Contract

ปดอากร แสตมป 10 บาท

ติดรูปถาย นักเรียน ขนาด 1.5 นิ้ว

สัญญาใหการสนับสนุนการศึกษานักเรียนประจํา โรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย

xxxxxxxxx…

………/2564

ระดับมัธยมศึกษาตอน…………..……ชั้นมัธยมศึกษาปที่ ประจําปการศึกษา 2564

********************************************************************************************

ทําที่ โรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย xxxxxx………..…… เดือน……..…………………….……. พ.ศ. 2564

xxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxสวาง สิงห ชั ย

ผูอํานวยการโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย ซึ่งตอไปในสัญญานี้ เรียกวา “ผูใหการสนับสนุนการศึกษา” ฝายหน่ึงกับ ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส. ………………………………………………………………………………………….................................................................................………

เกิดเมื่อวันท …….……… เดือน…………………….…….. พ.ศ.……….……..… อายุ……………..… ป xxxบานเลขท…ี่ ………………...…… หมูท…ี่ ............…..

ตรอก/ซอย.………………..……… ถนน…..…………………..…..…..… ตําบล/แขวง……………….………….…..…… อําเภอ/เขต………………………………………

จังหวัด…………………………………………… โทรศัพท..………….………….................….……บิดาชื่อ…………………............................…………………...

มารดาช่ือ ผูxxxxxxชื่อ (กรณีบิดา มารดาเสียชีวิต หรือบิดา มารดาถูกศาลถอนอํานาจ

xxxxxx) ซึ่งตอไปในสัญญานี้เรียกวา “ผูรับการสนับสนุนการศึกษา” อีกฝายหนึ่ง

ซึ่งทั้งสองฝายไดตกลงทําสัญญากันไว ดังตอไปนี้

ขอ 1 ผูใหการสนับสนุนการศึกษาตกลงใหการสนับสนุนการศึกษาแกผูรับการสนับสนุนการศึกษาเปนเวลา 3 ป เพื่อศึกษาในชั้น มัธยมศึกษาปที่…………...ปที่…………...และปที่ ตามลําดับ ณ โรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย อําเภอเมือง

จังหวัดเชียงราย โดยการจัดหลักสูตรและกิจกรรมการเรียนการสอนใหสอดคลองกับศักยภาพของนักเรียน จัดที่พักใหxxxในหอพักของโรงเรียน และจัดอาหารใหวันละสามม้ือ และผูรับการสนับสนุนการศึกษาตกลงรับการสนับสนุนการศึกษาดังกลาว และยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไข ขอผูกพัน หรือขอกําหนดตาง ๆ ที่ระบุไวในเอกสารแนบทายสัญญาการใหและรับการสนับสนุนการศึกษาฉบับนี้ ซึ่งถือวาเปนสวนหนึ่งของ สัญญานี้

ขอ 2 ในระหวางที่เปนนักเรียนในโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย ผูรับการสนับสนุนการศึกษาตองตั้งใจและ

xxxxxxxxxxxศึกษาอยางดีที่สุด ไมหลีกเลี่ยง ละเลย ทอดทิ้งหรือxxxxxxxศึกษากอนเรียนสําเร็จการศึกษา เวนแตจะยุติหรือxxxxxxxศึกษา โดยความเห็นชอบจากผูใหการสนับสนุนการศึกษา

หามผูรับการสนับสนุนการศึกษา รับการสนับสนุนการศึกษาไปศึกษา ฝกอบรม ทัศนศึกษา หรือดูงาน ไมวาในประเทศหรือ ตางประเทศจากหนวยงานหรือบุคคลอื่นใด หากการสนับสนุนการศึกษาดังกลาวมีสภาพเงื่อนไขหรือขอผูกพันอันอาจเปนอุปสรรคทําใหผูรับ การสนับสนุนการศึกษาไมxxxxxxศึกษาและปฏิบัติxxxxxxxxนี้และ/หรือตามแผนการเรียนที่ผูใหการสนับสนุนการศึกษากําหนด เวนแต จะไดรับอนุญาตจากผูใหการสนับสนุนการศึกษา

