ID-NUMMER 6
ID-NUMMER 6
Ansökan om tillstånd eller ändring av tillstånd att bedriva korttidstillsyn för skolungdomar över 12 år
enligt 9 § 7 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
Privata aktörer som vill driva enskild verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska ha tillstånd innan verksamheten startar.
Ansökan om tillstånd är avgiftsbelagd.
XXX genomför en ägar- och ledningsprövning av de som söker tillstånd. Det innebär att XXX bland annat hämtar in utdrag från polisens belastningsregister, Kronofogden, Skatteverket och Bolagsverket om personerna och aktörerna som ingår i lämplighetsprövningen.
XXX får också hämta in utdrag från belastningsregistret gällande föreståndaren för verksamheten. På xxx.xxx.xx finns mer information om vad XXX xxxxxxxx.
Hantering av personuppgifter i ansökan
XXX behandlar personuppgifter för att handlägga ansökningar om tillstånd. Uppgifterna som skickas till XXX kommer att finnas i IVO:s ärendehanteringssystem. Läs mer på IVO:s webbplats om hantering av person- uppgifter.
1. Ansökan avser
Ansökan om nytt tillstånd – fyll i hela blanketten och bifoga samtliga handlingar. (Gäller ansökan entreprenad ange detta i punkt 2 istället.) |
Ansökan gäller ändring i befintligt tillstånd – fyll i de delar som påverkas av ändringen och bifoga handlingar. Ange vilken förändring som planeras: Byte av föreståndare Ändring av lokal Ändring av antal personer/platser Ändring av målgrupp Annan ändring, vänligen ange vad: Xxxx senaste besluts diarienummer: |
2. Entreprenad (endast om ansökan avser nytt tidsbegränsat tillstånd)
Ansökan om nytt tidsbegränsat tillstånd (för verksamhet som enligt avtal har överlämnats av en kommun åt bolaget att bedriva på entreprenad) – fyll i hela blanketten och bifoga alla handlingar. Avtalet gäller fr.o.m. Avtalet kan sedan längst gälla t.o.m. (inkl. eventuell förlängning) Ange vilken kommun avtalet är tecknat med: |
Handlingar att bifoga (Numrera i rutorna och i handlingarna)
Nr. Bilagor
Om verksamheten ska bedrivas på entreprenad: entreprenadavtal med kommunen för aktuell verksamhet. |
Fortsätt på sidan 2.
ID-NUMMER 6
3. Uppgifter om verksamheten och aktören
3.1 Uppgifter om verksamheten
Ansökan om tillstånd avser att aktören vill bedriva en verksamhet. Verksamheten behöver inte ha samma namn som aktören.
a. Verksamhetens namn | |
b. Ange hur ni förfogar över lokalen Hyreskontrakt. Ange tidsperiod för hyresavtalet, gäller xx.xx. t.o.m. Ägande Tillgång till lokal regleras i avtal med kommun | |
c. Verksamhetens besöksadress | d. Fastighetsbeteckning eller lägenhetsnummer |
e. Postnummer | f. Postort |
g. Kommun där verksamheten är belägen | h. Län där verksamheten är belägen |
i. Ange hur brandskyddet är ordnat genom att kryssa i aktuellt alternativ. Xxxxxxx/beslut efter anmälan finns för den aktuella verksamheten eller kommer att finnas innan verksamheten startar. Brandskyddsdokumentation finns för den aktuella verksamheten. IVO kan komma att inhämta yttrande från byggnadsnämnden eller räddningstjänsten/brandförsvaret i den kommun där verksamheten är belägen om vilka brandskyddsåtgärder som har vidtagits. Om det framkommer att tillstånds- havaren vid ansökningstillfället har inkommit med oriktiga och vilseledande uppgifter kan XXX komma att ändra ett beslut om att bevilja tillstånd för den aktuella verksamheten. | |
Handlingar att bifoga (Numrera i rutorna och i handlingarna)
Nr. Bilagor
Skalenliga, tydliga och aktuella ritningar över de lokaler som verksamheten ska vara inrymd i, samt uppgift om rummens storlek i kvadratmeter och hur de ska användas. |
Fortsätt på sidan 3.
