Anmälan till Frisktandvård
Namn:
Personnummer:
Klinik:
Premieklass Avgift/år Ditt pris/år Avgift/mån
Ja, jag vill ha frisktandvårdsavtal (nytt avtal) Förlängning frisktandvårdsavtal, börjar datum:
Avbryta eller ej förlänga avtalet
Jag vill betala via autogiro (enligt uppgifterna nedan)
Autogiroanmälan måste returneras inom 5 dagar för att avtalet ska vara giltigt.
Byte av bank/kontonummer – kontakta Folktandvården Ekonomiservice,
tel. 0000-000 00 val 2 eller via mail på xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxx@xxx.xx
Medgivande till betalning via Autogiro
Undertecknad medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne via Autogiro. Månadskostnaden dras en gång i månaden från det konto som anges nedan
Bankens namn:
Clearingnummer: Kontonummer:
En annan person betalar mitt avtal med autogiro och har tagit del av informationen på baksidan. Uppgifterna ifylls personligen av kontoinnehavaren och kostnaden dras från nedan angivet konto.
Bankens namn:
Clearingnummer: Kontonummer:
Kontoinnehavarens personnummer: Kontoinnehavarens underskrift:
Jag betalar med Autogiro och har tagit del av informationen på nästa sida.
Datum: Underskrift:
Beskrivning
Allmänt
Autogiro är en betalningstjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren skall kunna betala via Autogiro, skall betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betala- rens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro.
Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänst- leverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleve- rantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänst- leverantör.
Definition av bankdag
Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.
Information om betalning
Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallo- dag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida för- fallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs.
Täckning måste finnas på kontot
Xxxxxxxxx ska se till att täckning finns på kontot senast kl 00.01 på förfallo- dagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det
innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få informa- tion från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök.
Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder)
Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.
Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet.
Medgivandets giltighetstid, återkallelse
Medgivandet gäller tills vidare. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.
Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro
Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalnings- mottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.
Nationella avtalsvillkor för Frisktandvård
Definition
Frisktandvård är en regelbunden, behovsbaserad och hälsofrämjande tandvård till ett riskrelaterat fast pris med syfte att behålla, eller förbättra, rådande munhälsa.
Avtalsparter
Avtalet tecknas mellan folktandvården och patienten. Avtal kan tecknas av vuxna patienter, som behandlas inom ramen för den statliga tandvårds-försäkringen, från och med det år de lämnar den avgiftsfria tandvården. Patient som omfattas av tandvårdslagen § 8a, och därmed betalar avgift enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, kan inte teckna avtal.
Vården utförs av behandlare som vårdgivaren anvisar. Vid resursbrist på behandlande klinik äger folktandvården rätt att erbjuda behandling på annan anvisad klinik inom folktandvården.
Förutsättningar
För att få teckna avtal måste patienten först ha genomgått en undersökning, riskbedömning och eventuellt nödvändig behandling. Till avtalet, som grundas på en behandlingsplan, ska bifogas ett individuellt program för egenvård. Folktandvården kan välja att inte teckna avtal med patient om denne tidigare misskött tidsbokningar, andra överenskommelser eller betalningar.
Avtalsperiod ochomteckning
Avtalsperioden är tre år. Avtalet gäller från angivet datum. Omteckning av avtal erbjuds i förekommande fall före avtalets slutdatum.
Avgift
Utförd riskbedömning placerar patienten i en avgiftsklass. Avgiftsklass, och därmed avgift, ligger fast under den treåriga avtalsperioden. Vid omteckning kan avgiftsklassen ändras, om senast utförd riskbedömning visat en förändrad risk att utveckla sjukdom och skador i munnen.
Patient som är inskriven i Försäkringskassan har rätt till det allmänna tandvårdsbidraget (ATB) som årligen utgår som statligt tandvårdsstöd, och eventuellt även beviljat särskilt tandvårdsbidrag (STB). Dessa bidrag utgör en del av avgiften.
I och med att avtal ingås godkänner patienten att folktandvården gör anspråk på tandvårdsbidraget från Försäkringskassan så länge avtalet gäller.
Avtalet omfattar
I avtalet ingår tandvård som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, utförs inom avtalsperioden och är ersättningsberättigande i lagen om statligt tandvårdsstöd SFS 2008:145 inom områdena:
• undersökning och utredning som utförs med intervall baserade på riskbedömningen
• hälsofrämjande åtgärder
• sjukdomsbehandlande åtgärder
• akuttandvård (exklusive vård till följd av olycksfall eller arbetsskada)
• rotbehandlingar
• kirurgiska åtgärder, t ex tanduttagning
• bettfysiologiska åtgärder
• reparativa åtgärder inklusive singelkronor i standardmaterial (ev annat material, t ex guld, debiteras separat) på alla tänder utom visdomständer
Inom dessa områden gäller avtalet även för specialisttandvård till vilken behandlande folktandvårdsklinik remitterar patienten.
