Contract
ใบนําส่งเอกสารการเรยกรองสินไหมมรณกรรม ของผู้เอาประกันภัย / ผู้ชาระเบยประกันภัย / ผู้รวมเอาประกันภัย
***สําหรบตัวแทน/นายหน้า***
ช่อตัวแทน/ผบรหารตัวแทน/นายหน้า รหสตัวแทน/นายหน้า โทรศัพท์ ช่อหน่วย/สังกัด สาขา โทรสาร กรมธรรม์เลขที่ ช่อผเู้ อาประกันภัย/ผรู้ วมเอาประกันภัย
ช่อผxxx xระเบยี้
ลายมือช่อตัวแทน/ผบรหารตัวแทน/นายหน้า วนที่ (วัน/เดือน/ปี)
เรียน ผู้รบประโยชน์ / ผู้เรียกร้องสินไหมxxxxxxx
xxxดับบลิวดีขอแสดงความเสียใจต่อการสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รกย่ิงของคุณในxxxx xxx เพ่ือใหการพิจารณาสินไหมมีความรวดเรว ตามที่ระบุดังต่อไปนี้ พรอมทังกรอกข้อมูลใหครบถ้วน และทําxxxxxxหมาย ลงใน เฉพาะรายการที่จดส่งมา
กรณีการเสียชวี ตธรรมดา (การเจ็บป่วย)
xxxxxจดเตรยมเอกสาร
1. แบบฟอรมเรยกรองสินไหมมรณกรรม (xxxxxกรอก 1 แบบฟอรม
2. ใบรายงานแพทย์ผรู้ กษา
3. สําเนาใบมรณบตร รบรองสําเนาถูกต้อง
4. สําเนาบตรประชาชนของผเู้ สียชวี ิต รบรองสําเนาถูกต้อง
ต่อ 1 ผรู้ บประโยชน์)
5. สําเนาทะเบียนบ้านของผเู้ สียชวี ิต ที่ระบุจําหน่าย “ตาย” รบรองสําเนาถูกต้อง
6. สําเนาบตรประชาชนของผรู้ บประโยชน์ทุกท่าน รบรองสําเนาถูกต้อง
7. สําเนาทะเบียนบ้านของผรู้ บประโยชน์ทุกท่าน รบรองสําเนาถูกต้อง
8. รูปถ่ายหน้าตรงผรู้ บประโยชน์คู่กับบตรประชาชน*
9. แบบฟอรมการรบรองสถานะ คํายินยอมและตกลงเพ่ือปฏิบต ของประเทศสหรฐอเมรกาของผู้รบประโยชน์ทุกท่าน
ิตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)
10. เอกสารแสดงยอดหนี้สินค้างชาระของผเู้ อาประกันภัย ณ วนที่เสียชวี ิต (กรณีผรู้ บประโยชน์เป็นเจ้าหนี้ในนามธนาคารหรอสถาบนการเงิน)
11. หนังสือยินยอมและมอบอํานาจ ลงลายมือช่อโดยผรู้ บประโยชน์ จํานวน 3 ฉบบั
12. อ่ืนๆ โปรดระบุ (หลักฐานการเปลี่ยนช่อ-สกุล ทะเบียนสมรส ฯลฯ) หมายเหตุ: สําเนาเอกสารทุกxxxต้องรบรองสําเนาถูกต้องโดยผรู้ บประโยชน์
*กรณีที่ผรู้ บประโยชน์ย่ืนเอกสารเรยกรองสินไหมผ่านตัวแทน/นายหน้าที่ใหบรการ / สาขาหรอสานักงานใหญ่xxxดับบลิวxx xxต รูปถ่ายหน้าตรงผรู้ บประโยชน์คู่กับบตรประชาชน
้องสงเอกสารขอ 8
กรณีการเสียชวี ตจากอุบติเหตุ หรือสาเหตุอื่น เอกสารตังแต่ข้อที่ 1-11 ดังกล่าวข้างต้นและใหจ้ ดส่งxxxxxเติมเอกสารต่อไปนี้
