upplysningar och intyg som försäkringsgivaren bedömer nödvändiga för att fastställa rätten till ersättning och fortsatt behandling. Den försäkrade ska genomgå de läkarundersökningar som försäkringsgivaren begär och som bedöms erforderliga för att fastställa ersättningsrätten.
Kostnaden för av försäkringsgivaren begärda intyg, journaler och undersökningar ersätts av försäkringsgivaren. Anspråk på ersättning ska styrkas med originalkvitton och tillställas försäkringsgivaren inom 90 dagar efter den dag när kostnaden uppstått dock senast inom ett år. Utbetalning ska ske senast inom en månad efter det att rätt till ersättning inträder, sedan den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom enligt ovan.
Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen.