ทะเบียนเลขที่ 0107555000376 www.krungthai-axa.co.th แบบฟอรมเร�ยกรŒองค‹าสินไหมมรณกรรม

กรมธรรมประกันภัยเลขที่

ใบเรียกรองสินไหมหนึ่งใบตอผูรัประโยชนหนึ่งทานเทานั้น

บริษัท ฯ เก็บขอมูลตามแบบฟอรมนี้ไวในรูปแบบขอมูลอิเล็กทรอนิกส

บร�ษัท กรุงไทย-แอกซ‹า ประกันชีว�ต จำกัด (มหาชน)

เลขที่ 9 อาคาร จ� ทาวเวอร แกรนด รามา 9 ชั้น 1, 20-27

ถนนพระราม 9 แขวงหŒวยขวาง เขตหŒวยขวาง กรุงเทพมหานคร 10310

โทร. 0 2044 4000 โทรสาร 0 2044 4032 ศูนยลูกคŒาสัมพันธ โทร. 1159

ทะเบียนเลขที่ 0107555000376 xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx.xx แบบฟอรมเร�ยกรŒองค‹าสินไหมมรณกรรม

ขอมูลตัวแทน/ผูใหบริการ : ช�อ-สกุล เบอรโทร สำหรับตัวแทนหรือพนักงานบริษัท ฯ

อีเมล

ขาพเจาขอรับรองวา ขาพเจาไดพบกับผูรับประโยชน ตามทxxxxxลงนามในแบบฟอรมนี้ และไดดxxxxxxารระบุและพิสูจนทราบตัวตนของผูรับประโยชนเปนxxxxรียบรอยแลว

ลายมือช�อ

1. รายละเอียดของผูเสียชีวิต

ตัวบxxxx (ตัวแทนหรือพนักงานบริษัท ฯ) วxxxxx

การเสียชีวิตของผูเอาประกันภัย ช�อ-สกุลของผูเสียชีวิต

ที่อxxxปจจุบัน

อาชีพปจจุบันกอนเสียชีวิต สถานที่ทำงานลาสุด

การเสียชีวิตของผูชำระเบี้ยประกันภัย

เลขที่บัตรประชาชน/เลขที่หนังสือเดินทางของผูเสียชีวิต

2. รายละเอียดของการเสียชีวิต

วxxxxxxสียชีวิต สถานที่เสียชีวิต

สาเหตุการเสียชีวิต ช�อและที่อxxxของแพทยทุกทานxxxxักษาพยาบาลผูเสียชีวิตในระหวางปวยครั้งสุดทายและภายในหาปที่ผานมา

*** การพิจารณาอนุมัติสินไหมจะเปนไปอยางรวดเร็วหากไดรับขอมูลประวัติการรักษาของผูเสียชีวิตที่ถูกตองและครบถวน ***

วxxxxxxับการรักษา โรคหรืออาการเจ็บปวย ช�อแพทยผูใหการรักษา สถานพยาบาล

3. กรมธรรมประกันภัยที่มีผลบังคับทั้งหมด

ช�อบริษัทประกันภัย เลขที่กรมธรรม วxxxxxxีผลบังคับ จำนวนเงินเอาประกันภัย สถานะการเรียกรองสินไหม

4. รายละเอียดผูรับประโยชน (ผูมีสxxxxxรียกรองตามกรมธรรม)

ช�อ-สกุล เลขที่บัตรประชาชน/เลขที่หนังสือเดินทาง

วัน เดือน ป เกิด ที่อxxxตามบัตรประชาชน

ตุลาคม 2564

ที่อยูปจจุบันสำหรับการจัดสงเอกสาร หมายเลขโทรศัพทมือถือ

สัญชาติ

อีเมล

ความสัมพันธกับผูเอาประกัน

5. ชองทางการรับเงินสินไหมมรณกรรม และเงินผลประโยชนตามกรมธรรม (ถามี)

โอนเขาบัญชีธนาคาร (กรุณาแนบสำเนาสมุดบัญชีธนาคาร)

ธนาคาร ช�อบัญชี เลขที่บัญชี ขาพเจาขอรับรองวาขอเท็จจริงตามแบบฟอรมเรียกรองฉบับนี้ตลอดจนเอกสารและหลักฐานตาง ๆ ที่ไดแถลงและสงมอบใหไวแกบริษัทดังกลาว ขาพเจาไดทราบและ

เขาใจขอเท็จจริงทั้งหมดเปนอยางดี และยอมรับวาถูกตองตรงตามความเปนจริงทุกประการ

คำขอฉบับนี้ทำขึ้น ณ บานเลขที่ หมูที่ ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด

วันที่

ลายมือช�อ ผูรับประโยชน ลายมือช�อ

( ) ( )