13. สําเนารายงานการชนสูตรxxxxxxและ/หรอสําเนารายงานการผ่าพิสูจน์ศพ (ถ้ามี) ซ่งรบรองถูกต้องโดยนายตํารวจยศสญญาบตร หรอแพทย์ชนสูตร
14. สําเนาบนทึกประจําวนตํารวจ รบรองสําเนาถูกต้อง
กรณีผู้ชาระเบยเสียชวี ตหรือผู้รบประโยชน์เป็นผู้เยาว์
15. สําเนาบตรประชาชนของผxxxxxxโดยxxxxxxxตามกฏหมาย (กรณีไม่ใช่ บิดา-มารดา xxxxxแนบสําเนาคําสง่ ศาลแต่งตังผxxxxxx)
การจดส่งเอกสาร
xxxxxxxxxจดส่งเอกสารข้างต้นทางอีเมลxxxxxx xxxxxxxx.xx@xxx.xxx, ส่งผ่านสาขาของxxxดับบลิวxxxxxทัวประเทศ หรอส่งโดยตรงมายงบรษิ ัท
xxxดับบลิวดี ประกันชวี ิต จํากัด (มหาชน) ฝ่ายสินไหม อาคารสินธรทาวเวอร์ 3 ชนั
สําหรบเจ้าหน้าที่
14 เลขที่ 130 – 132 ถ.วิทยุ แขวงลุมพินี เขตปทุมวน
กรุงเทพฯ 10330
ผนําส่ง ผรู้ บเอกสาร วนที่นําส่งเอกสาร วนที่รบเอกสาร
บริษัท xxxดับบลิวดี ประกันชวี ต จํากัด (มหาชน)
เลขที่ 130 - 132 อาคารสินธรทาวเวอร์ 3 ชนั
14, 16, 26 - 29
ถนนวทยุ แขวงลุมพินี เขตปทุมวน กรุงเทพฯ 10330
เลขทะเบียนบริษัท 0107563000304
ศูนย์บริการลูกค้าxxxดับบลิวดี P 1351 W xxx.xx.xx
แบบฟอรม์ : การเรยกรองสินไหมมรณกรรม
ของผู้เอาประกันภัย / ผู้ชาระเบยประกันภัย / ผู้รวมเอาประกันภัย
1. ข้อมูลผู้เสียชวต
1 แบบฟอรม
ต่อ 1 ผรู้ บประโยชน์เท่านัน
ช่อผเู้ สียชวี ิต อาย ปี เป็นผเู้ อาประกันภัย เป็นผรู้ วมเอาประกันภัย เป็นผxxx xระเบยประกันภัย
กรมธรรม์เลขที่
2. ผู้เรียกรองสินไหมมรณกรรม
ชื่อ – สกุล อาย
ปี สญชาต
*หมายเลขโทรศัพท์มือถือ อีเมล
ที่อยู่สําหรบการส่งเอกสาร เลขท
หมู่ท
ซอย ถนน ตําบล/แขวง
อําเภอ/เขต จงหวดั รหสไปรษณีย์
ความสมพนธกับผเู้ สียชวี ิต
คุณเป็นผรู้ บประโยชน์ตามกรมธรรม์xxxxxxหรอไม่ ใช่ ไม่ใช่ ใชส้ ิทธใิ นฐานะ
3. ท่านต้องการรบสินไหมโดยวธ
จ่ายโดยโอนเข้าบญชธนาคาร (xxxxxแนบสําเนาหน้าสมุดบญชธนาคาร) จ่ายเป็นดราฟต์ (ตัวแลกเงิน) ส่งตามที่อยู่ที่ระบุข้างต้น
* สําหรบกรมธรรม์ประกันชวี ิตควบการลงทุน หน่วยลงทุนจะถูกขาย ณ วนทําการ(1) วนแรกถัดจากวนที่บรษิ ัทได้รบเอกสารการเรยกรองสินไหมครบถ้วน และอนุมัติผลการพิจารณาสินไหมแล้ว ภายใน 16.00 น. (ในกรณีที่เกิน 16.00 น ใหถ้ ือเป็นวนทําการถัดไป)
(1) วนทําการ หมายถึง วนเปิดทําการxxxxของบรษิ ัท และเป็นวนเปิดทําการซ้ือขายกองทุนด้วย
4. ช่อแพทย์และที่อยู่ หรอสถานพยาบาลxxxxxxxxxxxxxxxxxxเข้ารบการรกษาในการเจ็บป่วยxxxสุดท้ายและในระยะใกล้เคียงกับ
