Ansökan om avtal för audionommottagningAnsökan Om Avtal För Audionommottagning • August 30th, 2022
UPPGIFTER OM SÖKANDEFyll i blanketten digitalt. Datum ska skriva i formatet XXXX-XX-XX. FIRMANAMN eller FÖRETAGSNAMN Företagets eller personens fullständiga namn Organisationsnr eller personnr (tio siffror) Utdelningsadress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress till företagets funktionsbrevlåda Webbplats Kontaktperson – annan än verksamhetschef Telefonnummer kontaktperson E-postadress kontaktperson Noteringar NAMN PÅ ENHET eller MOTTAGNING Namn på enhet eller mottagning Telefonnummer för patienter Gatuadress Postnummer Ort Verksamhetschef Telefonnummer E-postadress Ansvarig audionom (om annan är verksamhetschef) Telefonnummer E-postadress Om lokal eller adress saknas vid ansökan, ange i vilken stadsdel eller ort som mottagning ska etableras Noteringar