บิดา / มารดา ผูแทนโดยชอบธรรมของผูรับประโยชน

ลายมือช�อ พยาน ลายมือช�อ พยาน

( ) ( )

หมายเหตุ : กรณีผูรับประโยชนเปนผูเยาว หากลงนามดวยตนเอง กรุณาใหบิดา / มารดา หรือผูแทนโดยชอบธรรมของผูเยาวรวมลงนาม

หนังสือใหความยินยอม

ขาพเจาในฐานะที่เปนผูรับประโยชน หรือผูแทนโดยชอบธรรมของผูรับประโยชนของผูเอาประกันภัย ผูอางสิทธิ์ ผูรับมอบอำนาจ ผูใหความยินยอม ตามกรมธรรมประกันภัย ของ บริษัท กรุงไทย-แอกซา ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) (“บริษัท”) ขอใหและยินยอมให แพทย สถานพยาบาล บริษัทประกันภัยอ�น หรือผูถือกรมธรรม และ/หรือบริษัท นายหนาประกันภัย หรือบุคคลที่เกี่ยวของ ซึ่งมีขอมูลสวนบุคคล ขอมูลสุขภาพและประวัติการรักษาพยาบาลของผูเอาประกันภัยที่ผานมาหรือจะมีขึ้นในอนาคต เปดเผยขอมูล สุขภาพและประวัติการรักษาพยาบาลของผูเอาประกันภัยใหแกบริษัท ตัวแทนประกันชีวิตของบริษัท บริษัทประกันภัยตอรวมถึงใหความยินยอมสำหรับการแลกเปลี่ยนขอมูล สวนบุคคล ขอมูลสุขภาพและประวัติการรักษาพยาบาลของผูเอาประกันภัยระหวางบริษัท กับผูแทนของบริษัท เพ�อการจายเงินตามกรมธรรมประกันภัย หรือดำเนินการใด ๆ ที่เกี่ยวของกับกรมธรรมประกันภัย

ขาพเจาในฐานะที่เปนผูรับประโยชน หรือผูแทนโดยชอบธรรมของผูรับประโยชน ยินยอมให บริษัท เก็บรวบรวมใช และเปดเผยขอมูลสวนบุคคล ของขาพเจาและ/หรือ ผูรับประโยชน (กรณีเปนผูเยาว *) และผูเอาประกันภัยที่รวมถึง ขอมูลสุขภาพและประวัติการรักษาพยาบาลของผูเอาประกันภัย ตอหน�วยงานที่มีอำนาจตามกฎหมาย หรือ ตอบริษัทประกันภัยตอ บุคคลที่เกี่ยวของ ตัวแทนประกันชีวิตของบริษัท บุคลากร หรือผูแทนของบริษัท หรือผูถือกรมธรรม และ/หรือบริษัทนายหนาประกันภัย เพ�อการจายเงิน ตามกรมธรรมประกันภัย หรือใชประโยชนทางการแพทยหรือเพ�อใชในการดำเนินการใด ๆ ที่เกี่ยวกับกรมธรรมประกันภัย

อนึ่ง สำเนาใบหนังสือใหความยินยอมนี้ใหถือวามีผลบังคับไดเชนเดียวกับตนฉบับ

ขาพเจาไดทราบและเขาใจขอความตลอดจนเง�อนไขและวิธีปฏิบัติของบริษัท ตามเอกสารฉบับนี้เปนอยางดีโดยละเอียดครบถวนแลวเห็นวาถูกตองตามเจตนาของขาพเจา จึงไดตกลงยินยอมผูกพันปฏิบัติตามเง�อนไข และวิธีปฏิบัติของบริษัททุกประการ

วันที่

ลายมือช�อ ผูใหความยินยอม ลายมือช�อ

( ) ( )

บิดา / มารดา ผูแทนโดยชอบธรรมของผูใหความยินยอม

ลายมือช�อ พยาน ลายมือช�อ พยาน ( ) ( )

หมายเหตุ : *กรณีผูใหความยินยอมเปนผูเยาวอายุมากกวา 10 ปขึ้นไปลงนามดวยตนเอง กรุณาใหบิดา / มารดา หรือผูแทนโดยชอบธรรมของผูเยาวรวมลงนาม

กรณีลงนามโดยใชวิธีพิมพลายนิ้วมือ ตองมีพยานลงนามรับรอง 2 ทาน

คำประกาศและการอนุญาต : การรับรองสถานะและคำยินยอมและตกลงเพ�อปฏิบัติตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act ของประเทศสหรัฐอเมริกา (กฎหมาย FATCA)

