ใบจองซือ้ หุ้นสามัญ บริษัท ฟู้ดโมเมน้ ท์ จา˚ กัด (มหาชน)การเสนอขายหุนสามญั จานวนไม่เกิน 376,957,000 หนุ้มลค่าที่ตราไวห้ น้ ละ 2 บาท ในราคาเสนอขายหน้ ละ 5.40 บาททง้ นี้ ผจ้ องซือ้ ตอ้ งจองซือ้ หนุ้ ขน้ ต่าจา˚ นวน 1,000 หนุ้ และเป็นจานวนทวีคณู ของ 100...

ใบจองซือ้ หุ้นสามัญ บริษัท ฟู้ดโมเมน้ ท์ จา˚ กัด (มหาชน) การเสนอขายหุนสามญั จานวนไม่เกิน 376,957,000 หนุ้ มลค่าที่ตราไวห้ น้ ละ 2 บาท ในราคาเสนอขายหน้ ละ 5.40 บาท ทง้ นี้ ผจ้ องซือ้ ตอ้ งจองซือ้ หนุ้ ขน้ ต่าจา˚ นวน 1,000 หนุ้ และเป็นจานวนxxxคณู ของ 100 หนุ้

เรียน คณะกรรมการบริษัท ฟดู โมเมนท์ จากดั (มหาชน) (“บริษัท”) วนxxxxxxซือ้ □ 15 กรกฎาคม 2567 □ 16 กรกฎาคม 2567 □ 17 กรกฎาคม 2567

ขอ้ มูลผู้จองซือ้ หุน้ โปรดกรอกขอ้ ความในช่องด้านล่างนีใ้ ห้ครบถ้วน ชัดเจน ตัวxxxxx

ขาพเจา้ □ นาย □ นาง □ นางสาว □ นิติบคุ คล □ อ่ืน ๆ (ระบุ                 ) ชื่อ – นามสกลุ                        เพศ □ ชาย □ หญิง

□ บตั รประจา˚ ตวประชาชน เลขที่

หรือ

□ ใบต่างดาว □ หนงสือเดินทาง □ เลขทะเบียนนิติบคุ คล เลขที่       สญชาติ     วน/เดือน/ปี เกิด /วนจดทะเบียนนิติบคุ คล (ปี พ.ศ.)                   เลขประจาตวผเ้ สียภาษี    ประเภทของการหกภาษี ณ ที่จ่าย □ ไม่หกภาษี □ หกภาษี ที่xxxxxxxxxxxติดต่อได้         เลขที่   หมท่ี   ตรอก/ซอย      ถนน      แขวง/ตา˚ บล        เขต/อาเภอ        จงหวดั        รหสไปรษณีย์     โทรศพั ท์      โทรศพั ทมือถือ       อีเมล           ที่อยู่ตามทะเบียนบาน/ทะเบียนนิติบคุ คล □ ที่xxxx xxยวกบที่อยท่xxxxxxติดต่อได้ □ ต่างจากที่อยท่xxxxxxติดต่อได้ (โปรดระบ)ุ เลขที่        หมท่ี    ตรอก/ซอย          ถนน          แขวง/ตา˚ บล      เขต/อาเภอ      จงหวดั      รหสไปรษณีย์     อาชีพ/ประเภทธุรกิจ        สถานที่ทางาน         แหลงที่มาของรายไดจากต่างประเทศ □ ไม่มี □ มี (ระบช่ือประเทศ)             ท่านเป็นบคุ คลที่มีสถานภาพทางการเมือง* หรือไม่ □ เป็น □ ไม่เป็น * บุคคลทีม่ ีสถานภาพทางการเมือง หมายถึง บุคคลทีด่ า˚ รงตา˚ แหนง่ ทางการเมืองระดบั สูง หรือเคยดา˚ รงตา˚ แหนง่ ทางการเมือง และพน้ จากตา˚ แหน่งเป็นระยะเวลาไม่เกิน 1 ปี หรือยงั xxมีบทบาทเกี่ยวขอ้ งกบั ตา˚ แหน่งดงั กล่าวแมพ้ น้ จากตา˚ แหน่งมาแลว้ เกิน 1 ปีก็ตาม หรือบคุ คลทxxx x˚ รงตา˚ แหนง่ ระดบั สูง และมอี า˚ นาจหนา้ ทสี่ า˚ คญั ในฝ่ ายนิติบญั ญตั ิ ฝ่ ายบริหาร หรอื ฝ่ ายตลุ าการ หรือ บุคคลทxxx x˚ รงตา˚ แหน่งระดบั สูงและมีหxxx xxบ่ ริหารราชการxxx xxxxx ราชการxxxxxxx xถ่ิน รฐั วิสาหกิจ หรือหน่วยงานอื่น ของรฐั หรือบุคคลทีด่ า˚ รงตา˚ แหน่งระดบั สูง และมีอา˚ นาจบงั คบั บญั ชาในระดบั สูงของฝ่ ายทหาร ฝ่ ายตา˚ รวจ หรือบุคคลทxxx x˚ รง ตา˚ แหน่งระดบั สูงหรือกรรมการในองค์กรตามรฐั xxxxxxx หรือบุคคลทีม่ ีสถานภาพทางการเมืองของต่างประเทศ และของ องคก์ ารระหว่างประเทศ หรือเป็นสมาชิกในครอบครวั ไดแ้ ก่ บิดา มารดา คูส่ มรส บตุ ร และ ผูร้ ว่ มงานใกลช้ ิด แหลงที่มาของเงินที่ใชในการจองซือ้ : บุคคลธรรมดา : □ เงินเดือน □ ธุรกิจสว่ นตวั □ เงินออม (xxxxxxตอบไดมากกว่า 1 ขอ้ ) □ รายไดจากการลงทุน □ มรดก □ อ่ืนๆ (ระบ)ุ                 นิติบคุ คล : □ เงินจากการดาเนินธุรกิจ □ อ่ืนๆ (ระบ)ุ x ผจ้ องซือ้

มีวตั ถุประสงคในการทาธุรกรรม เพ่ืxxxxซือ้ หน้ สามญของบรษัท เพ่ือการลงทนุ โดยขอจองซือ้ และขอใหจ้ ดั สรรหนุ้ ดงนี้
จา˚ นวนหนุ้ ทจ่ี องซือ้ (หุ้น)	ราคาเสนอขาย (บาทต่อหุ้น)	รวมเป็ นเงนิ ทงั้ สิน้ (บาท)	จานวนเงนิ (ตัวxxxxx)
	5.40
พรอ้ มกนนี้ ขาพเจาขอสงเงินค่าจองซือ้ หน้ สามญั ดงกลาวโดยชาระเป็น □ เงินโอนผ่านระบบเงินโอนอตั โนมตั ิ (ATS) □ หกจากเงินฝากในบญชีซือ้ ขายหลกทรพั ย์ เลขที่บญชี                          □ เงินโอน/BAHTNET □ เช็คบุคคล/แคชxxxxxเช็ค(เช็คธนาคาร)/ดร๊าฟท์ เลขที่เช็ค                ลงวนที่         ธนาคาร        สาขา      (ในกรณีที่ช˚าระค่าจองซื้อหุ้นเป็นเช็คบุคคล แคชเชียร์เช็ค หรือดร๊าฟท์ จะตอ้ งxxxxxxเรียกเก็บเงินไดจากสานกหกบญชีในเขตกรุงเทพมหานคร ภายใน 1 วนทาการเท่านนั้ )
หากผไู้ ดร้ บผลประโยxxxxxแทจรงิ * ไม่ใช่ผจ้ องซือ้ โปรดระบุ                     * ผูไ้ ดร้ บั xxxxxxxxxxที่แทจ้ ริง หมายถึง บุคคลธรรมดาผูเ้ ป็นเจา้ ของที่แทจ้ ริง หรือมีอา˚ นาจควบคุมการทา˚ ธุรกรรมของลูกคา้ หรือบุคคลที่ลูกค้าท˚าธุรกรรมแทน รวมถึงบุคคลผู้ใช้อ˚านาจควบคุมนิติบุคคลหรือผูท้ ี่มีการตกลงกันทางกฎหมายตาม กฎกระทรวงกา˚ หนดหลกั เกณฑแ์ ละวธิ กี ารตรวจสอบเพอื่ ทราบขอ้ เทจ็ จริงเกีย่ วกบั ลูกคา้ ทเี่ กีย่ วขอ้ ง
เม่ือขาพเจาไดร้ บั การจดั สรรหน้ ดงกลา่ วแลว้ ในการสงมอบหนุ้ ขาพเจาตกลงยินยอมใหด้ าเนินการดงต่อไปนี้ (ผxxx องซือ้ หนุ้ โปรด เลือกวิธีใดวิธีหนึ่ง) □ ในกรณีท่ีมีบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ ใหฝ้ ากหุน้ สามัญตามจา˚ นวนxxxxxร้ บั การจดั สรรนนั้ ไวใ้ นชื่อ “บริษัท ศูนยร์ บั ฝาก หลกทรพั ย์ (ประเทศไทย) จากดั เพ่ือผฝ้ าก” และดาเนินการใหบรษัท              สมาชิกผฝ้ ากเลขxxx xxหน้ เขาฝากไวก้ บบรษัท ศนยร์ บฝากหลกทรพั ย์ (ประเทศไทย) จากดั เพ่ือเขาบญชีซือ้ ขาย หลกทรพั ยของขาพเจา้ เลขที่บญxx    xxขาพเจามีอยกู บบรษัทนนั้ (ชื่อผจ้ องซือ้ ตอ้ งตรงกบชื่อบญั ชีซือ้ ขายหลักทรัพย์ มิฉะนั้นจะดา˚ เนินxxxxx˚ หุ้นสามัญตามจา˚ นวนxxxxxxรับการจัดสรรนั้นไว้ในชื่อ “บริษัท ศูนย์รับฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กัด เพ่ือผูฝ้ าก” โดยนา˚ หุน้ เขา้ ฝากในบญั ชีบริษัทผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์ เลขที่ 600 ทงั้ นี้ ผูจ้ องซือ้ xxxxxxมอบหมายใหบ้ ริษัทหลกั ทรพั ยท่ีผูจ้ องซือ้ มีบญั ชีซือ้ ขายหลกั ทรพั ย์ดา˚ เนินการโอนหุน้ ดังกล่าวเขา้ บญั ชีซือ้ ขาย หลกทรพั ยท่เป็นชื่อของผจ้ องซือ้ ไดต้ ่อไป) □ ในกรณีท่ีไม่มีบัญชีซือ้ ขายหลักทรัพย์ ใหฝากหน้ สามญั ตามจา˚ นวนxxxxxร้ บั การจดั สรรนน้ ไวใ้ นชื่อ “บรษัท ศนยร์ บั ฝาก หลกทรพั ย์ (ประเทศไทย) จากดั เพ่ือผฝ้ าก” โดยนาหน้ เขาฝากในบญชีบรษัทผูอ้ อกหลกทรพั ย์ สมาชิกเลขที่ 600 หมายเหตุ : กรณีที่ผจ้ องซือ้ ประสงคท่จะรบั การจดั สรรหุนสามญไวในบญชีบรษัทผูอ้ อกหลกั ทรพั ย์ ขอใหกรอกแบบฟอรม์ พรอ้ ม แนบเอกสารที่เกี่ยวขอ้ งตามที่บริษัท ศนู ยร์ บั ฝากหลกั ทรพั ย(์ ประเทศไทย) จา˚ กดั กา˚ หนด ทงั้ นี้ หากปรากฏขอ้ บ่งxxx xxxผูจ้ องซือ้ เป็นบุคคลอเมริกันตามกฎหมาย FATCA และ/หรือเป็นบุคคลที่มีถิ่นที่อยู่ทางภาษีในประเทศคู่สัญญา ตามหลักเกณฑ์ CRS ผูจ้ องซืxx xxxxxxxxxจะรบั การจัดสรรหุน้ สามัญเป็นใบหุน้ ตามเงื่อนไขที่บริษัทศูนยร์ บั ฝาก หลกั ทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กัด กา˚ หนด โดยผูจ้ องซือ้ ยินยอมใหจ้ ัดส่งใบหุน้ ใหผ้ ูจ้ องซือ้ ตามชื่อที่อยู่ที่xxxxxx ติดต่อxxxxxระบุไวข้ า้ งตน้ ทางไปรษณียล์ งทะเบียน และมอบหมายใหบ้ ริษัท ดา˚ เนินการใด ๆ เพ่ือทา˚ ใหก้ ารจัดทา˚ ใบหุน้ และส่งมอบใบหุน้ ใหแ้ ก่ผูจ้ องซือ้ ภายใน 15 วนั นบั จากวนั ปิดการจองซือ้ หุน้ ดงั นนั้ ผูจ้ องซือ้ อาจไดร้ บั ใบหุน้ หลงั วันซือ้ ขายวันแรกในตลาดหลกั ทรพั ยฯ์ ซ่ึงบริษัท จะไม่รบั ผิดชอบในกรณีที่ผูถ้ ือหุน้ ไม่xxxxxxขายหุxx xxxxxร้ บั จดั สรรไดท้ นวนที่หน้ สามญของบรษัท เรมทาการซือ้ ขายไดในวนแรกในตลาดหลกทรพั ยฯ์ * ผูจ้ องซือ้ xxxxxxแจง้ ความประสงคใ์ นการขอออกxxxxxx xxx ภายหลงั หุน้ สามัญเขา้ จดทะเบียนซือ้ ขายในตลาดหลกั ทรพั ยฯ์ และไดมีการฝากหน้ สามญั ตามxxxxxร้ บจดั สรรนน้ เขา้ บญั ชีซือ้ ขายหลกทรพั ยหรือบญชีบรษัทผูอ้ อกหลกทรพั ย์ โดยผจ้ องซือ้ จะ เสียค่า ธรรมเนียมตามที่ บรษัท ศนยร์ บฝากหลกทรพั ย์ (ประเทศไทย) จากดั กาหนด x ผจ้ องซือ้