ID-NUMMER 6
3.2 Uppgifter om aktören
Med aktören avses den juridiska person som ska bedriva verksamheten.
En aktör kan vara ett bolag, en förening, en stiftelse, en enskild firma eller ett registrerat trossamfund.
a. Aktörens namn | b. Organisations- eller personnummer | |
c. Aktörens postadress | d. Postnummer | e. Postort |
f. Kontaktperson för ansökan | g. Kontaktpersonens funktion i verksamheten | |
h. Telefonnummer till kontaktpersonen | i. E-postadress till kontaktpersonen | |
j. E-postadress som beslutet ska skickas till | ||
4. Ägar- och ledningsprövning
För att en aktör ska få ett tillstånd att bedriva verksamhet måste kraven som ställs på ägar- och ledningskretsen gällande insikt och lämplighet vara uppfyllda. Kravet på insikt och lämplighet omfattar ägare, ledning och andra som har ett väsentligt eller bestämmande inflytande.
För att få tillstånd ska det finnas insikt i regler som gäller för verksamheten samt i ekonomiska och arbetsrättsliga regelverk och det ska finnas ekonomiska förutsättningar att bedriva verksamheten.
4.1 Ägar- och ledningskretsen
Ange personer i styrelse och ledning och ägare med bestämmande inflytande över aktören.
4.1.1 Styrelse och ledning
Det här är personer som ingår i kretsen för styrelse och ledning Aktiebolag: styrelseledamöter, styrelsesuppleanter, Ekonomisk eller ideell förening: styrelseledamöter, verkställande direktör, extern firmatecknare och andra styrelsesuppleanter, verkställande direktör och andra med bestämmande inflytande. med bestämmande inflytande. Handelsbolag och kommanditbolag: bolagsmän, Registrerat trossamfund: vilka som är behöriga att företräda kommanditdelägare och komplementär(er) och andra trossamfundet, till exempel vilka som ingår i styrelsen, med bestämmande inflytande. och andra personer med bestämmande inflytande. Enskild näringsverksamhet: personen som har den enskilda Stiftelse: styrelseledamöter, styrelsesuppleanter näringsverksamheten och andra med bestämmande inflytande. och andra med bestämmande inflytande. |
Fortsätt på sidan 4.
Med personer med bestämmande inflytande avses exempel- vis verkställande direktör och andra som genom en ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande. Det kan vara en person som inte har en formell ställning i organisationen, men som i praktiken utövar ett motsvarande
inflytande. Exempelvis en förvaltare eller någon som har fullmakt att sköta rörelsen.
ID-NUMMER 6
En anställd med arbetsledande funktion, som exempelvis en föreståndare, ingår normalt inte i ägar- och ledningskretsen.
Ange samtliga personer i styrelse och ledning
Namn | Personnummer |
Position eller befattning | |
Namn | Personnummer |
Position eller befattning | |
Namn | Personnummer |
Position eller befattning | |
Namn | Personnummer |
Position eller befattning | |
Namn | Personnummer |
Position eller befattning | |
Namn | Personnummer |
Position eller befattning | |
Namn | Personnummer |
Position eller befattning | |
Fortsätt på sidan 5.
Namn | Personnummer |
Position eller befattning | |
Namn | Personnummer |
Position eller befattning | |
Namn | Personnummer |
Position eller befattning | |
4.1.2 Ägare med väsentligt inflytande
Detta avsnitt gäller endast aktiebolag, handelsbolag och kommanditbolag.
Redogör för vem eller vilka fysiska eller juridiska personer som äger den aktör som söker tillstånd. Om en ägare är en juridisk person ingår även denna och dess ägare och ledning i prövningen. Samma handlingar, som fram-
ID-NUMMER 6
går under avsnitt 2.3, ska skickas in gällande ägande juridiska personer som gällande den aktör som söker tillstånd. Redogör för samtliga ägare av den aktör som söker tillstånd. För aktiebolag ska samtliga ägare som representerar 10 procent eller mer av de röstberättigade aktierna redovisas.
Ägare av den aktör som söker tillstånd
Eventuella ägare till den aktör
som äger aktören som söker tillstånd
Namn | Namn | ||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent |
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Fortsätt på sidan 6.