ช�อและนามสุกลผูรับประโยชน

บัตรประจำตัวประชาชน หนังสือเดินทาง เลขที่ วันที่หมดอายุ

1. การรับรองสถานะ

ก. ขาพเจามีสัญชาติ ประเทศที่เกิด ที่เกี่ยวของกับประเทศสหรัฐอเมริกาหรือไม

ไมมี มี โปรดระบุ ถือสัญชาติอเมริกัน เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา ถือสัญชาติอเมริกันและเกิดในประเทศสหรัฐอเมริกา ข. ขาพเจาเปนหรือเคยเปนผูถือบัตรประจำตัวผูมีถิ่นที่อยูถาวรอยางถูกกฎหมายในประเทศสหรัฐอเมริกา (Green Card) หรือไม

ไมเปน เปน เคยเปนและสิ้นผลบังคับ

ค. ขาพเจามีหนาที่เสียภาษีใหแกกรมสรรพากรสหรัฐอเมริกาหรือไม ไมมี มี

ง. ขาพเจามีสถานะเปนผูมีถิ่นที่อยูในประเทศสหรัฐอเมริกาเพ�อวัตถุประสงคในการเก็บภาษีอากรของประเทศสหรัฐอเมริกาใชหรือไม (เชน มีถิ่นที่อยูในประเทศสหรัฐอเมริกาอยางนอย 183 วันในปปฏิทินที่ผานมา)

ไมมี มี

2. คำยินยอมและตกลง

ขาพเจารับทราบวา บริษัท กรุงไทย-แอกซา ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) (“บริษัท”) อาจมีขอผูกพันหรือตองปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA ในการนี้ขาพเจายินยอมและ ตกลงใหบริษัท สามารถดำเนินการอยางหนึ่งอยางใดดังตอไปนี้ เพ�อปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA

ก. การเปดเผยขอมูล การใหขอมูล และการแจงการเปลี่ยนสถานะหรือขอมูล

1) ขาพเจายินยอมและตกลงใหบริษัทเปดเผยขอมูลใด ๆ ที่บริษัทมีหนาที่ตองเปดเผยตอหน�วยงานภาครัฐในประเทศหรือตางประเทศที่กำกับดูแลการปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA

2) ขาพเจายินยอมและตกลงใหขอมูลเพิ่มเติมตามที่บริษัทรองขอเปนหนังสือภายในระยะเวลาที่กำหนด

3) ขาพเจาตกลงที่จะแจงใหบริษัททราบกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือขอมูลใด ๆ ที่ขาพเจาเคยแจงกับบริษัทไวกอนหนานี้หากสถานะหรือขอมูลที่เปลี่ยนแปลงนั้น มีความเกี่ยวของกับประเทศสหรัฐอเมริกา ภายในระยะเวลา 30 วันนับแตวันที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือขอมูล

ข. ผลของการไมใหขอมูล

ในกรณีที่ขาพเจาไมใหขอมูล ขาพเจายินยอมและตกลงใหสิทธิกับบริษัทหักภาษี ณ ที่จายจากจำนวนเงินใด ๆ ที่ขาพเจาหรือผูรับประโยชน หรือทายาทของ ผูเอาประกันภัยมีสิทธิไดรับตามกรมธรรมประกันภัย ตามที่กำหนดไวในกฎหมาย FATCA

ในกรณีที่บริษัทจะใชสิทธิหักภาษี ณ ที่จายตามกฎหมาย FATCA จากเหตุที่ขาพเจาไมใหขอมูล บริษัทจะตองสงหนังสือบอกกลาวใหขาพเจาแสดงเอกสารหรือ หลักฐานใด ๆ หรือมีหนังสือยืนยันตอบริษัทกอนวาขาพเจาไมมีหนาที่ตองเสียภาษีในประเทศสหรัฐอเมริกา ภายในระยะเวลา 30 วัน นับแตวันที่ไดรับหนังสือบอกกลาว หากขาพเจาไมปฏิบัติตามคำบอกกลาวนั้น บริษัทจะใชสิทธิหักภาษี ณ ที่จายจากจำนวนเงินใด ๆ ที่ขาพเจามีสิทธิไดรับตามกรมธรรมประกันภัยตามที่กำหนดไวในกฎหมาย FATCA ก็ได

ทั้งนี้ การสงหนังสือบอกกลาวเพ�อแจงการใชสิทธิหักภาษี ณ ที่จาย ดังกลาว บริษัทจะสงทางไปรษณียลงทะเบียนถึงขาพเจาตามที่อยูที่ขาพเจาไดแจงใหบริษัททราบ วันที่

ลายมือช�อ

(

ผูรับประโยชน

)

ลายมือช�อ

( )

ลายมือช�อ พยาน

( )

บิดา / มารดา ลายมือช�อ

(

ผูแทนโดยชอบธรรมของผูรับประโยชน

พยาน

)

