Contract
2020
BLANKETT 1 (3)
Hjälpmedel Dalarna och Dalarnas Kommuner
Godkänt
Giltigt t.o.m
Versionsnummer
5.4
Diarienummer
RD20/03330
Dispensansökan Hjälpmedel för urinblåsa_tarm
Ansökan för förskrivning av hjälpmedel för urinblåsa/tarm (omfattar förbrukningsartiklar vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens enligt HSLF-FS 2021:52) utanför förskrivarsortimentet.
Kriterier
Innan en dispensansökan blir aktuell för bedömning ska patienten utredas och behandlas enligt Dalarnas Vårdprogram för blåsdysfunktion. Individuell behovsbedömning och utprovning ska påvisa att medicinska skäl föreligger, där hjälpmedelsbehovet inte kan uppfyllas inom upphandlat sortiment.
Förskrivning ska ske enligt HSLF-FS 2021:52.
Tillvägagångssätt
Förskrivaren kontaktar kontinenssamordningen vid förfrågan om dispens.
• xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx
• tfn 0243-(4)97839, 0243-(4)97882
”Checklista inför dispensansökan” fylls i av förskrivaren och bifogas ansökan.
Ansökan ska godkännas av chef med kostnadsansvar för förskrivningen och mejlas till xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx.
Förskrivaren kontaktas av kontinenssamordningen när dispensansökan är bedömd. Vid godkänd dispens lämnar förskrivaren vårdtagaruppgifter via telefon till kontinenssamordningen.
• Kontinenssamordningen lägger till produkten på vårdtagaren
• Förskrivaren gör därefter förskrivningen i förskrivarportalen.
Dokumentera förskrivningen i patientjournalen.
Giltighetstid och uppföljningsansvar
Godkänd dispens gäller ett år. Vid överrapportering till annan vårdgivare ska ny dispensansökan ske.
Godkänt av Beredningsgrupp Hjälpmedel Dalarna 2020-04-23.
Upprättat av Xxxxxxxx Xxxxx /Hjälpmedel Dalarna /Borlänge
Godkänt av
För verksamhet Hjälpmedel Dalarna; Hörsel och Syn Region Dalarna
Dokumentsamling inko styrande ＆ redovisande
Checklista inför dispensansökan
Checklistan ska bifogas dispensansökan. Utredningen enligt Dalarnas läns vårdprogram för blåsdysfunktion ska vara aktuell, d.v.s. inte äldre än tre månader.
Kryssa i utförda relevanta utredningar.
Anamnes, ex: ☐ Sjukdomshistoria ☐ Aktuell medicinering ☐ ADL-bedömning ☐ Livskvalitetskattning | Provtagning, ex: ☐ Uteslut UVI (urinsticka/-odling) ☐ Residualurinmätning ☐ P-glukos ☐ Ev. kreatinin, natrium, kalium |
Mätverktyg ☐ Urinmätning ☐ Dryckesmätning ☐ Läckagemätning i gr=ml ☐ Avföringslista/tarmdagbok ☐ Toalettschema | Gynekologisk/urologisk undersökning ☐ Bäckenresistens ☐ Knipförmåga Kvinnor ☐ Atrofi ☐ Prolaps Män ☐ Prostatapalpation |
Genomförda åtgärder ☐ Behandlat UVI ☐ Behandlat förstoppning ☐ Rådgivning om egenvård ☐ Toalettassistans/-schema ☐ Läkemedelsgenomgång | ☐ Behandling av övriga bakomliggande orsaker: |
Ange vilket/vilka upphandlade hjälpmedel som provats innan dispensansökan. Beskriv orsaken till att de inte uppfyller patientens behov. Ange bytesintervall/tappningsintervall/kvarliggandetid. Beskriv hur dispensproduktens funktion tillgodoser patientens behov Övrig information: | |
Förskrivande enhet | ||
Vårdplats - Enhetens namn _. | Kund nr OneMed (6 siffror) _. | Datum för ansökan _. |
Verksamhetschefens E-post _. | Telefon _. | |
Förskrivare | ||
Namn _. | Befattning _. | |
Förskrivarens E-post _. | Telefon _. | |
Patientuppgifter lämnas till kontinenssamordningen via telefon. | ||
Dispensprodukt som ansökan gäller:
Lev. artikel nr. _. | Produktnamn _. | Storlek/Absorption alt. charrier/längd _. | |
Beräknad förbrukning per dygn _. | Förskrivningsperiod (max ett år) _. | Datum för planerad uppföljning _. | |
Vid förskrivning av urinkatetrar, uretrastöd, analproppar eller irrigationssystem - ange behandlande läkare _. | |||
Dispensen är godkänd och beviljad av:
Chef med kostnadsansvar på förskrivande enhet _. | Datum _. |
Efter registrering i förskrivarportalen förstörs detta dokument. Följande uppgifter sparas hos Dalarnas Hjälpmedelscenter under avtalsperioden: Förskrivande enhet, förskrivare, produkt samt giltighetsdatum.