Till dig som är folkbokförd i Sörmland och väljer vård som innebär inläggning på sjukhus i annat län

Patientinformation

Till dig som är folkbokförd i Sörmland och väljer vård som innebär inläggning på sjukhus i annat län

Du vill bli behandlad/opererad hos vårdgivare utanför Region Sörmland. Enligt Riksavtalet, som styr villkoren när du söker planerad vård utanför din egen region, gäller följande:

Du har möjlighet att, efter medicinsk bedömning i hemregionen, begära att få motsvarande vård utförd i annat län, förutsatt att vården ges av en region eller av privat vårdgivare som har avtal med en region för den aktuella åtgärden.

Så här gör du

• Du kontaktar själv den vårdgivare du önskar och försäkrar dig om att de kan ta emot dig, samt om det är en privat vårdgivare, att de har avtal med någon region.

• Har du varit på besök för bedömning hos vårdgivare utanför Sörmland, begär du journalunderlag och ev. röntgenbilder från den mottagning du besökt och bifogar dem till din begäran om fritt vårdval.

• Fyll i blankett ” Begäran om fritt vårdval” och sänd blanketten tillsammans med eventuella journalkopior till motsvarande mottagning i Region Sörmland. Där görs en bedömning om planerad behandling/ operation är medicinskt motiverad.

Godkännande av hemregionen

När journalunderlag och din begäran om det fria vårdvalet inkommit till motsvarande klinik i Sörmland görs den medicinska bedömningen och därefter kan remiss

/betalningsförbindelse utfärdas. Regionen kan inte godkänna och ersätta behandling/operation i efterhand.

Du betalar den patientavgift som gäller i den region där du söker vård och du får själv stå för eventuella merkostnader som uppstår i samband med ditt fria vårdval.

Begäran om behandling/operation som innebär inläggning på sjukhus i annat län

Jag begär att få min behandling/operation/vård utförd hos

Sjukhus/Vårdgivare……………………………………………………………………...………

Postadress……………………………………………………………………………………….…….

som har avtal med Region ………………………………………………………..

för den aktuella åtgärden

Ange aktuell operation/åtgärd ……………………………………………………

Personuppgifter

Namn…………………………………………………………………………………………………

Personnummer……………………………………………………………………............…

Adress…………………………………………………………………………………………………

Postnummer………………………………Postadress……………………………..…………

Jag bifogar journalkopior som styrker kommande behandling/ operation/ vård

Jag är informerad om att jag själv står för resekostnader och andra merkostnader som kan uppstå i samband med mitt fria val

Datum…………………………………………………………………………………………..….

Underskrift………………………………………………………………………..

Blanketten skickas till klinik vid sjukhus i Sörmland som ansvarar för motsvarande behandling/operation. Adresser finns i Regionkatalogen och 0000.xx