วนเรมสญญาหรอก่อนหน้านัน
ช่อแพทย์หรือสถานพยาบาล
ที่อยู่
วนที่เข้ารบการรกษา
โรคที่ทําการรกษา
5. ผู้เอาประกันมประกันชว
ตหรอประกันภัยไวก
ับบรษ
ัทอ่ืนใดบ้าง
ช่อบริษัทประกันภัย
หมายเลขกรมธรรม์
xxxxxxxxxxx
จํานวนเงินเอาประกันภัย
ข้าพเจ้ายินยอมใหบรษัท xxxดับบลิวดี ประกันชวี ิต จํากัด (มหาชน) ("บริษัท") เก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลที่มีความอ่อนไหว xxxxxxxxในเอกสาร
ประกอบการเรยกรองxxxxxxxxxxxxxxxxxหมด เพ่ือวตถุxxxxxxxในการดําเนินการที่เกี่ยวข้องกับการจ่ายเงินตามสญญากรมธรรม์ประกันภัย รวมถึงยินยอม
ใหบรษัทเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลแก่ตวแทนั นายหน้าหรอผู้ใหบรการซ่งเป็นคู่สญญาxxxxxxxสามเพอดื่ ําเนินการตามวตถุxxxxxxxเดียวกันข้างต้น ขาพเจาร้้ บทราบ
และเข้าใจวตถุxxxxxxx รวมทังนโยบายข้อมูลส่วนบุคคลของบรษัทตามรายละเอียดใน xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xx/xxxxxxx-xxxxxx/ อย่างชดxxxแล้ว
ข้าพเจ้าขอรบรองวาข้อเท็จจริงตามแบบฟอร์มxxxxxx ตลอดจนเอกสารและหลักฐานต่างๆ xxxxxxแถลงและส่งมอบให้ไวแก่บริษัทดังกล่าว ข้าพเจ้าได้ทราบ และเข้าใจข้อเท็จจริงทั้งหมดเป็นอย่างดี และยอมรบวาถูกต้องตรงตามความเป็นจริงทุกประการ
ลงช่อื ผรู้ บประโยชน์ ลงช่อื พยาน ลงช่อื พยาน
หนังสือให้ความยินยอม
ข้าพเจ้ายินยอมใหxx xxย์ สถานพยาบาล ท่ีทําการตรวจรกษาxxxxxxxxxxxxxxxxxxเสียชวี ิตทังในอดีตและปัจจุบน องค์กรหรอบุคคลxxxxxxทําการชนสูตรxxxxxx
เปิดเผยรายละเอียดเกี่ยวกับประวต
ิการตรวจรกษาทังหมด ผลการชนสูตรxxxxxxแก่ บรษ
ัทxxxดับบลิวดี ประกันชวี ต
จํากัด (มหาชน) หรอผู้ได้รบxxxxxxxxx
อนึ่ง สําเนาภาพถ่ายของหนังสือใหความยินยอมxxxxxxใหx
xxxxx มีผลใชบ
งคับxxxxxxเดียวกับต้นxxx
ลงช่อื ผใหความยินยอม วนที่
แบบฟอรม์ : รายงานแพทย์
ช่อผเู้ สียชวี ิต อายุ ปี ที่อยู่ อาชพี
1. ท่านรูจ้ กผเู้ สียชวี ิตมานานเท่าใด | |
2. 2.1 ท่านเป็นแพทย์ผรู้ กษาหรอที่ปรกษาผเู้ สียชวี ิตมาตังแต่เม่ือใด ด้วยโรคใด 2.2 การxxxxxxxxxxxเป็นเหตุใหเ้ สียชวี ิตxxxx xxx ผเู้ สียชวี ิตได้รบการรกษาจากแพทย์ท่านอ่ืน xxxxxxหรอไม่ ถ้ามี โปรดระบุ | 2.1 2.2 |