Avtalet omfattar inte
• vård som enligt lagen om statligt tandvårdsstöd SFS 2008:145 inte är ersättningsberättigande
• rehabiliterande och habiliterande vård
Exempel på behandling som inte ingår i avtalet:
• tandimplantat, brokonstruktioner och proteser
• tandreglering
• behandling av endast estetiska skäl t ex utbyte av felfri fyllning
• avgift för sena återbud och uteblivande från avtalat besök
• xxxxxxxx som omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem
• intyg om munförhållanden
• vård till följd av olycksfall eller arbetsskada
• tandskydd
• ny bettskena då befintlig tappats bort eller blivit obrukbar pga ovarsamhet
• merkostnad vid narkostandvård
• vård enligt merkostnadsprincipen
• egenkostnader i form av resekostnader, arbets- och inkomstbortfall mm
För vård som inte ingår i avtalet, men är ersättningsberättigande, gäller högkostnadsskydd enligt regelverket för statens tandvårdsstöd.
Akuttandvård
Om akuta tandvårdsbehov uppstår, och är av sådan art att det inte kan vänta tills möjlighet finns att få vård på behandlande klinik, kan patienten söka vård vid valfri folktandvårdsklinik i Sverige eller hos annan vårdgivare som folktandvården anvisar.
Vid akutbesök hos annan vårdgivare, kan denne fakturera behandlande folktandvårdsklinik. Alternativt kan patienten få betala avgiften och i efterhand, mot uppvisat kvitto, ersättas för sina utlägg.
Behandling utanför Sverige ingår inte i avtalet.
Överflyttning av avtal
Patienten kan flytta med sig avtalet till annat landsting/region och det fortsätter då gälla avtalsperioden ut. Patienten kontaktar sin folktandvårdsklinik och begär överflyttning. Vård ges vid folktandvårdsklinik i det nya landstinget enligt det gällande avtalet. När avtalet löper ut kan patienten erbjudas att ingå ett nytt frisktandvårdsavtal med folktandvården i det nya landstinget.
Uppsägning av avtalet
Patienten kan säga upp avtalet när som helst utan att ange orsak. Folktandvården kan säga upp avtalet om:
• patienten uteblir/lämnar sent återbud upprepade gånger från överenskomna besök eller inte går att nå
• patienten inte betalar avgiften för avtalet
• patienten inte betalar avgifter för vård som inte ingår i avtalet, t ex avgifter för uteblivande och sena återbud
• patienten inte följer programmet för egenvård
• patienten tackar nej till nödvändig föreslagen vård
• patienten lämnat oriktiga uppgifter om t ex hälsotillstånd eller identitet
• patienten får rätt till landsting/region finansierad tandvård
• patienten får planerad vård utförd av annan vårdgivare än den som är anvisad av folktandvården
• ny lagstiftning ger anledning till ändring av avtalets omfattning
Vid uppsägning upphör avtalet att gälla den sista dagen i innevarande månad. Om patienten betalat en årsavgift återbetalas betald avgift motsvarande antal hela kalendermånader som återstår av avtalsperioden. Om patienten, efter uppsägning av sitt avtal, önskar teckna ett nytt får detta tecknas tidigast sex månader efter uppsägningsdatumet. En ny undersökning och eventuell nödvändig behandling krävs före nytecknande. Detta betalas av patienten enligt gällande styckepristaxa.
Xxxxxxxx och aktsamhetskrav
Avtalet innebär en överenskommelse mellan parterna gällande egenvård samt planerad undersökning, förebyggande vård och eventuell behandling. Avtalet förutsätter att parterna följer denna överenskommelse. Om patienten upptäcker ett vårdbehov ska vårdansvarig folktandvårdsklinik kontaktas så snart som möjligt.
Personuppgifter
All behandling av personuppgifter sker enligt gällande dataskyddslagstiftning med avtalet som rättslig grund. Detta innebär bland annat att patientens personuppgifter skyddas med nödvändiga åtgärder och att patienten alltid har rätt att kontakta folktandvården för att få reda på vilka personuppgifter som finns sparade.
Tvist
Om patienten är missnöjd med behandling eller bemötande hänvisas i första hand till behandlande tandläkare/tandhygienist och i andra hand till chef på behandlande klinik. Tvist angående tolkning eller tillämpning av detta avtal skall avgöras av allmän domstol i Sverige enligt svensk lag.
Force majeure
Folktandvården är enligt detta avtal inte ansvarig för effekter av eftersatt vård rörande patienten som kan uppstå på grund av lagbud, myndighetsåtgärd eller stridsåtgärd i arbetslivet.