Contract
บันทึกข้อตกลง
การขอรับเงินอุดหนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองนราธิวาส
เขียนที่ ที่ทำการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
เทศบาลเมืองนราธิวาส
xxxxxx ๓๑ xxxxxx ๒๕๖๑
บันทึกนี้ ทำขึ้นเพื่อเป็นข้อตกลงในการxxxxxxงานโครงการ/กิจกรรมxxxxxxรับเงินอุดหนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับxxxxxxxxหรือพื้นที่ เทศบาลเมืองนราธิวาส ระหว่าง กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลเมืองนราธิวาส โดย นางนูรxxxxxxน อาคุณซาดา ในฐานะผู้รับผิดชอบโครงการโครงการฟื้นฟูความรู้xxx. ให้ทันโรคภัย ไข้เจ็บ
เพื่อเป็นข้อตกลงในการxxxxxxงานโครงการ/กิจกรรมxxxxxxรับเงินอุดหนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองนราธิวาส ซึ่งต่อไปในบันทึกนี้เรียกว่า “ ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม” ฝ่ายหนึ่ง กับกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองนราธิวาส โดย นายxxxวิทย์ xxxxxxxxxx นายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส ในฐานะประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองนราธิวาส ซึ่งต่อไปในบันทึกนี้เรียกว่า“ ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรม ” อีกฝ่ายหนึ่ง
ทั้งสองฝ่าย ได้ตกลงทำบันทึกข้อตกลงกัน ดังมีรายละเอียดต่อไปนี้
ข้อ ๑ ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม ตกลงจะxxxxxxการโครงการ/กิจกรรมในบันทึกนี้ ซึ่งต่อไปเรียกว่า โครงการ/กิจกรรมที่กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองนราธิวาสได้ให้เงินอุดหนุนจำนวนทั้งสิ้น ๑๓,๒๕๐ - บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์เป้าหมาย และแผนการxxxxxxงานของโครงการ/กิจกรรมตามเอกสารแนบท้ายบันทึกนี้ ตลอดจนหลักเกณฑ์ เงื่อนไขวิธีการและตามxxxxxxxของกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองนราธิวาส และหนังสือxxxxxxxของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกประการ
ข้อ ๒ การจ่ายเงิน ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรม จะจ่ายเงินให้กับผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมตามที่คณะกรรมการกำหนด โดยมีการจ่ายเงินให้กับผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม ดังนี้
ก. จ่ายงวดเดียวทั้งโครงการหรือกิจกรรม
เป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น ๑๓,๒๕๐ - บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
ข. จ่ายเป็นงวดดังนี้
งวดที่ ๑ จ่ายให้ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมร้อยละ.................................................
เป็นเงิน...................................บาท (...................................................................................)
- ๒ -
งวดที่ ๒ จ่ายให้ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมร้อยละ.................................................
เป็นเงิน...................................บาท (...................................................................................)
งวดสุดท้าย จ่ายให้ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมร้อยละ.............................................
เป็นเงิน...................................บาท (...................................................................................)
กรณีผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมเป็นหน่วยงานราชการ หน่วยงานนั้นต้องออกใบเสร็จรับเงินของหน่วยงานให้กับกองทุนเพื่อเป็นหลักฐานในการรับเงิน กรณีผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมเป็นหน่วยงาน กลุ่ม องค์กรภาคเอกชน หรือภาคประชาชน ให้ผู้แทนหน่วยงาน กลุ่ม องค์กรภาคเอกชน หรือภาคประชาชน นั้น ลงนามในใบสำคัญรับเงินที่กองทุนจัดทำขึ้นจำนวน ๒ คน และให้แนบสำเนาบัตรประชาชนของผู้รับเงินแนบใบสำคัญ
ข้อ ๓ ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมต้องxxxxxxxxxxxxรับไปxxxxxxการตามกิจกรรมต่าง ๆ ในโครงการหรือกิจกรรมที่คณะกรรมการอนุมัติไป หากผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมไม่xxxxxxการตามโครงการหรือกิจกรรมที่อนุมัติไป เว้นแต่การไม่xxxxxxการนั้นเกิดจากเหตุสุดวิสัย xxxxxxxxหรือเกิดภัยพิบัติ ซึ่งได้เกิดจากการกระทำของผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมยินยอมรับผิดชำระเงินxxxxxxรับหรือเบิกจ่ายไปแล้วรวมทั้งค่าเสียหายหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดอันเกิดจากการxxxxxxการหรือไม่xxxxxxการดังกล่าว ให้แก่ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรมโดยมิต้องxxxxxxxxหรือxxxxxxเป็นหนังสือแต่อย่างใด
หากผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม ไม่ชำระเงินxxxxxxรับหรือเบิกจ่ายไปแล้ว รวมทั้งค่าเสียหายหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดให้แก่ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรม ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมยินยอมเสียดอกเบี้ยตามอัตราที่กฏหมายกำหนดนับแต่xxxxxxได้รับเงินไปจากผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรมรวมทั้งยินยอมให้ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรมxxxxxxคดีได้ตามกฎหมาย โดยมีเงื่อนไขดังนี้
การxxxxxxงานต้องเป็นไปตามกิจกรรมในโครงการหรือกิจกรรมที่อนุมัติ
การใช้จ่ายเงินงบประมาณในการxxxxxxโครงการหรือกิจกรรมจะต้องมีหลักฐาน
การเบิกจ่าย และให้ผู้xxxxxxรับมอบหมายเป็นผู้เก็บหลักฐานไว้เพื่อการตรวจสอบ
๓. ในกรณีที่มีการจัดซื้อ xxxxxxx หรือจัดหาวัสดุครุภัณฑ์ให้ใช้ราคาตามบัญชีมาตรฐานครุภัณฑ์ของทางราชการโดยอนุโลม
๔. หากมีเงินเหลือจ่ายจากการxxxxxxงาน ให้คืนเงินที่เหลือให้กองทุน เพื่อxxxxxxการxxxxxxxxและสนับสนุนแก่โครงการหรือกิจกรรมอื่น ๆ ต่อไป
๕. ให้ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม รายงานผลการxxxxxxการให้กองทุน
ตามรูปแบบและระยะเวลาที่กำหนด รวมทั้งเอกสารอื่น ๆ ที่คณะกรรมการกำหนด
กองทุนขอxxxxxxxxxxที่จะxxxxxxการและแก้ไขเปลี่ยนแปลงตามแนวทางปฏิบัติของกองทุน ถ้าผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมได้รับแจ้งเปลี่ยนแปลงแก้ไขให้ปฏิบัติตามที่กองทุนกำหนด
- ๓ -
บันทึกนี้ ทำขึ้นเป็นสองฉบับมีข้อความถูกต้องตรงกัน โดยมอบให้ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรมหนึ่งฉบับ ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรมหนึ่งฉบับ
ทั้งสองฝ่าย ได้อ่านและมีความเข้าใจในเนื้อความตามบันทึกนี้โดยตลอดแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน
(ลงชื่อ)..................................................................ผู้รับผิดชอบโครงการหรือกิจกรรม
(นางนูรxxxxxxน อาคุณซาดา)
ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
(ลงชื่อ)..................................................................ผู้สนับสนุนโครงการหรือกิจกรรม
( นายxxxวิทย์ xxxxxxxxxx )
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองนราธิวาส
(ลงชื่อ)............................................................พยาน (ลงชื่อ).....................................................พยาน
(xxxxxxxxxxx xxxxxxxx) (xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx)
กรรมการและเลขานุการ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