ในกรณีที่ตอ้ งมีการคืนเงินค่าจองซือ้ หุน้ สามัญxxxxxxxxที่ขา้ พเจา้ xxxxxร้ บั การจัดสรรหุน้ สามัญ หรือไดร้ บั การจัดสรรหุน้ สามัญ นอ้ ยกว่าจา˚ นวนxxxxxxซือ้ ขาพเจา้ มีความประสงคใหค้ ืนเงินค่าจองซือ้ หน้ สามญดงนี้ (เลือกไดเพียงวิธีเดียวเท่านน้ )

□ โอนเงินผ่านระบบเงินโอนอตั โนมตั ิ (ATS) ของขาพเจา้

□ โอนเงินเขา้ บญชีธนาคารในชื่อของขาพเจา้ ธนาคาร                 สาขา         

เลขที่บญชี        (xxxxxแนบสาเนาหนาแรกของสมดุ เงินฝากธนาคารพรอ้ มลงนามรบรองสาเนาถกตอ้ ง)

□ เช็คxxxxxxx xส่งจ่ายเฉพาะในนามขาพเจา้ และจดั สงทางไปรษณียลงทะเบียนตามที่xxxxxติดต่อxxxxxระบไุ ว้ ทง้ นี้ ขาพเจา้ ตกลงรบผิดชอบค่าใชจ่ายxxxxxxจะเกิดขึนจากการเรียกเก็บจากธนาคาร

ในการจองซือ้ หนุ้ xxxxxx ขาพเจา้

□ ไดร้ บขอ้ มลสรุป (Executive Summary)

□ ไดร้ บหนงสืxxxxxx โดยรูปแบบขอ้ มลxxxxxร้ บคือ ( ) เอกสารxxxxxxxxx ( ) ขอ้ มลอิเล็กทรอนิกสอ์ ่ืน (โปรดระบxx xปแบบ)

□ ไม่ประสงคxx xรบั หนังสือxxxx xx (ในกรณีที่ผูจ้ องซือ้ ไม่ทา˚ เครื่องหมายใดๆ ขอxxxxxxxxx xxxxxxผูจ้ องซือ้ ไม่ประสงคxx xรบั หนงสืxxxxxxและไดร้ บขอ้ มลสรุป (Executive Summary) แลว)