ขอ 3 ถาผูรับการสนับสนุนการศึกษาไมปฏิบัติตามเงื่อนไขในสัญญานี้ขอใดขอหนึ่ง หรือปฏิบัติตามเงื่อนไขแตละขอในลักษณะ xxxxxครบถวนสมบูรณหรือศึกษาไมสําเร็จดวยประการใด ๆ และผูใหการสนับสนุนการศึกษาเห็นวาผูรับการสนับสนุนการศึกษาตองรับผิด ผูรับการสนับสนุนการศึกษาตองยินยอมชดใชเงินการสนับสนุนการศึกษาคืนเปนจํานวน 1.5 เทา ของจํานวนเงินการสนับสนุนการศึกษาและ /

หรือเงินอื่นใดที่รับจากผูใหการสนับสนุนการศึกษาในระหวางศึกษาxxxxxxxxนี้ รายละเอียดตามเอกสารแนบทายสัญญาฉบับนี้

ขอ 4 เงินที่ชดใชคืนxxxxxxxxตามขอ 3 ผูรับการสนับสนุนการศึกษาตองชําระใหครบถวนภายในกําหนด 30 วัน นับแตxxxxxx ไดรับแจงจากผูใหการสนับสนุนการศึกษา หากผูรับการสนับสนุนการศึกษาไมชําระเงินดังกลาวหรือชําระไมครบภายในกําหนดเวลาดังกลาว ผxx xบการสนับสนุนการศึกษายินยอมใหคิดดอกเบี้ยจากเงินที่คางชําระในอัตรา รอยละ 15 ตอป นับแตxxxxxxครบกําหนดชําระจนถึงxxxxxxชําระ หนี้เสร็จสิ้นครบถวนแลว

/สําหรับจํานวนเงินที่...

- 2 -

ขอ 5 ผูรับการสนับสนุนการศึกษาอาจไมตองรับผิดxxxxxxxxตามขอ 3 ในกรณีดังตอไปนี้

(1) ผูรับการสนับสนุนการศึกษา ตาย ทุพพลภาพ เปนผูไรความxxxxxx จิตฟนเฟอนไมxxxxxxxx

(2) ผูใหการสนับสนุนการศึกษา พิจารณาแลวเห็นวาผูรับการสนับสนุนการศึกษาไมปฏิบัติxxxxxxxxนี้ไดดวยเหตุสุดวิสัย เจ็บปวยรายแรงxxxxxรับการรับรองจากแพทย

ขอ 6 ในระหวางที่เปนนักเรียนซึ่งจะตองมีการทําโครงงานxxxxxศาสตร อันเปนสวนหนึ่งของหลักสูตรการเรียนโดยคาใชจายของ ผูใหการสนับสนุนการศึกษา ผูรับการสนับสนุนการศึกษาอนุญาตใหผูใหการสนับสนุนการศึกษานําโครงงานxxxxxศาสตรหรือผลของโครงงาน xxxxxศาสตรที่ผูรับการสนับสนุนการศึกษาจัดทําขึ้นไปใชประโยชนอื่น ๆ รวมทั้งเผยแพรหรือxxxxxสัมพันธ โดยผูใหการสนับสนุนการศึกษา ไมตองขออนุญาตจากผูรับการสนับสนุนการศึกษาอีกและโดยผูรับการสนับสนุนการศึกษาไมคิดคาใชจายตอบแทนใด ๆ จากผูใหการสนับสนุน การศึกษาทั้งสิ้น

ขอ 7 เมื่อสําเร็จการศึกษาในระดับมัธยมศึกษาและไดเขาศึกษาตอในระดับอุดมศึกษาแลว ผูรับการสนับสนุนการศึกษายินยอมให ผูใหการสนับสนุนการศึกษาติดตามผลการศึกษาของผูรับการสนับสนุนการศึกษา โดยการขอทราบผลการศึกษาในแตละปการศึกษาจาก สถานศึกษาที่ผูไดรับการสนับสนุนการศึกษา ศึกษาxxx ทั้งนี้เพื่อประโยชนของผูใหการสนับสนุนการศึกษาที่จะนําไปพัฒนาและปรับปรุง การเรียนการสอนในระดับมัธยมศึกษาใหมีคุณภาพxxxxxxxขึ้น

ขอ 8 เพื่อเปนหลักประกันในการปฏิบัตx

xxxxxxxxxx

ูรับการสนับสนุนการศึกษาไดให (นาย/นาง/น.ส.)......……......……….……..………

เปนผูคํ้าประกันความรับผิดชอบของผูรับการสนับสนุนการศึกษาxxxxxxxxน้ี และในกรณีผูใหการสนับสนุนการศึกษาเห็นxxxxxใหผูรับ การสนับสนุนการศึกษาเปลี่ยนผูค้ําประกัน ผูรับการสนับสนุนการศึกษาตองยินยอมเปลี่ยนผูค้ําประกันใหใหมภายใน 30 วัน นับแตxxxxxxไดรับ แจงเปนหนังสือจากผูใหการสนับสนุนการศึกษา

