Ansökan om autogiro

Svanvik 510, 471 72 HJÄLTEBY

Telefon 0000-000000

Ansökan om autogiro

Personuppgifter
Namn (Kontoinnehavare/Betalare)	Personnr/Organisationsnr
Adress	Telefon bostad (även riktnr)/Mobilnr
Postnr Postadress	Telefon arbetet (även riktnr)

Jag vill betala genom: Jag vill betala per

Bankbokslöst konto Månad Kvartal Halvår Helår

Clearingnr	Bankkontonr
Bankens namn och ort

Personkonto

Personkontonr

Försäkringar som ska betalas via autogiro:

Försäkringstagarens namn Personnr Försäkringsnr

Jag ger BohusAssuransen medgivande till automatisk överföring för betalning av försäkringar som här antecknats eller senare anmäls på ändringsanmälan.

Jag har tagit del av och godkänner Bankgirots villkor. Jag har tagit del av och godkänner autogiroavtalet. Denna fullmakt gäller tillsvidare och upphör fem dagar efter det att den återkallats hos betalningsmottagaren.

Datum och underskrift

Namnteckning

Datum

BETALA DINA FÖRSÄKRINGAR MED AUTOGIRO

Vill du sköta betalningarna av dina försäkringar lätt och smärtfritt hos oss kan du använda dig av autogiro. Du kan få dina premieinbetalningar spridda jämt över hela året och det sköts automatiskt från ditt konto.

Att komma igång

När du fått autogiro hos BohusAssuransen så finns det bara en sak du behöver tänka på. Det måste finnas pengar på ditt konto senast en bankdag före förfallodagen. Kostnaden när du väljer betalning månad, kvartal eller halvår är 3 %.

Medgivande till betalning via Autogiro Privat.

Jag medger att uttag får göras från angivet bankkonto på begäran av angiven betalningsmottagare för överföring till denne via bankernas automatiska betalningstjänst, Autogiro. Banken är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela mig i förväg om begärda uttag. Medgivandet kan på min begäran överflyttas till annat konto i banken eller till annan bank.

Jag skall senast bankdagen före förfallodagen ha tillräckligt med pengar på kontot för mina betalningar. Jag medger att uttaget får belasta mitt konto i banken enligt bankens regler. Uttag från mitt konto får ske på förfallodagen eller inom en vecka därefter.

Jag accepterar att banken skall godkänna att mitt konto får användas för Autogiro samt att banken och betalningsmottagaren har rätt att i vissa fall avbryta min anslutning till Autogirot.

Bankgirocentralen BGC AB har i uppdrag att sköta Autogirorutinen för bankens räkning. Jag medger därför att uppgifter ur bankens register om kontots nummer och adress får sambearbetas med Bankgirocentralens uppgifter till ett register.

Mitt medgivande gäller tillsvidare. Medgivande upphör fem bankdagar efter det att jag skriftligen återkallat det hos betalningsmottagaren eller banken. Jag kan också stoppa ett eller flera uttag genom att kontakta betalningsmottagaren eller banken senast två bankdagar före förfallodagen.

Autogiroavtal om automatisk betalning till BohusAssuransen via Bankgirot. Tillägg till avtal om försäkring.

§ 1 Allmänt

Autogirot avser betalning av försäkringspremier. En

förutsättning för detta är avtals giltighet är att kontohavaren, före autogiroavtalets ikraftträdande, erlagt betalning för samtliga redan förfallna premier. Betalningen kan ske månad-, kvartal-, halvårs- eller helårsvis. Då nyteckning och ändring av

försäkringar samt uppläggning av autogiro kräver viss behandlingstid, innebär detta att premieaviseringen kan bli fördröjd och att det anslutna kontot debiteras förfallet belopp för innevarande betalningstermin.

§ 2 Betalningsperiod

Så länge detta autogiroavtal gäller skall premier, betalas per månad/kvartal/halvår/helår. Enligt huvudavtalen förfaller premierna helårsvis i förskott till betalning. Vid autogirobetalning förfaller premierna jämte tillägg till betalning i förskott första bankdagen efter vald betalningstermin.

§ 3 Betalningssätt

Betalning via autogiro sker genom överföring av medel från kontohavarens bankbokslösa bankkonto. Beloppet skall finnas tillgängligt på kontot senast två bankdagar före förfallodagen. (Förfallodagen är den första bankdagen i varje månad).

Automatisk överföring äger rum endast om full täckning för det aviserade beloppet finns.

§ 4 Verkan av utebliven betalning

Om täckning saknas för det aviserade beloppet på bankkontot sker förnyad avisering påföljande månad varvid obetald del av premier och aviseringsavgift debiteras. Om det efter sådan förnyad avisering icke finns täckning på bankkontot för det aviserade beloppet inträffar följande:

1) Detta autogiroavtal upphör att gälla.

Autogiroavtal

2) För Villa-, Villahem-, Hem-, Bostadsrätts- Fritidshus samt Lantbruksförsäkring upphör bolagets ansvarighet fjorton dagar efter den dag då skriftligt meddelande avsänts till försäkringstagaren om uppsägning av försäkringen. Gör försäkringstagaren sannolikt att meddelandet har försenats eller inte kommit fram på grund av omständigheter som han inte kunnat råda över, upphör dock försäkringen

tidigast en vecka efter den dag då meddelandet kom honom tillhanda och senast tre månader efter den dag då bolaget avsänt meddelandet till honom.

Försäkringen upphör inte:

Om försäkringen betalas inom tiden som angivits ovan.

Om försäkringstagaren inte kunnat betala premien därför att han har blivit svårt sjuk eller berövats friheten eller därför att han

inte har fått ut pension eller intjänad lön från sin huvudsakliga anställning.

Om försäkringstagaren har hindrats att betala premien i rätt tid av någon annan liknande oväntad händelse. När hindret faller bort skall försäkringstagaren omedelbart betala premien. Gör han inte det, upphör försäkringen. Om dröjsmålet har varat mer än

tre månader, upphör försäkringen även om hindret finns kvar. De regler avseende ansvarighet vid utebliven betalning som anges i försäkringens huvudavtal gäller inte vid periodisering av premie via autogiro. Ansvarighet enligt huvudavtalets bestämmelser inträder på nytt vid den tidpunkt då försäkringstagaren betalar den del av premien som återstår fram till försäkringens årsförfallodag.

§ 5 Uppsägning

Önskar någondera parten säga upp detta avtal skall uppsägningen ske av kontohavaren minst en och av bolaget minst tre månader före den förfallodagen, då avtalet skall upphöra att gälla. Vid utebliven betalning upphör dock autogiroavtalet på så sätt som beskrivs i § 4 utan uppsägning. Då autogiroavtalet upphör efter uppsägning, tillämpas bestämmelserna i 4:2.