• ขา้ พเจา้ ขอรบั รองว่าขา้ พเจา้ มิใช่บุคคลที่ถูกหา้ มมิใหจ้ ัดสรรหุน้ ใหต้ ามรายละเอียดที่ระบุไวใ้ นหนังสือxxxx xx ทงั้ นี้ ขา้ พเจา้ เขา้ ใจและยอมรบั ว่าหากขา้ พเจา้ เขา้ ข่ายเป็นบุคคลตามที่ระบุไวข้ า้ งตน้ ขา้ พเจา้ จะไม่มีxxxxxในการจองซือ้ หุxx xxxxx นี้ เวน้ แต่ เป็นการจดั สรรxxxx xxxเหลือจากการจองซือ้ ของผจ้ องซือ้ ทง้ หมด

• การจองซือ้ และการชา˚ ระเงินโดยผxxx องซือ้ ตอ้ งเป็นไปตามเงื่อนไขตามที่ระบุไวใ้ นหนงั สืxxxxx xxเพ่ือการออกและเสนอขายหนุ้ xxxxxx ผจ้ องซือ้ ตกลงและรบั ทราบว่า บริษัทมีxxxxxปฏิเสธไม่รบการจองซือ้ หากผจ้ องซือ้ กระท˚าผิดเงื่ อนไขดังกล่าว และ ขาพเจายินยอมและตกลงว่าจะรบซือ้ หน้ สามญั จานวนดงกลา่ วหรือในจานวนตามที่บรษัทจดั สรรใหและจะไม่ยกเลิกการจอง ซือ้ หน้ สามญนี้ เวนแต่ เป็นการยกเลิกการจองซือ้ หุ้นสามัญตามเงื่อนไขและระยะเวลาที่กา˚ หนดไว้ในหนังสือxxxx xxและ ยินยอมรบคืนเงินในกรณีที่บรษัทปฏิเสธการจองซือ้ หรือมีการยกเลิกการจองซือ้ หน้ สามัญ

• ขา้ พเจา้ ยินยอมผูกพนั ตนเองตามเงื่อนไข ขอ้ กา˚ หนดและขอ้ ความใดๆ ในหนงั สืxxxxx xxเพ่ือการออกและเสนอขายหุxx xxxxx นี้ รวมทงั้ ในหนงั สือบริคณหส์ นธิและขอ้ บงั คับของบริษัทที่มีอยู่แลว้ ในขณะนี้ และ/หรือ ซ่ึงจะแกไ้ ขเพิ่มเติมต่อไปในภายหนา้ ดว้ ย ขา้ พเจา้ ตกลงและยินยอมใหส้ ถาบนั การเงิน (รวมถึงบริษัทหลกั ทรพั ย์ และ/หรือ นิติบุคคลอ่ืนใด) ที่ขา้ พเจา้ มีการทา˚ ธุรกรรมทางการเงิน xxxxxxเปิดเผยข้อมูลที่เกี่ยวขอ้ งกับการแสดงตนและ/หรือการระบุตัวตนของขา้ พเจา้ รวมถึงข้อมูล เกี่ยวกบผรู้ บประโยชนท่แทจรงของขาพเจา้ ใหแก่ผxxx ดั จาหน่ายหลกทรพั ย์ ทง้ นี้ เพ่ือปฏิบตั ิใหเป็นไปตามกฎหมายว่าดว้ ยการ ปอ้ งกนและปราบปรามการฟอกเงินที่เกี่ยวขxx x

xxxลงทุนในหุ้นมีความเสี่ยง และก่อนxxxxxxxxxxxซือ้ หุ้น ผู้จองซือ้ ควรอ่านหนังสือxxxx xx หรือข้อมูลที่มีสาระตาม ข้อมูลสรุป (Executive Summary) อย่างรอบคอบ

x ผจ้ องซือ้

การประเมินความเสี่ยงที่ยอมรบไดเพ่ือการจองซือ้ หนุ้ (Suitability Test)