หมายเหตุ : กรณีผูรับประโยชนเปนผูเยาว หากลงนามดวยตนเอง กรุณาใหบิดา / มารดา หรือผูแทนโดยชอบธรรมของผูเยาวรวมลงนาม

6. เอกสารแนบ ประกอบการเรียกรองสินไหมมรณกรรม สำหรับผูเอาประกันภัย หรือผูชำระเบี้ยประกันภัย

โปรดนำสงเอกสารตามแนบเคร�องหมายในชองเอกสาร พรอมใบเรียกรองคาสินไหมฉบับนี้ กรณีที่แนบเอกสารไมครบถวน ทางบริษัท ฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการพิจารณา สินไหมในการพิจารณาสินไหมหลังจากไดรับเอกสารครบถวน

กรณีช�อผูรับประโยชน ไมตรงกับที่ระบุไวในเลมกรมธรรม กรุณาแนบเอกสารเพ�อยืนยันพรอมกับใบเรียกรองสินไหมนี้ จำเปนตองใชประกอบการพิจารณา ไมจำเปนตองนำสง

7. การติดตามสถานะสินไหม

ทานจะไดรับขอความหรืออีเมลหลังจากบริษัท ฯ ไดรับผลการเรียกรองคาสินไหม หากทานตองการขอมูลเพิ่มเติมสามารถติดตอไดตามชองทางตอไปนี้

https://www.krungthai-axa.co.th/ ศูนยลูกคาสัมพันธ customer.care@krungthai-axa.co.th

(การเรียกรองคาสินไหมทดแทน) โทร. 1159

บริษัท กรุงไทย-แอกซา ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) ยืนยันที่จะทำใหการเรียกรองคาสินไหมของทานเปนไปดวยความรวดเร็วและไมซับซอน ขอบคุณที่ใหความไววางใจในบริษัท ฯ เรายินดีที่จะใหบริการทานอยางดีที่สุด

8. ชองทางในการจัดสงเอกสารเรียกรองสินไหมทดแทน

1. สงเอกสารทางไปรษณีย ถึง

แผนกสินไหมทดแทน บริษัท กรุงไทย-แอกซา ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) เลขที่ 9 อาคาร จี ทาวเวอร แกรนด รามา 9 ชั้น 1,20-27

ถนน พระราม 9 แขวงหวยขวาง เขตหวยขวาง กรุงเทพฯ 10310

2. ติดตอศูนยบริการลูกคา สำนักงานใหญ ชั้น 1 หรือสาขาของบริษัท ฯ

3. สงเอกสารผานตัวแทนผูใหบริการ

เอกสารที่ตองการ กรณีเสียชีวิต กรณีเสียชีวิต

ดวยโรค/เจ็บปวย โดยผิดธรรมชาติ

1. กรมธรรมประกันภัยของผูเอาประกันภัย

2. ใบเรียกรองคาสินไหมทดแทน (ฟอรมบริษัท) ของผูรับประโยชนทุกทาน

3. สำเนามรณบัตร (รับรองสำเนาถูกตองโดยผูรับประโยชน) )

4. สำเนาทะเบียนบานของผูเอาประกันภัย ที่มีการจำหน�าย "ตาย"(รับรองสำเนาถูกตองโดยผูรับประโยชน)

5. สำเนาบัตรประชาชนของผูเอาประกันภัย (รับรองสำเนาถูกตองโดยผูรับประโยชน)

6. สำเนาบัตรประชาชนของผูรับประโยชนทุกทาน (รับรองสำเนาถูกตองโดยผูรับประโยชน)

7. สำเนาทะเบียนบานของผูรับประโยชนทุกทาน (รับรองสำเนาถูกตองโดยผูรับประโยชน)

8. ใบรายงานแพทย กรณีเสียชีวิตที่โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล

9. สำเนาสมุดบัญชีธนาคารหนาแรกของผูรับประโยชนทุกทาน)

10. สำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดีที่ไดรับการรับรองสำเนาถูกตองจากพนักงานสอบสวน (ขอไป-ขอกลับ)

11. สำเนารายงานการชันสูตรพลิกศพ (ดานหนา -ดานหลัง)

12. ใบมอบอำนาจในการเปดเผยประวัติที่ลงนามโดยทายาทโดยธรรม (ฟอรมบริษัท) 3 ชุด

13. กรณีผูรับประโยชนที่มิไดผานการระบุและพิสูจนทราบตัวตนโดยตัวแทนหรือพนักงานบริษัท ฯ

กรุณานำสงรูปถายตนเอง พรอมถือบัตรที่ออกโดยหน�วยงานของรัฐ (บัตรประชาชน ใบขับขี่ บัตรขาราชการ บัตรสวัสดิการแหงรัฐ หรือหนังสือเดินทาง) เพ�อเปรียบเทียบภาพใบหนากับบัตร นำสงมายังบริษัท ฯ