Till

Till

Datum Karlshamns kommun

374 81 Karlshamn

Skadeståndskravet och bilagor kan även skickas via e-post till kommunen: xxxx@xxxxxxxxx.xx (tänk dock på integriteten)

Skadeståndskrav mot Karlshamns kommun

1. Skadeståndskrävande (du som framställer skadeståndsanspråk mot kommunen)

Namn		Skyldighet att redovisa moms ☐Ja ☐Nej
Utdelningsadress		Telefon
Postnummer	Ort	Mobil
E-post
Ersättning önskas till (konto eller bankgiro)

2. Uppgifter om kontaktpersoner hos kommunen (om känt)

Kontaktperson hos kommunen för den aktuella skadan, namn och funktion
Kontaktpersonens e-post-adress	Telefon	Mobil

3. Beskrivning av händelse och skadeorsak

När inträffade skadan?	Vilket klockslag?
Var inträffade skadan? Beskriv så exakt som möjligt. Om det är relevant så rita gärna en skiss här (det går att få mer plats här genom att radbryta) eller på separat papper.
Skadelidandes utförliga redogörelse för skadan (skadan art, orsak, uppkomst, händelseförlopp och omfattning)

4. Ansvarsgrund

Beskriv hur skadan hade kunnat undvikas, alternativt varför skadan inte gick att undvika

Beskriv på vilket sätt du anser att kommunen har handlat vårdslöst eller på annat sätt skadeståndsgrundande

5. Uppgift om eventuella vittnen

6. Vid personskada

Har skadan inträffat i samband med arbete? ☐Ja ☐Nej	Har skadan inträffat på väg till eller från arbetet? ☐Ja ☐Nej
Ange ditt ersättningsanspråk i kronor. Ersättningsanspråk för själva personskadan behöver inte anges.
Har du som skadelidande en egen försäkring vid olycksfall eller sjukdom? ☐Ja ☐Nej	Försäkringsbolagets namn
	Skadenummer (om känt)

7. Vid övriga skador

Ange ditt ersättningsanspråk i kronor (exkl. moms om du redovisar moms).
Beskriv vad skadan består i.
Bifogar du en förteckning över skadade eller förstörda föremål till ditt skadeståndskrav? ☐Ja ☐Nej	Förteckningen bifogas som bilaga nr:
Är den skadade egendomen försäkrad i annat försäkringsbolag? ☐Ja ☐Nej	Försäkringsbolagets namn
Har du anmält skadan till ditt försäkringsbolag? ☐Ja ☐Nej	När anmäldes skadan till det andra försäkringsbolaget?
	Skadenummer (om känt)

Skadade eller förstörda föremål (modellbeteckning) Inköpsår Inköpspris* Uppskattat värde före skadan Uppskattat värde efter skadan Ersättningsanspråk

8. Utredning

Har utredning gjorts av polis, Arbetsmiljöverket, Inspektionen för vård och omsorg eller annan myndighet? ☐Ja ☐Nej Utredningen bifogas som bilaga nr:

10. Övriga noteringar

11. Övriga bilagor

Bifoga all relevant dokumentation, exv. egen utredning, bilder, rutinbeskrivningar, avtal, besiktningsutlåtanden. Ange nedan vilka bilagor som du bifogar till ditt skadeståndskrav.

Handling Bilaga nr:

12. Underskrift

Underskrift av dig som riktar skadeståndskrav mot Karlshamns kommun.

Samtliga uppgifter i denna anmälan är sanningsenliga, vilket härmed intygas
Datum	Namnteckning	Namnförtydligande