Ägare av den aktör som söker tillstånd
Eventuella ägare till den aktör
ID-NUMMER 6
som äger aktören som söker tillstånd
Namn | Namn | ||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent |
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | Namn | ||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent |
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | Namn | ||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent |
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Ägare av den aktör som söker tillstånd
ID-NUMMER 6
Eventuella ägare till den aktör
som äger aktören som söker tillstånd
Namn | Namn | ||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent |
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | Namn | ||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent |
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | Namn | ||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent |
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Ägare av den aktör som söker tillstånd
ID-NUMMER 6
Eventuella ägare till den aktör
som äger aktören som söker tillstånd
Namn | Namn | ||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent |
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | Namn | ||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent |
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | Namn | ||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent |
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
Namn | |||
Organisations- eller personnummer | Ägarandel i procent | ||
ID-NUMMER 6
4.2 Insikt i de föreskrifter som gäller för verksamheten
För att kraven på insikt ska anses vara uppfyllda krävs utbildning och/eller erfarenhet. Det kan exempelvis vara erfarenhet från ansvarsfunktion (chef, styrelseledamot eller liknande). Även högskoleutbildning med relevant inriktning kan ge nödvändig insikt. Uttrycket föreskrifter innefattar utöver lagar även förordningar och myndig- hetsföreskrifter.
Observera att kraven på insikt ska finnas inom den ägar- och ledningskrets som redovisats ovan. Insikten kan inte finnas hos anställd personal eller genom externa tjänster som exempelvis en redovisningsbyrå. Det är möjligt att ange insikt för en person genom både erfarenhet och utbildning.
4.2.1 Insikt i de föreskrifter som särskilt reglerar den aktuella verksamheten
Ange hur personerna har förvärvat insikt i lagen om stöd och service, förordning (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade och tillhörande myndighets- föreskrifter.
Ange vem i ägar- och ledningskretsen som har den aktuella kunskapen. Uppgifter ska styrkas med till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande. Det räcker inte att bifoga ett CV.
Namn på den som har insikt i lagen om stöd och service m.m. Hur insikten förvärvats
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Fortsätt på sidan 10.
ID-NUMMER 6
4.2.2 Insikt i arbetsrätt och arbetsmiljörätt
Ange hur personerna har förvärvat insikt i arbetsrätt och arbetsmiljörätt. Ange vem i ägar- och lednings- kretsen som har den aktuella kunskapen.
Uppgifter ska styrkas med till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande. Det räcker inte att bifoga ett CV.
Namn på den som har insikt i arbetsrätt och arbetsmiljörätt Xxx insikten förvärvats
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Fortsätt på sidan 11.
ID-NUMMER 6
4.2.3 Insikt i associationsrättslig lagstiftning
Ange hur personerna har förvärvat insikt i de ekonomiska regelverk som styr associationsformen, exempelvis reglerna i årsredovisningslagen (1995:1554) och aktie- bolagslagen (2005:551).
Ange vem i ägar- och ledningskretsen som har den aktuella kunskapen. Uppgifter ska styrkas med till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande. Det räcker inte att bifoga ett CV.
Namn på den som har insikt i associationsrättslig lagstiftning Hur insikten förvärvats
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
Namn | Erfarenhet | Utbildning |
4.3 Finansiering
Ange hur verksamheten ska finansieras. |
Fortsätt på sidan 12.
ID-NUMMER 6
Handlingar att bifoga (Numrera i rutorna och i handlingarna)
Handlingar gällande ägar- och ledningskretsen
Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket. | |
Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det. | |
Bolagsordning för den aktör som söker tillstånd. | |
Aktiebok som visar vem eller vilka som äger den aktör som söker tillstånd. | |
Registreringsbevis för juridiska personer som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd. | |
Bolagsordning, stadgar eller stiftelseförordnande för juridiska personer som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd. | |
Aktiebok för eventuella aktiebolag som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd, alternativt motsvarande handling om ägandeskap om den juridiska personen inte är ett aktiebolag. |
Nr.
Nr.
Aktiebolag
Handelsbolag och kommanditbolag
Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket. | |
Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det. | |
Bolagsavtal. | |
Registreringsbevis för juridiska personer som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd. | |
Bolagsordning, stadgar eller stiftelseförordnande för juridiska personer som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd. | |
Aktiebok för eventuella aktiebolag som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd, alternativt motsvarande handling om ägandeskap om den juridiska personen inte är ett aktiebolag. |
Fortsätt på sidan 13.