3. 3.1 ท่านเป็นแพทย์ผรู้ กษาการเจ็บป่วยxxxx สุดท้ายของผเู้ สียชวี ิตหรอไม่ 3.2 ถ้าใช่ ผเู้ สียชวี ิตป่วยเป็นโรคอะไร 3.3 วนแรกที่ท่านเยยมคนไข้ 3.4 วนสุดท้ายที่ท่านเยยมคนไข้ | 3.1 3.2 3.3 3.4 |
4. 4.1 สถานxxxxxxเสียชวี ิต 4.2 วนที่เสียชวี ิต | 4.1 4.2 |
5. 5.1 สาเหตุโดยตรงที่ทําใหเ้ สียชวี ิตคือ 5.2 โรค/อาการxxxxxxxxxxxทําใหเ้ สียชวี ิต เป็นมานานเท่าใด 5.3 ตามความเหนของท่าน โรค/อาการxxxxxxxxxxxทําใหเ้ สียชวี ิตเป็นมานานเท่าใด | 5.1 5.2 5.3 |
6. ผเู้ สียชวี ิตป่วยเป็นโรคอ่ืxxxxสําคัญอะไรบ้างหรอไม่ เม่ือใด | |
7. เป็นเวลานานเท่าใดผเู้ สียชวี ิตต้องพกอยู่บ้านหรอต้องละท้ิงหน้าที่การงาน | |
8. มีเหตุผลพิเศษใดๆ ไม่ว่าจะเป็นเหตุโดยตรงหรอโดยอ้อมหรอxxxxxxทําใหเ้ สียชวี ิต อันเนื่อง จากนิสยั อาชxx xxxที่พกอาศัย ของผเู้ สียชวี ิต | |
9. 9.1 ผเู้ สียชวี ิตถึงแก่กรรมเนื่องจากการฆ่าตัวตายหรอไม่ 9.2 ผเู้ สียชวี ิตได้ใชส้ ุราหรอยาเสพติดหรอไม่/ถ้ามี วตถุนันเป็นเหตุใหเ้ สียชวี ิตหรอไม่ 9.3 มีการตรวจแอลกอฮอล์ในกระแสเลือดหรอไม่ (หากมี xxxxxระบุผลการตรวจ) 9.4 มีการตรวจหาสารเสพติดหรอสารพิษหรอไม่ (หากมี xxxxxระบุสถานที่ตรวจและ ผลการตรวจ) 9.5 มีสาเหตุโดยตรงหรอโดยทางอ้อมใดบ้างที่ทําใหผ้ เู้ สียชวี ิตถึงแก่กรรม หรอเนื่องจาก xxxxxสยั อาชxx xxxที่พกอาศัย | 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 |
10. ผเู้ สียชวี ิตมีการตรวจหาเลือดโรคเอดส์หรอไม่ ถ้าตรวจ ผลการตรวจเป็นอย่างไร | |
11. การเสียชวี ิตxxxx xxxมีการผ่าพิสูจน์ศพหรอไม่ ถ้ามี โปรดระบุ |
xxxxxระบุช่อและที่อยู่ของนายแพทย์หรอผประกอบโรคศิลปอ์ ่ืนๆ ตามที่ท่านทราบ xxxxxxรกษาพยาบาลผเู้ สียชวี ิตในระยะเวลาสามปีที่ผ่านมา
โรคหรืออาการและวนที่พบแพทย์
ที่อยู่
ชื่อ
ข้าพเจ้า นพ. / พญ ใบอนุญาตประกอบโรคศิลปเ์ ลขท ี่
ประจําโรงพยาบาล / สถานพยาบาล ที่อย ู่
หมายเลขโทรศัพท์ วน ขอรบรองว่าข้อความตามใบรายการแพทย์ข้างต้นเป็นความจรงทุกประการ
xxxxxx x
xxxตรวจ
(โปรดประทับตราสถานพยาบาล)
ลงช่อื แพทย์
( )
(บริษัทฯ ไมร่ บผิดชอบค่าใชจ้ ่ายในการให้ได้มาของเอกสารxxxxxx)
หนังสือให้ความยนยอม และมอบอํานาจ
เขียนท
วนท
ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว อาย ทายาทโดยธรรม/ผรู้ บประโยชน์/ผแทนโดยxxxxxxxของผรู้ บประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยของ
