Fullmakt
Fullmakt
Till anställda vid vårdenhet
Undertecknad ger härmed nedan angivna fullmaktstagare rätt att för min räkning
Teckna avtal om apotekskonto med PayEx Sverige AB. Avtalet ger mig möjlighet att delbetala läkemedel och andra varor som har köpts på ett apotek som är anslutet till PayEx delbetalningslösning.
Göra inköp på apotek som är anslutna till PayEx delbetalningslösning och begära att inköpen ska delbeta- las via mitt apotekskonto hos PayEx Sverige AB.
Fullmakten gäller för de personer som är anställda vid nedanstående vårdenhet
De personer som har fullmakt framgår av bilaga 1. Verksamhetschefen vid vårdenheten ges fullmakt att uppdatera bilaga 1, så att nyanställda läggs till och de som slutar tas bort.
Vårdenhetens namn | Telefon (inkl. riktnummer) | |
Organisationsnummer | Enhets-ID (Ej obligatoriskt) | Kontaktperson |
Boxadress/Gatuadress | Postnummer och ort | |
Verksamhetsansvarig för Vårdenheten - för och efternamn | Personnummer verksamhetsansvarig | |
Namnteckning | Namnförtydligande | |
Giltlighet
Kryssa endast ett alternativ
Fullmakten gäller tills den återkallas skriftligen
Fullmakten gäller till och med datum
Fullmaktsgivare
Personnummer ( År xx, mån xx, dag xx - 4 siffror) | Förnamn | Efternamn | ||||||||||
Boxadress/gatuadress | Postnummer och ort | |||||||||||
Telefon vid eventuell kontakt (även riktnummer) | ||||||||||||
Ort | Datum | |||||||||||
Fullmaktgivarens Namnteckning | ||||||||||||
Bilaga 1
Nedanstående personer är
fullmaktstagare
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |
Namn | Personnummer |