ID-NUMMER 6
Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket om näringsverksamheten är registrerad, eller personbevis från Skatteverket som visar namn, personnummer och folkbokföringsadress. | |
Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det. | |
Registerutdrag från Skatteverket som visar om den som gör ansökan om tillstånd är godkänd för F-skatt eller FA-skatt. |
Nr.
Nr.
Enskild näringsverksamhet
Ekonomisk förening
Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket. | |
Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det. | |
Föreningens stadgar. |
Nr. Ideell förening
Föreningens stadgar. Av stadgarna ska framgå vem som tecknar firman. | |
Aktuellt registreringsbevis från Skatteverket eller Bolagsverket, om föreningen är registrerad hos Bolagsverket. | |
Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det. | |
Protokoll från senaste årsstämman. | |
Protokoll från senaste konstituerande styrelsemötet. |
Nr. Registrerat trossamfund
Aktuellt registreringsbevis från registret över trossamfund hos Kammarkollegiet. | |
Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det. | |
Trossamfundets stadgar. |
Fortsätt på sidan 14.
ID-NUMMER 6
Nr. Stiftelse
Aktuellt registreringsbevis från Länsstyrelsen. | |
Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det. | |
Stiftelseförordnande. | |
Stiftelsens föreskrifter i form av stiftelseförordnande och/eller stadgar. |
Insikt
Nr.
Aktiebolag, handelsbolag, kommanditbolag, enskild näringsverksamhet, ekonomisk eller ideell förening, registrerat trossamfund, stiftelse
Handlingar som styrker insikt i lagen om stöd och service, förordning om stöd och service till vissa funktionshindrade och tillhörande myndighetsföreskrifter. | |
Handlingar som styrker insikt i arbetsrätt och arbetsmiljörätt. | |
Handlingar som styrker insikt i de ekonomiska regelverk som styr associationsformen. |
Ekonomiska förutsättningar
Nr. Aktörer som har upprättat årsredovisningar, årsbokslut eller motsvarande
Aktörens årsredovisning, årsbokslut eller motsvarande för de senaste tre åren. | |
Årsredovisning, årsbokslut eller motsvarande för de tre senaste åren för eventuella juridiska personer som äger 10 procent eller mer av aktören. |
Nr.
Nystartade aktörer som ännu inte har upprättat årsredovisningar, årsbokslut eller motsvarande för det första räkenskapsåret
Resultatbudget för verksamhetens första räkenskapsår, eller längre. XXX kommer att bedöma aktörens ekonomiska förutsättningar att driva verksamheten. | |
Månatlig likviditetsbudget för verksamhetens första räkenskapsår, eller längre. XXX kommer att bedöma aktörens ekonomiska förutsättningar att driva verksamheten. Vid upprättandet av likviditetsbudgeten är det viktigt att beakta när inbetalningar och utbetalningar faktiskt sker. Kassans utveckling ska framgå. | |
Underlag som visar hur beräkningarna har gjorts och förklarar utvecklingen månadsvis. Exempelvis avseende antal brukare, ersättningsnivåer, antal anställda i de olika personalkategorierna, löner, skatter, sociala avgifter, investeringar och annat. | |
Om likviditetsbudgeten visar på underskott ska aktören visa att tillgång till nödvändig finansiering finns genom att aktuellt underlag bifogas, exempelvis kontoutdrag, lånelöfte eller liknande. Vid finansiering av extern part skall styrkas att denne har tillgång till kapitalet. Aktuellt kontoutdrag där datum och vem kontot tillhör ska framgå. |
Fortsätt på sidan 15.