1. ขา้ พเจา้ ไดผ่านการทา˚ แบบประเมิน Suitability Test มาแลว้ ไม่เกิน 2 ปี จากบริษัทหลกั ทรพั ยข์ องผูจ้ ดั จา˚ หน่ายหลกั ทรพั ย์ หรือจากบรษัทหลกทรพั ยอ์ ่ืน และรบทราบระดบั ความเสี่ยงที่ยอมรบไดข้ องขาพเจาแลว้ (กรณีผจ้ องซือ้ ยงไม่เคยผ่านการทา˚ แบบประเมิน Suitability Test ผจ้ องซือ้ จะตอ้ งจดั ทาแบบประเมิน Suitability Test มาพรอ้ มกบการจองซือ้ หน้ ในxxxxxด้ วย)

2. ขาพเจารบทราบระดบความเสี่ยงของหน้ สามญที่ขาพเจาจะจองซือ้ นีจากผxxx ดั จาหน่ายหลกทรพั ยแลว้

3. ขาพเจาไดศ้ กษาขอ้ มลในเอกสารสรุปขอ้ มลสา˚ คญของหลกทรพั ยหรือหนงสืxxxxxxเป็นที่เรียบรอ้ ยแลว้

ทงั้ นี้ หากผลการประเมิน Suitability Test ของขา้ พเจา้ ออกมาว่า ขา้ พเจา้ ไม่เหมาะสมกับการจองซือ้ หุน้ ในครงั้ นี้ ขา้ พเจา้ ยัง ยืนยนและประสงคจะจองซือ้ หน้ สามญในxxxxxx และไดลงลายมือชื่อเพ่ือยืนยนในฐานะผxxx องซือ้ ดานล่าง โดยขาพเจารบทราบว่า การลงทุนในหุน้ สามญั ครงั้ นีไ้ ม่เหมาะสมกบั ระดับความเสี่ยงที่ขา้ พเจา้ ยอมรบั ไดต้ ามแบบประเมิน Suitability Test ดงั นนั้ หาก เกิดความเสียหายใด ๆ จากการลงทนในหน้ สามญต่อไปในxxxxx ผxxx ดั จาหน่ายหลกทรพั ยไ์ ม่มีหนาที่ตอ้ งรบผิดชอบใดๆ ทง้ สิน้

** ผู้จัดจ˚าหน่ายหลักทรัพย์xxxxxxปฏิเสธการจองซือ้ ในกรณีที่ผู้จองซือ้ ยังไม่มีประวัติการท˚าและไม่ยินยอมท˚า Suitability Test หรือผู้จองซือ้ รับความเส่ียงตาม Suitability Test ได้ต่˚ากว่าหุ้นสามัญนี้ และไม่ลงนามยอมรับความ เส่ียงของหุ้นสามัญนี้ ** ผู้จองซือ้ ประเภทสถาบัน ได้รับยกเว้นการท˚าแบบสอบถาม Suitability Test ตามประกาศ คณะกรรมการกากบตลาดทนที่ ทธ. 35/2556

x ผจ้ องซือ้

หลักฐานการรับฝากการจองซือ้ หุ้นสามัญของบริษทั ฟู้ดxxxxxxท์ จากัด (มหาชน) (“บริษัท”)

(ผxxx องซือ้ โปรดกรอกขอ้ ความในสว่ นนีด้ ว้ ย)

วนxxxxxxซือ้ □ 15 กรกฎาคม 2567 □ 16 กรกฎาคม 2567 □ 17 กรกฎาคม 2567

เลขที่ใบจอง           ผxxx ดั จาหน่ายหลกทรพั ย์                         ไดร้ บเงินจาก (ชื่อตามใบจอง)                                  เพ่ืxxxxซือ้ หน้ สามญของบริษัท จานวน    หนุ้ ในราคาหน้ ละ 5.40 บาท รวมเป็นเงิน     บาท โดยชาระเป็น □ ATS □ เงินโอน/BAHTNET □ หกจากเงินฝากในบญั ชีซือ้ ขายหลกทรพั ย์ เลขที่บญชี      

□ เช็คบุคคล/แคชxxxxxเช็ค(เช็คธนาคาร)/ดร๊าฟท์ เลขที่เช็ค            ลงวนที่       

ธนาคาร                          สาขา               

โดยหากผxxx องซือ้ ไดร้ บการจดั สรรหนุ้ ดงกลาว ผจ้ องซือ้ ใหด้ าเนินการ :