ปี ในฐานะที่เป็น
ผเู้ อาประกันภัยซ่งต่อไปนี้เรยกว่า “ผู้เสียชวี ิต” ตกลงยินยอมมอบอํานาจให้ บริษัท xxxดับบลิวดี ประกันชวี ต
จํากัด (มหาชน) เป็นผม
ีอํานาจในการขอคัด
หรอถ่ายเอกสาร หรอขอคํารบรองประวต
ิการรกษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ประวต
ิรกษาโรคทุกประเภท รวมทง้ ผลการตรวจวน
ิจฉัยโรค การวเิ คราะหเ์ อกซเรย
การตรวจเลือด น้ําลาย หรอการตรวจรางxxxเพ่ือค้นหาสาเหตุแหงโรคต่างๆ รวมถึงเอกสารอ่ืนใดที่เก่ียวข้องของผู้เสียชีวิตตามทางการแพทย์รวมทัง
รายละเอียดค่ารกษาพยาบาลทังหมดจากแพทย์ คลินิก โรงพยาบาลรฐบาล โรงพยาบาลเอกชน หรอสถานีอนามย xxxxxxxxxผู้เสียชวี ิตเข้าทําการรกษา รวมถึงประวต
และเอกสารทางราชการใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับผเู้ สียชวี ิตจากบุคคล นิติบุคคล หรอหน่วยงานราชการต่างๆ และดําเนินการอ่ืนใดที่เกี่ยวข้องได้จนเสรจการ
ในการดําเนินการดังกล่าวข้าพเจามีความxxxxxxxและยินยอมใหxx xxย์ และ/หรอบุคลากรของคลินิก โรงพยาบาลรฐบาล โรงพยาบาลเอกชน สถานีอนามย
บุคคล นิติบุคคล หรอหน่วยงานราชการต่างๆ ดังกล่าว เปิดเผยประวติการรกษาพยาบาลและเอกสารของผู้เสียชวี ิต ตามความเป็นจรงทังหมดโดยส้ินเชง
ทังนี้เพ่ือประโยชน์ในการเรยกรองค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยของผู้เสียชวี ิตจากทางบริษัท xxxดับบลิวดี ประกันชวี ต จํากัด (มหาชน)
หากเกิดความเสียหายใดๆ ต่อข้าพเจ้า และ/หรอผเู้ สียชวี ิตไม่ว่าทางตรงหรอทางอ้อม ข้าพเจ้าขอสละสิทธใ์ิ นการว่ากล่าว หรอxxxxxx xxxเรยกรองค่าเสียหายใดๆ
จากแพทย์ และ/หรอบุคลากรของคลินิก โรงพยาบาลรฐบาล โรงพยาบาลเอกชน สถานีอนามย บุคคล นิติบุคคล หรอหน่วยงานราชการต่างๆ ดังกล่าวซ่ง
เป็นผู้เปิดเผยหรอดําเนินการใดๆ ตามหนังสือยินยอมและมอบอํานาจxxxxxxโดยสิ้นเชง การกระทําใดๆ ของผู้รบมอบอํานาจxxxxxxกระทําภายในขอบเขตแหง
หนังสือยินยอมและมอบอํานาจxxxxxxใหม
ีผลผูกพนผมอบอํานาจตามกฎหมายและใหถ
ือเสมือนหนึ่งเป็นการกระทําของผมอบอํานาจเองทุกประการ
ข้าพเจ้าได้ทราบและเข้าใจข้อความข้างต้นเป็นอย่างดีโดยตลอดแล้ว เหนว่าถูกต้องตามxxxxxและความxxxxxxxในการมอบอํานาจของข้าพเจ้าทุกประการ จึงลงลายมือช่อไว้เป็นสาคัญต่อหน้าพยาน
ลงช่อื ผมอบอํานาจ/ผใหความยินยอม