สัญญานี้ทําขึ้นสองฉบับมีขอความเปนอยางเดียวกัน คูสัญญาไดอานและเขาใจขอความในสญญานีโดยตลอดแลว จึงไดลงลายมือชื่อ ไวเปนสําคัญตอหนาพยานและxxxxxxฝายละฉบับ

ลงชื่อ……………………………………..………ผูใหการสนับสนุนการศึกษา ลงชื่อ ผูรับการสนับสนุนการศึกษา

(นายวันสวาง สิงหชัย) (… )

ผูอํานวยการโรงเรย

นxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย

ลงชื่อ ผูแทนโดยxxxxxxx/ผูxxxxxx

(……....………………….…………….….)

ลงชื่อ พยาน

(…..….…………..……………….……….)

ลงชื่อ พยาน

(……....……………………………….….)

เอกสารแนบทายสัญญาใหการสนับสนุนการศึกษานักเรียนประจํา โรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย ประจําปการศึกษา 2564

********************************************

เอกสารแนบทายสัญญาเลขท /2564

1. เงื่อนไขและขอผูกพัน

นักเรียนxxxxxรับการคัดเลือกเขาเรียนและรับการสนับสนุนการศึกษา ณ โรงเรียนxxxxxศาสตร จุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย ควรตระหนักถึงคุณคาและความสําคัญของตนเองที่มีตxxxxxxxxxxx xxxควรมีความ xxxxxxxxxxxxxxในการศึกษาและมุงมั่นที่จะศึกษาในแขนงวิชาxxxxxxxxxxxxxตxxxxxไปจนสําเร็จการศึกษา การขาด ความมุงมั่นตั้งใจศึกษา หรือไมปฏิบัติตามxxxxxxxขอบังคับของโรงเรียนจนทําใหผลการเรียนไมเปนไปตาม xxxxxxxณและเปาหมายในการพัฒนานักเรียน ยอมทําใหxxxxxxเสียอยางมากทั้งตอนักเรียนเอง โรงเรียนและสังคม xxxxxxxxxxโดยรวม ดังนั้น กอนมอบตัวเขาเรียน นักเรียนควรไดศึกษาวิสัยทัศน xxxxxxxณ และเปาหมาย ในการ พัฒนานักเรียนทุนxxxxxศาสตร ตลอดจนหลักสูตรการจัดการเรียนการสอนและxxxxxxxวาดวยความประพฤติและ การปฏิบัติตัวทั่วไปของนักเรียนxxxxxรับการสนับสนุนการศึกษาแบบxxxประจํา และควรปรึกษาบิดา มารดา ผูxxxxxx ครู-อาจารยและผูใกลชิดคนอื่น ๆ ประกอบการตัดสินใจดวย

1.1 นักเรียนxxxxxรับคัดเลือกเขาโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย จะตองทําxxxxxxxx กับโรงเรียนเพื่อรับการสนับสนุนการศึกษา และยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขและขxxxxxxxxxxโรงเรีย น กําหนดไว ในการนี้ บิดา มารดาหรือผูxxxxxxxxxชอบดวยกฎหมาย xxxxxxเปนผูค้ําประกันการทําสัญญาดังกลาวได โดยไมจําเปนตองแสดงหลักทรัพย หากเปนบุคคลอื่นจําเปนตองแสดงหลักทรัพย/กรณีผูค้ําประกันเปนขาราชการ ตองเปนขาราชการ ระดับ 5 ขึ้นไปหรือเทียบเทา

1.2 เงื่อนไขและขอผูกพันในการเปนนักเรียนโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย ผูไดรับ คัดเลือกเขาเรียนในโรงเรียนจะตองมีผลการเรียนและคุณสมบัติ ดังตอไปนี้ จึงจะxxxxxxxxสภาพเปนนักเรียนโรงเรียน xxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัยเชียงราย และเลื่อนขึ้นเรียนในช้ันเรียนที่สูงข้ึนถัดไปได โดยตองมีคุณลักษณะและ คุณสมบัติ ดังนี้

(1) มีความxxxxxxxxxxxxx ทุมเท มุงม่นในการเรียน แสวงหาความรูอยางตอเน่ือง มีความอดทน เสียสละ มีความรับผิดชอบตอตนเอง xxxxxxxxxxxxxxเรียบรอย