□ ฝากหน้ ในนาม “บริษัท ศนยร์ บฝากหลกทรพั ย์ (ประเทศไทย) จากดั เพื่อผฝ้ าก” เลขที่สมาชิกผฝ้ าก

บญชีซือ้ ขายหลกทรพั ยเลขที่                           

□ ฝากหน้ ในนาม “บรษัท ศนยร์ บฝากหลกทรพั ย์ (ประเทศไทย) จา˚ กดั ” โดยเขาบญชีของผอู้ อกหลกทรพั ย์ สมาชิกเลขที่ 600

เพ่ือขาพเจา้

ในกรณีที่ตอ้ งมีการคืนเงินค่าจองซือ้ หุน้ สามัญxxxxxxxxที่ขา้ พเจา้ xxxxxร้ บั การจัดสรรหุน้ สามัญxxxxxxxx หรือไดร้ บั การจัดสรรหุน้ สามญxxxxxทนนอ้ ยกว่าจา˚ นวนxxxxxxซือ้ ขาพเจา้ มีความประสงคใหค้ ืนเงินค่าจองซือ้ หน้ สามญั ดงนี้ (เลือกไดเพียงวิธีเดียวเท่านน้ )

□ โอนเงินผ่านระบบเงินโอนอตั โนมตั ิ (ATS) ของขาพเจา้

□ โอนเงินเขา้ บญชีธนาคารในชื่อของขาพเจา้ ธนาคาร       สาขา          เลขที่บญชี      

□ เช็คขีดคร่อมส่งั จ่ายเฉพาะในนามขา้ พเจา้ และจัดส่งทางไปรษณียล์ งทะเบียนตามที่อยู่ที่ติดต่อxxxxxระบุไว้ ทงั้ นี้ ขา้ พเจา้ ตกลงรบผิดชอบค่าใชจ่ายxxxxxxจะเกิดขึนจากการเรียกเก็บจากธนาคาร

xxxxxxxxทxxx xxจัดจา˚ หน่ายหลักทรัพย์ / ผxxx xบมอบอา˚ นาจ          

เลขที่ใบจอง __________________

หมายเหตุ : หากผู้จองซือxxxxxxxจะเปลี่ยนแปลงที่อยู่ที่ให้ไว้ โปรดแจ้งการแก้ไขต่อนายทะเบียนโดยตรงและจัดส่งให