( )
ลงช่อื ผรู้ บมอบอํานาจ
( )
ลงช่อื พยาน/ตัวแทนประกันชวี ิต
( )
ลงช่อื พยาน
( )
แบบฟอรม์ : การรบรองสถานะ FATCA บุคคลธรรมดา
ช่อและนามสกุลของผู้รบประโยชน์ กรมธรรมเ์ ลขที่
บตรประจําตัวประชาชน หนังสือเดินทาง เลขท วนหมดอาย
การรบรองสถานะ และคํายินยอมและตกลงเพ่ือปฏิบตั ิตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ของประเทศสหรฐอเมริกา
1. การรบรองสถานะ
ก. ท่านมีสญชาติ ประเทศที่เกิด ที่เกี่ยวข้องกับประเทศสหรฐอเมรกาหรอไม่ ไม่มี มี โปรดระบุ
ถือสญชาติอเมรกิ ัน เกิดในประเทศสหรฐอเมรกา ถือสญชาติอเมรกิ ันและเกิดในประเทศสหรฐอเมรกา
ข. ท่านเป็นหรอเคยเป็นผถ
ือบตรประจําตัวผม
ีถิ่นที่อยู่xxxxอย่างถูกกฎหมายในประเทศสหรฐอเมรกา (Green card) หรอxx
xxxเป็น เป็น เคยเป็นและสิ้นผลบงคับ กรณีเป็นหรอเคยเป็น โปรดระบุเลขท ี่
ค. ท่านมีหน้าที่เสียภาษีใหแก่กรมสรรพากรของประเทศสหรฐอเมรกาหรอไม
ไม่มี มี
วนบตรหมดอาย
ง. ท่านมีสถานะเป็นผม
ีถ่ิxxxxอยู่ในประเทศสหรฐอเมรกาเพ่ือวตถุxxxxxxxในการเก็บภาษีอากรของประเทศสหรฐอเมรกาใชหรอไม่ (xxx
มีถ่ิxxxxอยู่ใน
ประเทศสหรฐอเมรกาอย่างน้อย 183 วนในxxxxxxxxxxxผ่านมา) ไม่มี มี
2. คํารบรอง
(1) ข้าพเจ้ารบทราบว่า บริษัท xxxดับบลิวดี ประกันชวี ต
จํากัด (มหาชน) (“บริษัท”) มีข้อผูกพนหรอต้องปฏิบต
ิตามกฎหมาย FATCA
(2) ข้าพเจ้ารบทราบว่าบรษ
ัทจําเป็นต้องเก็บรวบรวม ใช้ หรอเปิดเผยข้อมูลใด ๆ ของข้าพเจ้า ที่บรษ
ัทมีหน้าที่ต้องเปิดเผยต่อหน่วยงานภาครฐ
ในประเทศหรอต่างประเทศเพ่ือปฏิบติตามกฎหมาย FATCA
(3) ข้าพเจ้าจะใหข้ ้อมูลเพิ่มเติมตามที่บรษ
ัทรองขอเพ่ือปฏิบต
ิตามกฎหมาย FATCA เป็นหนังสือภายในระยะเวลาที่กําหนด
(4) ข้าพเจ้าxxxxxxใหบรษ
ัททราบกรณีมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรอข้อมูลใด ๆ ที่ข้าพเจ้าเคยแจ้งไว้กับบรษ
ัทไว้ก่อนหน้านี้ หากสถานะหรอข้อมูล
ที่เปลี่ยนแปลงนันมีความเกี่ยวข้องกับประเทศสหรฐอเมรกา ภายในระยะเวลา 30 วนนับแต่วนที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรอข้อมูล
(5) ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่เปิดเผยข้อมูลตาม (3) และ (4) ข้าพเจ้าใหส้ ิทธก
ับบรษ
ัทในการรายงานข้อมูลของข้าพเจ้าไปยงหน่วยงานภาครฐในประเทศ
หรอต่างประเทศเพ่ือปฏิบติตามกฎหมาย FATCA
วนท เดือน พ.ศ.
