NIEM-FM-08-003

สัญญาให้การสนับสนุนโครงการ......................................

สัญญาเลขที่ .. /๒๕..

สัญญาฉบับนี้ทําขึ้น ณ สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ อาคารเฉลิมพระเกียรติพระบาทสมเด็จ พระเจ้าอยู่หัว ๘๔ xxxxx เลขที่ ๘๘/๔๐ หมู่ที่ ๔ สาธารณสุขซอย ๖ ถนนติวานนท์ ตําบลตลาดขวัญ อําเภอเมือง นนทบุรี จังหวัดนนทบุรี เมื่อxxxxxx .. ... ๒๕.. ระหว่าง สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ โดย เลขาธิการสถาบัน

การแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ/ รองเลขาธิการ xxxxxxxxแทน/ปฏิบัติหน้าที่แทนเลขาธิการสถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน

แห่งชาติ ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า “สถาบัน” ฝ่ายหนึ่ง กับ ชื่อหน่วยงาน โดย ชื่อ/ตําแหน่ง ตามใบสําคัญแสดง การจดทะเบียนนิติบุคคล ลงxxxxxx.. ... ๒๕.. แนบท้ายสัญญานี้ ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า “. ” อีกฝ่ายหนึ่ง

ทั้งสองฝ่ายได้ทําสัญญาดําเนินงาน ดังมีข้อความต่อไปนี้

ข้อ ๑ สถาบันตกลงให้และ..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..ตกลงรับการสนับสนุนโครงการ (ชื่อโครงการ) ตามรายละเอียดเงื่อนไขของสัญญานี้

ข้อ ๒ เอกสารอันเป็นส่วนหนึ่งของสัญญา เอกสารแนบท้ายสัญญาดังต่อไปนี้ให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญานี้

๒.๑ ผนวก ๑ หนังสือขอรับการสนับสนุนโครงการและรายละเอียดโครงการ จํานวน แผ่น

๒.๒ ผนวก ๒ หนังสือรับรองฐานะนิติบุคคล จํานวน. แผ่น

๒.๓ ผนวก ๓ หลักเกณฑ์เงื่อนไขการส่งงานและการจ่ายเงิน จํานวน. แผ่น

๒.๔ ผนวก ๔ สําเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารของ..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง).. (ถ้ามี)

จํานวน แผ่น

ความใดในเอกสารแนบท้ายสัญญาxxxxxxxxxxกับข้อความในสัญญานี้ ให้ใช้ข้อความในสัญญานี้ บังคับ และในกรณีที่เอกสารแนบท้ายสัญญาขัดแย้งกันเอง สมาคมจะต้องปฏิบัติตามคําวินิจฉัยของสถาบัน

ข้อ ๓ การจ่ายเงิน

สถาบันจะสนับสนุนงบประมาณ เป็นเงินจํานวน....บาท (....) ให้..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..เพื่อ ดําเนินตามโครงการ โดยจะจ่ายเงินจํานวนดังกล่าว ให้แก่..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง).. ตาม ผนวก ๓ หลักเกณฑ์ เงื่อนไขการส่งงานและการจ่ายเงิน ทั้งนี้ หากมีค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการโอนเงินครั้งนี้ ..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง).. จะเป็นผู้รับผิดชอบเองทั้งหมด

ทั้งนี้..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..รับทราบว่าเงินสนับสนุนจํานวนดังกล่าวตามวรรคหนึ่งหากดําเนิน โครงการแล้วมีเงินเหลือมากกว่าร้อยละ ๑๐ ตามที่ปรากฏในบัญชีแสดงรายการรับจ่ายเงินสนับสนุน หรือมี กลุ่มเป้าหมายต่ํากว่าที่กําหนดตามข้อ ๖ ..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..ยินยอมคืนเงินสนับสนุนในส่วนที่xxxxxxxxxxxxxละ

๑๐ หรือตามสัดส่วนของกลุ่มเป้าหมาย

NIEM-FM-08-003

๒

ข้อ ๔ การดําเนินงาน

..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..จะดําเนินการโครงการอันประกอบด้วย

๔.๑ ...