ฝ่ ายปฏิบต

ิการหลก

ทรพ

xx xxxxxx xx

ยร์ บ

ฝากหลก

ทรพ

ย์ (ประเทศไทย) จากด

เลขที่ 93 อาคารตลาดหลก

ทรพย

แห่งประเทศไทย ถนนรชดาxxxxx เขตดินแดง กรุงเทพฯ 10400 โทร. 00-000-0000

BROKER
ผูฝ้ ากเลขที่	ช่ือบริษทั	ผ้ฝู ากเลขท่ี	ช่ือบริษัท
002	บล. ทิสโก้ จากดั	032	บล. ดาโอ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน)
003	บล. พาย จากดั (มหาชน)	034	บล. xxxลปิ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน)
004	บล. ดีบีxxx xxxเคอรส์ (ประเทศไทย) จากดั	038	บล. บียอนด์ จากดั (มหาชน)
005	บล. แลนด์ xxxxx xxxxx จากดั (มหาชน)	048	บล. ไอรา่ จากดั (มหาชน)
006	บล. เกียรติxxxxxxxx จากดั (มหาชน)	050	บล. xxxxxxxx จากดั
007	บล. xxxxxxx xxxxxอรเนช่นแนล (ประเทศไทย) จากดั	051	บล. เอสบีไอ ไทย ออนไลน์ จากดั
008	บล. เอเซีย พลสั จากดั	052	บล. จีเอ็มโอ-แซด คอม (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน)
010	บล. xxxxxxx xxxxx (ประเทศไทย) จากดั	053	บล. ลิxxxxxเตอร์ จากดั
011	บล. กสิกรไทย จากดั (มหาชน)	200	บล. เมยแ์ บงก์ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน)
013	บล. xxxxไอ (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน)	211	บล. ยxx xxxx (ประเทศไทย) จากดั
015	บล. xxxสฟอรด์ จากดั (มหาชน)	221	บล. เมอรช์ ่นั พารทเนอร์ จากดั (มหาชน)
016	บล. ธนชาต จากดั (มหาชน)	224	บล. บวหลวง จากดั (มหาชน)
019	บล. หยวนตา้ (ประเทศไทย) จากดั	225	บล. ซี xxx xxx เอ (ประเทศไทย) จากดั
022	บล. ทรีนิตี้ จากดั	229	บล. เจพีมอรแ์ กน (ประเทศไทย) จากดั
023	บล. xxxxxเวสท์ xxxxx จากดั	230	บล. โกลเบล็ก จากดั
026	บล. ยxx อบี เคยเฮียน (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน)	242	บล. ซิตีคอรป์ (ประเทศไทย) จากดั
027	บล. อารเอชบี (ประเทศไทย) จากดั (มหาชน)	244	บล. xxxควอรี (ประเทศไทย) จากดั
029	บล. กรุงxxx xxxดั (มหาชน)	248	บล. กรุงไทย เอ็กซส์ ปริง จากดั
030	บล. ไอ วี โกลบอล จากดั (มหาชน)	924	บล. ฟินนเซีย xxxสั จากดั (มหาชน)

CUSTODIAN
ผูฝ้ ากเลขที่	ช่ือบริษัท	ผ้ฝู ากเลขท่ี	ช่ือบริษัท
236	ธนาคาร ทิสโก้ จากดั (มหาชน)	330	ธนาคารฮ่องกงและxxxxxxxxxx xงกิงคอรป์ อเรช่นั จากดั (เพื่อตราสารหนี)้
245	ธนาคารทหารไทยธนชาต จากดั (มหาชน)	334	บล. เพื่อธุรกิจหลกทรพย์ (คสั โตเดียน) จากดั (มหาชน)
301	ธนาคารซิตีxx xxxx xxxx.เอ.(CUSTODY SERVICES)	336	ธนาคารเกียรติxxxxxxxx จากดั (มหาชน)
302	ธนาคารไทยพาณิชย์ จากดั (มหาชน)	337	ธนาคารทหารไทยธนชาต จากดั (มหาชน)
303	ธนาคารกรุงเทพ จากดั (มหาชน) – ผรู้ บั ฝากทรพยส์ นิ	339	ธนาคาร ทิสโก้ จากดั (มหาชน) (เพื่อรบั ฝากทรพยส์ น)
304	ธนาคารฮ่องกงและเซี่ยงไฮ้ แบงกิง้ คอรป์ อเรช่นั จากดั	340	ธนาคาร เจพีมอรแ์ กน เชส (เพื่อคาตราสารหนี)้
305	ธนาคารกรุงไทย จากดั (มหาชน)	343	ธนาคาร ซีxxxxxxบี ไทย จากดั (มหาชน)
308	ธนาคารกสิกรไทย จากดั (มหาชน)	350	บล. สยามเวลธ์ จากดั
312	ธนาคารxxxxดารดชารเตอรด์ (ไทย) จากดั (มหาชน)	351	บล. เว็ลธ์ เมจิก จากดั
316	ธนาคารxxxxบีซี (ไทย) จากดั (มหาชน)	352	บล. บลเู บลล์ จากดั
320	ธนาคารดอยซแ์ บงก์ xxxx สาขากรุงเทพฯ – เพื่อรบั ฝากทรพยส์ ิน	412	บริษัท ศรีสวสั ดิ์ แคปปิตอล 1969 จากัด (มหาชน)
328	ธนาคารกรุงศรีอยธยา จากดั (มหาชน)	425	ธนาคารกรุงไทย จากดั (มหาชน) (เพื่อลกคา)
329	ธนาคารทหารไทยธนชาต จากดั (มหาชน)	432	ธนาคารกรุงศรีอยธยา จากดั (มหาชน) – เพื่อพนธบตร