ID-NUMMER 6
5. Verksamhetens innehåll
a. Uppgifter om målgruppen Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd. Personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom. Personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. Annan avgränsning, ange vad: | |
b. Åldersspann (år) Fr.o.m. t.o.m. | c. Antal personer som ska vistas i verksamheten samtidigt personer |
d. Beskriv hur verksamheten ska bedrivas. Exempelvis hur den enskildes behov av omvårdnad ska tillgodoses. | |
e. Beskriv hur verksamheten ska arbeta för att den enskilde ska ges inflytande över sin insats. | |
Fortsätt på sidan 16.
f. Beskriv hur verksamheten ska arbeta för att barn ska få relevant information och få möjlighet att framföra sina åsikter. |
g. Beskriv hur ni ska anpassa bemanningen efter de enskildas behov. |
ID-NUMMER 6
Fortsätt på sidan 17.
h. Beskriv vilken utbildning som efterfrågas hos den personal som ska anställas. |
i. Ge exempel på hur ni kommer att säkerställa att verksamheten bedrivs enligt gällande rätt, det vill säga att verksamheten följer de lagar och föreskrifter som gäller. |
j. Om verksamheten ska vända sig till barn/ungdomar: Vi kommer att uppfylla de krav som regleras i lagen (2010:479) om registerkontroll av personal som utför vissa insatser åt barn med funktionshinder. Skyldigheterna innebär bl.a. att vi inte får anställa någon för att ge stöd- och serviceinsatser åt barn med funktionshinder utan att först kontrollera registerutdrag enligt lagen (1998:620) om belastningsregister avseende den som ska anställas. |
ID-NUMMER 6
Fortsätt på sidan 18.
ID-NUMMER 6
6. Föreståndare
a. Ange namn på föreståndaren | b. Föreståndarens personnummer |
c. Beskriv föreståndarens utbildning och relevanta arbetslivserfarenheter. | |
d. Om föreståndaren ska ansvara för ytterligare tillståndspliktiga verksamheter, ange dessa. | |
Fortsätt på sidan 19.
ID-NUMMER 6
Handlingar som ska bifogas ansökan (Numrera i rutorna och i handlingarna)
Nr. Handlingar (samtliga handlingar måste inkomma för att ansökan ska anses komplett)
Betyg och intyg som styrker föreståndarens utbildning och relevanta arbetslivserfarenhet. |
7. Övriga upplysningar
7.1 Övriga upplysningar
a. Ange eventuell ytterligare information som har betydelse för ansökan. |
b. Om handlingar som ska bifogas denna ansökan redan är inskickade till XXX i annat tillståndsärende, ange detta ärendes diarienummer samt vilka handlingar det gäller. |
7.2 Allmänna handlingar och sekretess
Allmän handling En handling är allmän om den har kommit in till eller upprättats Uppgifter i allmänna handlingar om en enskilds affärs- eller drift- vid en myndighet och förvaras där. Allmänna handlingar ska enligt förhållanden, uppfinningar eller forskningsresultat kan skyddas offentlighetsprincipen vara offentliga och tillgängliga för alla att av sekretess om det kan antas att den enskilde lider ekonomisk läsa, om inte sekretess föreligger. skada om uppgiften röjs. Sekretess En aktör som bedömer att uppgifter i ansökningshandlingar och Uppgifter i ett tillståndsärende kan omfattas av sekretess enligt bilagor behöver hållas hemliga bör ange det och uppge vilka upp- offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Allmänna gifter det rör, samt vilken skada som riskeras om uppgifterna lämnas handlingar som inte omfattas av sekretess kan komma att lämnas ut. XXX kommer att pröva om uppgifterna omfattas av sekretess ut i enlighet med offentlighetsprincipen. först i samband med att någon begär att få tillgång till dem. |
Xxxxx skäl för sekretess? |
Om ja, redogör för vilka uppgifter som behöver skyddas, samt skälen för detta. |
Fortsätt på sidan 20.
ID-NUMMER 6
8. Underskrift
Ort och datum |
Namnunderskrift av behörig firmatecknare eller person med fullmakt. |
Namnförtydligande |
Ort och datum |
Namnunderskrift av behörig firmatecknare eller person med fullmakt. |
Namnförtydligande |
Ansökan och bilagor skickas till:
Observera att ansökan ska vara undertecknad av behörig firmatecknare, blanketten ska därför vara skannad om den skickas via e-post.
Eller till postadress:
Inspektionen för vård och omsorg Avdelningen för tillståndsprövning Box 45183
104 30 Stockholm
Instruktioner för ansökningar eller ändringar om tillstånd
Avsnittet ”Ansökan avser”
Här anger du om du ansöker om ett helt nytt tillstånd eller om du vill göra en ändring i ett befintligt tillstånd.