๔.๒ …

๔.๓ …

ข้อ ๕ การส่งมอบงานและติดตามผลการดําเนินงาน

..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..จะต้องส่งมอบผลการดําเนินงานตามโครงการ ให้แก่ สถาบันหลังจาก เสร็จสิ้นการดําเนินการภายใน วัน นับแต่วันเสร็จสิ้นการดําเนินงาน ดังนี้

๕.๑ การประเมินการส่วนร่วมของผู้เข้าร่วมประชุม /การอบรม /กิจกรรม

๕.๒ การประเมินความสําเร็จของการจัดประชุม /การอบรม /กิจกรรม

๕.๓ ความพึงxxxxของผู้เข้าประชุม /การอบรม /กิจกรรม

๕.๔ รายงานผลการดําเนินงานจัดตามโครงการ ฉบับxxxxxxxจํานวน ๑ เล่ม พร้อมอิเล็คทรอนิกส์ ไฟล์ ซึ่งอย่างน้อยต้องประกอบด้วย รายชื่อและลายมือชื่อของผู้เข้าร่วมโครงการ พร้อมทั้งบัญชีแสดงรายรับ รายจ่ายเงินสนับสนุนโครงการ

ข้อ ๖ ระยะเวลาดําเนินxxx xxxยกเลิกสัญญา และการคืนเงิน

..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..จะดําเนินงานโครงการ และจะดําเนินการให้แล้วเสร็จตามระยะเวลา ข้อ ๔ แห่งสัญญานี้

ในกรณีที่..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..ดําเนินการxxxxxxxxแล้วมีจํานวนรายชื่อและลายมือชื่อ ผู้เข้าร่วมประชุม /การอบรม /กิจกรรม ต่ํากว่าร้อยละ ๕๐ ของเป้าหมายหน่วยงานจะคืนเงินสนับสนุนให้แก่ สถาบันตามสัดส่วนxxxxxxxxxxxxดําเนินงานประชุม /การอบรม /กิจกรรม xxxxxxxxนี้ หรือกรณีที่..(คู่สัญญาอีก ฝ่ายหนึ่ง)..ไม่xxxxxxดําเนินงานประชุม /การอบรม /กิจกรรม xxxxxxxxxxxนี้ สถาบันมีxxxxxบอกเลิกสัญญาได้ ทันทีและหน่วยงานจะต้องคืนเงินสนับสนุนตามข้อ ๓ ให้แก่สถาบันภายใน ๗ วัน

ทั้งนี้หาก..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..ไม่ดําเนินการตามข้อใดข้อหนึ่งข้างต้น และสถาบันไม่มีส่วน เกี่ยวข้องกับการกระทําอันเป็นเหตุให้หน่วยงานไม่xxxxxxดําเนินการxxxxxxxxได้ กรณีนี้สถาบันจะขึ้นบัญชี หน่วยงานไว้ และถือเป็นงื่อนไขสําหรับการพิจารณาสนับสนุนงบประมาณให้..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..ต่อไป

ข้อ ๗ อื่น ๆ

..(คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง)..จะไม่นํา หรือยินยอมให้บุคคลอื่นนําเครื่องหมายการค้าของสถาบัน/ ลิขสิทธิ์xxxxxxจากการดําเนินโครงการนี้ ไปใช้ในกิจการอื่นนอกจากการประชาสัมพันธ์โครงการนี้เท่านั้น

๓

สัญญานี้ทําขึ้นเป็นสองฉบับมีข้อความตรงกัน ทั้งสองฝ่ายได้อ่านและเข้าใจข้อความโดยตลอด แล้วจึงได้ลงลายมือไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยานและต่างxxxxxxxฝ่ายละหนึ่งฉบับ

ลงชื่อ.....…………………………………..….สถาบัน ลงชื่อ ชื่อหน่วยงาน

เลขาธิการสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ คู่สัญญาอีกฝ่ายหนึ่ง

ลงชื่อ.....…………………………………….พยาน ลงชื่อ พยาน

( ) ( )