ลงช่อื
( )
พยาน / ตัวแทนประกันชวี ิต
ลงช่อื
( )
ผรู้ บประโยชน์
ลงช่อื
( )
บิดา/มารดา ผแทนโดยxxxxxxxของผรู้ บประโยชน์
แบบฟอรม์ : การรบรองสถานะ FATCA นิติบุคคล
กรมธรรมเ์ ลขท ี่
ช่อผู้รบประโยชน์ (นิติบุคคล): บจก. หจก. หสน ช่อนิติบุคคล
โดย กรรมการหรอหน
ส่วนผจู้ ดการ ผม
ีอํานาจลงนามผูกพนสมาชกผเู้ อาประกันภัย (นิติบุคคล) หรอผรู้ บมอบอํานาจ
ช่อและนามสกุล เลขประจําตัวประชาชน
เอกสารที่ใชx
xxง บตรประชาชน วนบตรหมดอายุ หนังสือเดินทาง เลขท
วนหมดอายุ
การรบรองสถานะ และคํายินยอมและตกลงเพ่ือปฏิบตั ิตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ของประเทศสหรฐอเมริกา
1. การรบรองสถานะ
สําหรบสถาบนการเงินภายใต้ข้อกําหนดของ FATCA ที่มี GIIN
หมายเลข GIIN ของผขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) (ถ้ามี) | . | . | . | |
ประเทศที่จดทะเบียน หรอื จดตัง้ | เลขทะเบียนนิติบุคคล | |||
สถานะของผู้ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) | ||||
โปรดเลือกทําxxxxxxหมายในxxxxxxสอดคล้องกับสถานะของผขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) | ||||
นิติบุคคลอเมริกัน 1. ข้าพเจ้า (นิติบุคคล) เป็นนิติบุคคลอเมรกิ ัน (นิติบุคคลที่จดทะเบียนในประเทศสหรฐอเมรกา) ใชหรอไม่ | ไม่ใช่ | ใช่ | ||
หาก “ใช”่ ในข้อ 1. โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-9 ของหน่วยงานทางภาษีอากรสหรฐอเมรกา (IRS) และสิ้นสุดคําถาม ในกรณี “ไม่ใช“่ ในข้อ 1. ใหผ้ ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) ตอบคําถามเพิ่มเติมในข้อ 2. และ 3. | ||||
สถาบนการเงิน / นิติบุคคลที่มรายได้หลักมาจากการลงทุน | ||||
2. ข้าพเจ้า (นิติบุคคล) เป็นสถาบนการเงิน ภายใต้ข้อกําหนดของ FATCA ใชหรอไม่ | ไม่ใช่ | ใช่ | ||
สถาบนการเงิน ภายใต้ข้อกําหนดของ FATCA xxxx 1. สถาบนเงินฝาก (ธนาคาร หรอกิจการที่คล้ายคลึงกัน) 2. สถาบนใหบรการถือสินทรพย์แทน (Custodial Institution) 3. นิติบุคคลเพ่ือการลงทุน (xxxx นายหน้าค้าหลักทรพย์ ผจู้ ดการการลงทุน และกองทุนต่างๆ เป็นต้น) 4. บรษิ ัทประกันชวี ิต 5. นิติบุคคลผถู้ ือหน้ ของสถาบนการเงิน ภายใต้ข้อกําหนดของ FATCA และ 6. ศูนย์จดการเงินทุน (Treasury center) เป็นต้น | ||||
3. ข้าพเจ้า (นิติบุคคล) เป็นนิติบุคคลที่มีรายได้จากการลงทุนในหลักทรพย์ (xxxx ดอกเบยี้ หรอเงินปันผล) หรอจากการลงทุนอ่ืน (xxxx ค่าxxxx xxxค่าลิขสิทธ)xx xxxมิได้มาจากการดําเนินธุรกิจตามxxxxตังแต่รอยละ 50 ข้ึนไปของรายได้รวมหรอxxxxxทรพย์ที่บรษิ ัทมีไว้เพ่ือนําไปลงทุนตามที่กล่าวมาตังแต่รอยละ 50 ข้ึนไปของ สินทรพย์รวมในรอบบญชปีล่าสุด | ไม่ใช่ | ใช่ | ||