Vill du ansöka om en ändring?
Observera att du inte behöver ansöka om alla typer av ändringar (en ändringsansökan medför en avgift). Vissa ändringar behöver du bara anmäla (kostnadsfritt) till IVO.
Avsnittet “Entreprenad”
(endast om ansökan avser nytt tidsbegränsat tillstånd)
Om en kommun har överlåtit åt en privat aktör (vanligtvis ett bolag) att bedriva en verksamhet som är tillståndspliktig, behöver denna aktör ha tillstånd. Tillståndet blir tidsbegränsat i enlighet med det entreprenadavtal som aktören har tecknat med kommunen.
För att du ska få tillstånd att bedriva verksam- het på entreprenad ska du fylla i hela ansökan, samt bifoga alla bilagor. IVO behöver veta vilken tids period avtalet gäller – om du beviljas tillstånd gäller det för den tid som entreprenadavtalet gäller.
Avsnittet ”Uppgifter om verksamheten”
Här fyller du i kontaktuppgifter och uppgifter om den byggnad som verksamheten ska bedrivas i, om verksamheten använder lokaler.
Uppgifter om hur brandskyddet är ordnat för verksamheter som bedrivs i egna lokaler
Om verksamheten ska bedrivas i lokaler behöver du ange här hur verksamheten har säkerställt brandskyddet.
Du behöver inte skicka in underlag till XXX som styrker uppgiften om hur brandskyddet är ordnat. Däremot kan XXX komma att begära in yttrande från byggnadsnämnden eller räddningstjänsten/ brandförsvaret i den kommun där verksamheten är belägen. XXX xxxxx i så fall in uppgifter om vilka brandskyddsåtgärder som finns för lokalerna.
Om det framkommer att tillståndshavaren vid ansökningstillfället har inkommit med oriktiga och vilseledande uppgifter kan XXX komma att ändra ett beslut om att bevilja tillstånd för den aktuella verksamheten.
Du bekräftar i ansökan att verksamheten har säkerställt brandskydd och bygglov (eller bygg anmälan) genom att göra något av följande:
• Du kryssar i ett eller båda svarsalternativen. Genom att bekräfta att bygglov finns eller kom mer att finnas för den verksamhet ni ska bedriva, kan ni på så sätt visa att brandskyddet är ordnat.
• Du bekräftar att verksamheten har upprättat en
brandskyddsdokumentation.
Avsnittet ”Uppgifter om aktören”
Här fyller du i kontaktuppgifter till din organisa- tion och till den person som du anger som kontakt personen för ansökan. IVO kommunicerar i ären- det med epost. Det innebär att om du som ansöker byter kontaktperson eller epostadress behöver du meddela oss det.
Avsnittet ”Verksamhetens innehåll”
Här ger du information om vilken målgrupp som verksamheten riktar sig till och hur arbetet kom- mer att bedrivas. Du får tillfälle att beskriva hur aktören arbetar för att uppnå god kvalitet för brukarna av omsorgen.
Avsnitt “Föreståndare/ verksamhetsansvarig”
Här anger du den person som ska vara föreståndare/ verksamhetsansvarig för verksamheten. Observera att XXX xxxxxx personens kompetens för vissa typer av verksamheter men inte alla.
För några typer av verksamheter prövar XXX inte den verksamhetsansvariges kompetens – det räcker att ange namn och personnummer.
För följande typer av verksamheter prövar XXX inte den verksamhetsansvariges kompetens, och därför finns det i dessa ansökningsblanketter endast fält för att ange denne persons namn och personnummer:
• Avlösarservice i hemmet enligt LSS
• Biträde av kontaktperson enligt LSS
• Hemtjänst enligt SoL
• Ledsagarservice enligt LSS
• Verksamhet som ger konsulentstöd enligt SoL
• Personlig assistans enligt LSS
För de verksamheter där XXX prövar den tilltänkta föreståndarens kompetens
Kraven på föreståndaren för olika typer av verk- samheter framgår av den lag, förordning eller före- skrift där bestämmelserna för själva verksamheten finns.
