Anslutningsavtal
Anslutningsavtal
Dnr HSS2011-0146
Undertecknande tandläkare väljer att arbeta med allmäntandvård för barn och unga och teckna anslutningsavtal med Region Uppsala. Genom anslutningsavtalet förbinder jag mig att följa villkoren i vid varje tidpunkt gällande avtal om Allmän barn- och ungdomstandvård som är tecknat mellan Svensk privattandvård AB och Region Uppsala. När detta anslutningsavtal är undertecknat upphör tidigare avtal att gälla.
…………………………………………………………………………………………………
Tandläkarpraktikens namn (firmanamn)
…………………………………………………………………………………………………
Adress
…………………………………………………………………………………………………
Postnummer och postadress
…………………………………………………………………………………………………
E-postadress
…………………………………………………………………………………………………
Telefon/mobil
………………………………………………………………………………………………….
Plusgiro Bankgiro
………………………………………………………………………………………………….
Personnummer Organisationsnummer
OBS! Xxxxxxx i rutor nedan innan du skriver under.
Undertecknad
är medlem i Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala är medlem i annat läns privattandläkarförening och ansluten till Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala
är ej medlem i Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala är ansluten till Praktikertjänst
Regionkontoret
Xxxxxxxxx 00 │ Box 602 │ 751 25 Uppsala │ tfn vx 000-000 00 00 │ fax 000-000 00 00 │ org nr 232100-0024 xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx
2 (2)
Kopia av F-skattebevis bifogas avtalet (gäller ej tandläkare ansluten till Praktikertjänst)
……………………………………………………………………………………………..
Ort Datum
……………………………………………………………………………………………..
Tandläkarens underskrift
……………………………………………………………………………………………...
Namnförtydligande
Anslutningsavtalet skickas till Regionkontoret, Vårduppdragsenheten, Box 602, 751 25 Uppsala.