ANSÖKAN OM HÖGRE SKÄLIG ERSÄTTNING FÖR PERSONLIG ASSISTANS ENLIGT LSS
ANSÖKAN OM HÖGRE SKÄLIG ERSÄTTNING FÖR PERSONLIG ASSISTANS ENLIGT LSS
Använd denna blankett för att ansöka om en högre ersättning än den Kommunfullmäktige beslutat om för skälig ersättning för personlig assistans enligt 9 § 2 lag om stöd och service till vissa funktionshindrade.
1. Sökande
För- och efternamn | Personnummer |
Adress | Postnummer/Ort |
Telefon | |
2. Legal företrädare/ombud
För- och efternamn | Personnummer/Organisationsnummer |
Adress | Postnummer/Ort |
Telefon | |
3. Xxxxxxx
Xxxxxx per timme | |
Jag ansöker om | |
Beskriv varför den ersättning som kommunfullmäktige beslutat om inte täcker dina kostnader för personlig assistans | |
4. Löne- och lönebikostnader
Kostnadsslag | Summa kronor per timme | |
Lön | ||
OB (ange kväll, natt, helg och storhelg) | ||
Semesterersättning | ||
Arbetsgivaravgifter (PO) | ||
Avtalsförsäkringar (PO) | ||
Annat | ||
Summa yrkat belopp | ||
För att styrka ovanstående kostnader krävs kopia av lönespecifikationer, detaljredovisning av sociala avgifter och ev andra kollektivavtalsbundna kostnader. Någon schablonisering i redovisningen exempelvis procentuella budgetfördelningar/interndebiteringar motsvarar inte en faktisk kostnad och godkänns inte. | ||
OMF_BL-206-01
5. Omfattas assistenten av kollektivavtal?
Nej | Ja | Ange avtal |
6. Övriga kostnader, så som assistansomkostnader, personalomkostnader, arbetsmiljöinsatser och utbildning mm
Kostnadsslag | Summa kronor | |
Assistansomkostnader | ||
Personalomkostnader | ||
Arbetsmiljöinsatser | ||
Utbildningar | ||
Annat | ||
Annat | ||
Annat | ||
Annat | ||
Summa yrkat belopp | ||
Kostnaderna ska styrkas med lönespecifikationer alternativt kvitton på utbetalningar, fakturor på utbildningar mm. | ||
Ange vilka underlag som bifogats för att stryka kostnaderna | ||
7. Administrativa kostnader
Kostnadsslag | Summa kronor | |
Annat | ||
Annat | ||
Annat | ||
Annat | ||
Annat | ||
Summa yrkat belopp | ||
Exempel på administrativa kostnader är bokföring och revision, lokaler, rekrytering, arbetsledning mm. Kostnader ska styrkas och verifieras. Det ska tydligt framgå vilka kostnader som ingår och dessa är beräknade. | ||
Ange vilka underlag som bifogats för att stryka kostnaderna | ||
OMF_BL-206-01
8. Sammanställning av yrkade kostnader (ange kr)
Lön inkl OB och semesterersättning | |
Personalomkostnadspålägg | |
Övriga kostnader inkl administration | |
Totalt yrkat belopp | |
Försäkringskassans rekommendation av hur assistansersättningen bör fördelas (procent av kronor per timme) är vägledande i bedömningen av skäliga kostnader. • Löne- och lönebikostnader till assistenter, 87 % • Administrationskostnader, 5 – 8 % • Assistansomkostnader, 2 – 3 % • Utbildningsomkostnader, 1 – 2 % • Arbetsmiljöinsatser och personalomkostnader 1 – 2 % | |
8. Underskrift
Vi behandlar och skyddar din information i detta formulär enligt reglerna i Dataskyddsförordningen (GDPR). Dina personuppgifter behandlas av [ange den nämnd som ansvarar för blanketten] i enlighet med Dataskyddsförordningen 2016/679. Ändamålet med behandlingen är [ange ändamålet med behandlingen, t.ex. handläggning av tillstånd gällande avloppsbrunnar]. Vi samlar in uppgifter för att kunna handlägga ditt ärende och rättslig grund för det är [ange rättslig grund, t.ex. myndighetsövning]. Uppgifterna sparas i enlighet med [ange tillämplig lag, t.ex. arkivlagen]. Vi delar dina uppgifter med [ange namn på annan myndighet om informationen delas] och behandlas i [ange land om informationen behandlas utanför EU/EES]. Läs mer om Uppsala kommuns hantering av personuppgifter och dina rättigheter som uppgiftslämnare på xxxxxxx.xx/gdpr.
Assistansberättigad/legal företrädare
Datum | Underskrift | Namnförtydligande |
Assistansanordnare
Datum | Underskrift | Namnförtydligande |
Handlingarna skickas till:
Uppsala kommun
OMF_BL-206-01
Vård- och omsorgsförvaltningen 753 75 Uppsala