ช่ือ-สกุล ภาษาองั กฤษ (MR./MRS./MISS) ......................................... ............................................................................... .....
รับที่...............……...…/…….……...…...
วนั ที่..................................................
สญั ญากูเลขที่………..…....…/………..……...
xxxxxx........................................................
คำขอและxxxxxxxxxxxxกูเงินเพื่อเหตุฉุกเฉินหมุนเวียน
สหกรณออมทรัพยสาธารณสุขนครราชสีมา จำกดั
เขียนที่……………………….…………………..
xxxxxx………เดือน……….…………….พ.ศ….…….…
เรียน คณะกรรมการxxxxxxการสหกรณออมทรัพยสาธารณสุขนครราชสีมา จำกัด
ขาพเจา(นาย/นาง/นางสาว)…………..…………..………………………..…..……………….........................................
ช่ือ-สกุล ภาษาองั กฤษ (MR./MRS./MISS) .............................................................................................................................
สมาชิกเลขทะเบียนท่ี………..……..…….. วัน เดือน ปเกิด ..........................................................................................................
เลขบัตรประจำตวั ประชาชน
บตั รประจำตัวประชาชน วันออกบัตร.............................................วันบัตรหมดอายุ...........................................
บัตรประจำตัวขาราชการ ว ออกบัตร.............................................วันบัตรหมดอายุ..........................................
ท่ีxxxตามทะเบียนบาน บา นเลขที่.................หมูท่ี...........ถนน................................................ตำบล.....................................
อำเภอ.................................จงั หวัด........................................... รหัสไปรษณีย..................โทรศพั ทบาน...............................
ท่ีอยูปจจุบัน บานเลขที่............หมูท่.ี .........ถนน.................................ตำบล............................. อำเภอ...............................
จงั หวัด...................................... รหัสไปรษณีย....................เบอรโทรศพทที่ติดตอได............................................................
ปฏิบัติราชการในตำแหนง …………………………………….………..หนวยงาน(รพ./สสอ./ศูนย)……….………..…………...…..….......
อำเภอ.............................................จังหวัดนครราชสีมา เบอรโทรศัพทที่ทำงาน.......................................... ไดร เงินเดือน
เดือนละ……………....……………บาท ขอกูเงน
เพื่อเหตุฉุกเฉินหมุนเวียน ในวงเงน
จำนวน บาท
(.................……….…………………………………………….……)
ขาพเจาสญั ญาวา
1. ยินยอมใหใชหุxxxxขาพเจามีxxxในสหกรณออมทร
ยสาธารณสุขนครราชสีมา จำกัด เปนหลักประกันเงินก
จำนวนน
2. บรรดาเงินที่ขาพเจารบ
เงน
กเู ปนเงินสดที่สหกรณ และขาพเจาหรือบุคคลอื่นเบิกถอนผานแอพพลิเคช
(Application) ดวยเลขรห
ของขา พเจาxx
xอเปนหลักฐานแหงหนี้ และใหถือเปนหนี้เงน
กูตามส
ญานี้ทั้งสิ้น
3. ขาพเจาขอสงชำระหนีเ้ ปน
