Inventering av små avloppsanläggning
Inventering av små avloppsanläggning
I syfte att kunna hantera din blankett kommer Drift- och servicenämnden att behandla dina personuppgifter enligt Dataskyddsförordningen (GDPR). För mer information om hur vi behandlar dina personuppgifter besök xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx eller kontakta oss på telefon 0000-00 00 00.
Personuppgifter
För- och efternamn | Personnummer | |
Postadress | Telefon | |
Postnummer | Postort | E-post |
VÄNLIGEN TEXTA TYDLIGT! | ||
Fastighet
Fastighetsbeteckning | Fastighetsägare | ||||
Fastighetens adress | Postnummer | Ort | |||
☐ Permanentbostad | ☐ Fritidsbostad | ☐ Är obebott | |||
Följande installationer finns i hushållet: | |||||
☐ Vattentoalett | ☐ Separerande toalett | ☐ Mulltoa/torrtoa | ☐ Diskho | ||
☐ Badkar/dusch | ☐ Tvättmaskin | ☐ Diskmaskin | ☐ Annat: |
| |
Dömer du ut ditt avlopp själv?
Om din avloppsanläggning saknar tillstånd eller har tillstånd från innan år 1999, består av en 1-, 2-, eller 3-kammarbrunn som saknar efterföljande rening (avloppsvattnet leds till dike, dräneringsrör eller stenkista), så är anläggningen inte godkänd. Det innebär att du kommer få ett beslut om förbud och behöver åtgärda din anläggning. Om du själv dömer ut din avloppsanläggning behöver vi inte göra tillsyn på din anläggning och du debiteras då en timme mindre. | ||
Dömer du ut ditt avlopp? | ☐ Ja | |
Varför är ditt avlopp inte godkänt? | ☐ Avloppsanläggning saknar tillstånd | ☐ eller har tillstånd från innan år 1999, men en bristfällig avloppsanläggning |
☐ Saknar efterföljande rening | ||
Beskriv gärna med egna ord varför du dömer ut din anläggning: | ||
Avloppsanläggningen
Förbehandling/slamavskiljare | |||||||||
Till slamavskiljaren leds | ☐ Bad-, disk-, tvättvatten (BDT-avlopp) | ☐ Toalettvatten | |||||||
Vattnet leds till | |||||||||
☐ 1-kammarbrunn, våtvolym: | _ | m3 | ☐ BDT-filter | ||||||
☐ 2-kammarbrunn, våtvolym: | _ | m3 | ☐ Sluten tank, våtvolym: | _ | m3 och ålder: |
| |||
☐ 3-kammarbrunn, våtvolym: | _ | m3 | ☐ Stenkista | ||||||
☐ Annan typ av brunn, ange vad: |
| ||||||||
Slamavskiljarens lock består av | ☐ Betong | ☐ Plast | |||||||
Är locket låst? | ☐ Ja | ☐ Nej | |||||||
Efterbehandling | |||||||||
☐ Infiltration, ange storlek (längd x bredd) |
| ||||||||
☐ Markbädd, ange storlek (längd x bredd) |
| ☐ Fosforfälla | ☐ Kemisk fällning | ||||||
☐ Minireningsverk, ange modell: |
| ☐ Ja, Serviceavtal finns | |||||||
☐ Xxxxx efterbehandling, typ: |
| ||||||||
Utlopp från markbädd, minireningsverk eller annat leds till | |||||||||
☐ Öppet dike | ☐ Täckt dike | ☐ Vattendrag | ☐ Stenkista | ||||||
Vilket år byggdes anläggningen: |
| ||||||||
Har anläggningen tillstånd | ☐ Ja, från år | _ | ☐ Nej | ☐ Vet ej | |||||
:
Gemensamanläggning
Är anläggningen gemensam med flera hushåll på din fastighet? | |||
☐ Nej | ☐ Ja, anläggningen används av: |
| hushåll på fastigheten |
Är anläggningen gemensam med flera hushåll på andra fastigheter? | |||
☐ Nej | ☐ Ja, dessa fastigheter: | _ | |
Dagvatten
Takavrinning och dränering leds till | |||
☐ Öppet dike | ☐ Åkerdränering | ☐ Stenkista | ☐ Avloppsanläggningen |
Dricksvatten
Är vattnet indraget till bostaden? | ☐ Ja | ☐ Nej | |||
Typ av brunn | |||||
☐ Grävd brunn | ☐ Borrad brunn | ☐ Rörspetsbrunn | ☐ Kommunalt vatten | ||
☐ Xxxxx, ange vad: | _ | ||||
Om ej kommunalt vatten | |||||
Vattenbrunnen är: | ☐ Egen | ☐ Gemensam med grannar | |||
Vattenbrunnen är placerad på: | ☐ Den egna fastigheten | ☐ På annan fastighet: | _ | ||
Avstånd från vattenbrunnen till infiltrationen eller utloppet: |
| ||||
Situationsplan
Xxxx en skiss över din fastighet. Placering av bostadshus, vattentäkt, slamavskiljare samt eventuell efterbehandling framgå. Det ska även framgå hur långt avstånd det är från de olika objekten.
Underskrift
Datum | Fastighetsägarens underskrift | Namnförtydligande |