Däremot kan det finnas andra krav på före- ståndaren, och detta är beroende av vilken verk- samhet det gäller. På IVO:s webbsida för respektive typ av verksamhet framgår vilken reglering som gäller för den som ska förestå eller ansvara
för verksamheten.
Mer om bygglov och brandskydd
Bygglov/anmälan
Det krävs vanligtvis bygglov för nybyggnad, till byggnad och vissa andra ändringar av byggnader än tillbyggnad. Bygglov krävs också om en byggnad tas i anspråk eller inreds för ett väsentligen annat ändamål än tidigare.
En åtgärd som inte kräver bygglov kan vara anmälningspliktig. Exempel på sådana åtgärder är ändring av byggnaders konstruktion eller plan lösning och installation eller väsentlig ändring av tekniska installationer i byggnader. Även ändrad användning är en ändring, och krav gäller då för
hela den del av byggnaden som ges ändrad använd ning. Bestämmelser om detta finns i plan och bygglagen (2010:900), PBL.
Brandskyddsdokumentation
Sedan 1994 finns det krav på att en brandskydds dokumentation ska upprättas för alla byggnader när de uppförs eller ändras. Kravet på brandskydds dokumentation gäller vid uppförande av nya byggnader större än 15 m2. Vid ändring av en byggnad ska brandskyddsdokumentation upp- rättas för den ändrade delen. Även vid ändrad användning av en byggnad eller del av byggnad ska brandskydds dokumentation upprättas för den del av byggnaden som ska användas på annat sätt. Kraven gäller oberoende av om åtgärden är bygglovs eller anmälningspliktig eller inte. Bestämmelser om detta finns i Boverkets byggregler (BBR).
Hur du fyller i en ansökan om ändring
Om du har konstaterat att du behöver ansöka om en ändring av ett tillstånd (till skillnad från änd- ringar som bara behöver anmälas) ska du fylla i en ansökansblankett. Ändringen medför en kostnad på 21 000 kronor.
XXX kan komma att begära kompletteringar utöver de uppgifter du lämnar i din ansökan.
Välj mellan våra blanketter eller vår e-tjänst. För att kunna använda e-tjänsten för ansökan behöver du i god tid vara anmäld IVO:s företrädarregister.
Fyll alltid i stycket Uppgifter om bolaget samt bifoga aktuellt registreringsbevis som visar att du har behörighet att skriva under ansökan.
Typ av ändring
Ny föreståndare
Det behövs ingen prövning för vikariat, semester eller sjukfrånvaro som understiger 6 månader.
Sådana tillfälliga byten anmäler du till din regionala tillsynsavdelning. Observera att en verksamhet inte får bedrivas utan att en person som ansvarar för den finns på plats.
Om din ansökan endast gäller ändring av föreståndare – använd blanketten som gäller byte av föreståndare och fyll i samtliga avsnitt.
Ange diarienummer på det tillstånd ni vill ändra. Fyll i stycke 6 samt bifoga de intyg som gäller för den tilltänkta föreståndaren eller verksamhetsansvarige.
Gäller verksamheten personlig assistans, avlösarservice i hemmet, biträde av kontaktperson eller ledsagarservice?
Fyll i stycke 5 i blanketten. Om du ska ansöka om fler ändringar än byte av verksamhetsansvarige ska du använda ansökningsblanketten för nyansökan.
Ny målgrupp
Ange diarienummer på det tillstånd ni vill ändra. Fyll i stycke 5.
Ändring av antal platser/antal personer
Den här ändringen gäller de verksamheter som bedrivs i lokal. Ange diarienummer på det till stånd ni vill ändra. Besvara de frågor i stycke 5 som berörs av ändringen. Bifoga ritningar och uppgift om hur rummen ska användas.
Byte av lokal
Den här ändringen gäller de verksamheter som bedrivs i lokal. Ange diarienummer på det tillstånd ni vill ändra. Fyll i stycke 3.1. Bifoga ritningar i enlighet med instruktionen i bilageförteckningen.
Annan ändring
Ange diarienummer på det tillstånd ni vill ändra. Besvara de frågor som berörs av ändringen. Till exempel är en ändring av verksamhetstyp från HVB till Stödboende inte en ändringsansökan.
XXX betraktar det som en helt ny ansökan om tillstånd.