งวดรายเดือนภายในวน
ทำการกอนว
ทำการสุดทา ยของเดือนสามวันทำการ
จนกวาจะชำระหนเ้ี สร็จสิ้น โดยชำระงวดละ ไมตำ่ กวาหนึ่งในสิบสองของจำนวนเงนกูที่เบิกไปใหเ สร็จสิ้นภายใน 12 งวด
นับจากxxxxxxเบิกเงินกูครัง้ สดทา ยจากบัญชีเงินก
4. การขอกูเงน
เพ่ือเหตุฉุกเฉินหมุนเวียน ขาพเจาผูขอกูได น
คำขอและหนังสือส
ญาเงินกูเ พื่อเหตุฉุกเฉิน
หมุนเวียนไวกับสหกรณตามวงเงินก
ี่ไดรบ
อนุมัติคำขอและหนงั สือสัญญาเงน
กูเพื่อเหตุฉุกเฉินหมุนเวียนมีอายุหนึ่งป
เมื่อครบกำหนดเวลาดังกลาวหากขาพเจามิไดบอกเลิก xx
xอวาคำขอและหนงั สือสัญญาเงินกูเพื
เหตุฉุกเฉินหมุนเวียนนั้น
มีการตออายุออกไปอีกหนึ่งป ทั้งนี้เมื่อครบกำหนดเวลาxxxxxตกลงใหตออายุคำขอและหนงั สือสัญญาเงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉิน
หมุนเวียนออกไปไมวาครง้ั ใดคราวใดก็ใหถือปฏิบัติเชนเดียวกันเร่อ
ยไป ในกรณีมีเหตุอันxxxxxสหกรณอาจบอกเลก
คำขอ
และหนังสือสญั ญาเงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉินหมุนเวียนก็ไดแ ละขาพเจาตกลงจะสงคืนตนเงนก
ร มทั้งดอกเบี้ยในท
ทโี ดยมิพ
ต งxxxxxถึงกำหนดเวลาทตกลงไว
5. ขาพเจา ยินยอมและผูกพน
ตามขอบังคบ
xxxxxxx มติ คำสั่งและประกาศของสหกรณทุกประการ ถา ขาพเจา
ไมชำระหนี้ใหxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxใหผ
ังคับxxxxx xxx
เจาหนาทผ
ูจายเงน
ไดรายเดือนของขาพเจา ทไี่ ดร ับ
มอบหมาย จากสหกรณหักเงินไดร ายเดือนของขาพเจาเพื่อชำระหนี้ตอสหกรณจนครบถว น และถาหากมีการฟองรอง
ขาพเจายินยอมชดใชคา xxxxxxxxxxสหกรณออมทรัพยสาธารณสข
นครราชสีมา จำกัด ตองจายไปในการดำเนน
คดีแก
สหกรณออมทร ยสาธารณสุขนครราชสีมา จำกัด ทงั้ หมด
ยอดเงินเดือนคงเหลือxxxxx x xxxxxx……………………………..…..…
เปนเงิน บาท
ลงชื่อ หัวหนาการเงนิ
(….………………………….…………………) ลงช่ือ…………………………………….……….….ผบู งั คบั บญั ชา
(………………………………………………)
ลงชื่อ ผูขอก
(......................................................)
ลงชื่อ พยาน
(........................................................)
สำหรับเจา หนา ที่สหกรณ
จำกัดวงเงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉินหมุนเวียน | |||
เงินไดรายเดือน | จำกัดวงเงินกู | ตนเงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉินฯ คงเหลือ | คงเหลือ |
………………….……………………….เจา หนาที่ผูต รวจสอบ
…….……./………………./………...
อนุม ิวงเงินกูจำนวน ............................ บาท ผูจัดการ/กรรมการ
ไมอนุมัติ ……………./………………./………...
ขาพเจา ไดรับอนุมัติวงเงินกเู พื่อเหตุฉุกเฉินหมุนเวียน เปนเงินจำนวน บาท
(……………………………….................………….) แลว ณ xxxxxx จึงลงลายมือไวเปนหลักฐาน
เอกสารประกอบ
1. สลิปเงนิ xx
xxxxเปนปจจบ
ัน โดยมีเจาหนาที่การเงน
ลงช่ือ ผกู
(.........................................................)
ของหนวยงานลงนามกำกับดว ย
2. สำเนาบัตรประจำตัวท่ีมีเลขประจำตัวประชาชน 13 หลกั และสำเนาทะเบียนบาน อยางละ 1 ชุด พรอมรับรองสำเนา
3. สำเนาหนาบัญชีเงินฝากธนาคารและรายการบัญชีที่แสดงยอดเงินเดือนโอนเขาบ เดือนสุดทาย
ชีเงินฝากธนาคาร