ตอบ “ไม่ใช”่ หากเป็นนิติบุคคลตามข้อ 1) หรอื 2) 1) องค์กร/หน่วยงานรฐบาลxxxxxxรบการยกเว้นภายใต้ FATCA xxxx หน่วยงานราชการ องค์กรระหว่างประเทศ หรอธนาคารกลาง เป็นต้น 2) นิติบุคคลxxxxxxใชสถาบนการเงินxxxxxxรบการยกเว้นภายใต้ FATCA (Exempted NFFE) xxxx บรษิ ัทจดทะเบียนในตลาดหลักทรพย์ นิติบุคคลxxxxxx แสวงหากําไร สมาคม มูลนิธิ นิติบุคคลใหม่xxxxxมิ จดตังไม่เกิน 24 เดือน เป็นต้น | ||||
หากตอบว่า “ใช”่ ในข้อ 2. หรอื 3. โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-8BEN-E ของหน่วยงานทางภาษีอากรสหรฐอเมรกา (IRS) และส้ินสุดคําถาม | ||||
2. คํารบรอง
(1) ผู้ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) รบทราบวา
บรษ
ัท xxxดับบลิวดี ประกันชวี ต
จํากัด (มหาชน) (“บรษัท”) มีข้อผูกพนหรอต้องปฏิบต
ิตามกฎหมาย FATCA
(2) ผู้ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) รบทราบว่าบรษัทจําเป็นต้องเก็บรวบรวม ใช้ หรอเปิดเผยข้อมูลใด ๆ ของผู้ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) ท่ีบรษ
ัทม
หน้าที่ต้องเปิดเผยต่อหน่วยงานภาครฐในประเทศหรอต่างประเทศเพ่ือปฏิบติตามกฎหมาย FATCA
(3) ผขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) จะใหข้ ้อมูลเพิ่มเติมตามที่บรษัทรองขอเพื่อปฏิบติตามกฎหมาย FATCA เป็นหนังสือภายในระยะเวลาที่กําหนด
(4) ผู้ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) xxxxxxใหบรษัททราบกรณีมีการเปล่ียนแปลงสถานะหรอข้อมูลใด ๆ ท่ีผู้ขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) เคยแจ้งไว้กับ
บรษัทไว้ก่อนหน้านี้ หากสถานะหรอข้อมูลท่ีเปลี่ยนแปลงนันมีความเกี่ยวข้องกับประเทศสหรฐอเมรกา ภายในระยะเวลา 30 วนนับแต่วนท่ีมีการ
เปลี่ยนแปลงสถานะหรอข้อมูล
(5) ในกรณีที่ผขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) ไม่เปิดเผยข้อมูลตาม (3) และ (4) ผขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) ใหส้ ิทธกับบรษัทในการรายงานข้อมูลของ
ผขอเอาประกันภัย (นิติบุคคล) ไปยงหน่วยงานภาครฐในประเทศหรอต่างประเทศเพ่ือปฏิบติตามกฎหมาย FATCA
วนท เดือน พ.ศ.
ลงช่อื
( )
พยาน / ตัวแทนประกันชวี ิต / นายหน้าประกันชวี ิต
ลงช่อื
( )
ผรู้ บประโยชน์ (นิติบุคคล)
กรรมการหรอหน้ ส่วนผจู้ ดการ ผมู้ ีอํานาจลงนามผูกพนสมาชกผเู้ อาประกันภัย (นิติบุคคล) หรอผรู้ บมอบอํานาจ