(2) มีความxxxxxxxxx และปฏิบัติตนตามxxxxxxxของโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย ที่กําหนดในคูมือนักเรียนประจํา ปการศึกษา 2562 หรือ ตามคูมือนักเรียนประจําที่มีการแกไขเปนปจจุบัน

(3) มีผลการเรียนดี กลาวคือ ตองไดระดับคะแนนแตละรายวิชา ไมต่ํากวา 2.00 ในแตละภาคเรียน และ เขารวมกิจกรรมพัฒนาผูเรียนผานตามเกณฑวาดวยระเบียบการวัดและประเมินผลของโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณ ราชวิทยาลัย เชียงราย

2. การพนxxxxxxxเปนนักเรียน

- 2 -

เงื่อนไขในการพนxxxxxxxเปนนักเรียน มีดังนี้

(1) นักเรียนxxxxxรับคัดเลือกเขาเรียนในโรงเรียน และหรือกําลังศึกษาxxxจะตองไมไปสมัครสอบคัดเลือก เขาศึกษาในสถาบันอ่ืนใด ท้ังในประเทศและตางประเทศ โดยไมไดรับความเห็นชอบจากโรงเรียนxxxxxศาสตร จุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย แลวแตกรณี มิฉะนั้น จะถูกถอนสิทธิ์หรือใหพนสภาพจากการเปนนักเรียน เวนแตจะไดทําบันทึกxxxxออกจากโรงเรียนเปนลายลักษณxxxxxและไดรับการอนุมัติจากโรงเรียน

(2) นักเรียนxxxxxปฏิบัติตามเงื่อนไขและ/หรือมีคุณสมบัติไมครบตามที่ระบุไวใน ขอ 1.2 จะตองพนสภาพ จากการเปนนักเรียนหรือถูกปรับลดหรืองดการใหการสนับสนุนการศึกษาในรอบปการศึกษาถัดไป หรือตลอดไปทั้งนี้ ใหเปนไปตามประกาศของโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย

นักเรียนที่พนสภาพตามประกาศของโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย จะตอง ชดใชเงินสนับสนุนการศึกษา เวนแตไดรับการยกเวนการชดใชเงินสนับสนุนการศึกษา โดยไดรับแจงเปนลายลักษณ xxxxxจากโรงเรียน

(3) นักเรียนที่มีเหตุผลจําเปน และประสงคจะxxxxออกจากโรงเรียนจะตองแสดงเหตุผลความจําเปน และใหบันทึกเปนลายลักษณxxxxxพรอมแนบหลักฐานประกอบเสนอตอโรงเรียน และไดรับความเห็นชอบในการ ลาออกจากโรงเรียนกอนจึงจะxxxxxxดําเนินการในสวนอื่น ๆ ที่เก่ียวของได ทั้งนี้ โรงเรียนขอxxxxxxxxxxในการxxxxxx ไดรับยกเวน หรือไมไดรับการยกเวนในการที่ตองชดใชเงินสนับสนุนการศึกษา

ลงชื่อ.........................................................ผูใหการสน สนุนการศึกษา

(นายวนสวา ง สิงหชัย)

ลงชื่อ..........................................................ผูรับการสนบั สนุนการศึกษา

(.........................................................)

เอกสารแนบทายสัญญานี้ทําข้ึนสองฉบับ มีขอความเปนอยางเดียวกัน คูสัญญาไดอานและเขาใจ ขอความในสัญญานี้โดยตลอดแลว จึงลงลายมือชื่อไวเปนสําคัญตอหนาพยาน และxxxxxxฝายละหนึ่งฉบับ

ลงชื่อ ผูใหการสนับสนุนการศึกษา

(นายวนสวา ง สิงหชัย)

ผ ํานวยการโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย

ลงช่ือ..........................................................ผูรับการสนบั สนุนการศึกษา

(.........................................................)

ลงชื่อ พยาน

(.........................................................)

ลงชื่อ พยาน

(.........................................................)

ปดอากร แสตมป 1 บาท

สัญญาค้ําประกัน

-

ทําที่ โรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย วันท................เดือน พ.ศ. 2564

ขาพเจา...............................................................……... อายุ....................... ป อาชีพ ............................................

สถานที่ประกอบอาชีพ…………...........................................................อาศัยxxxบานเลขท........................................

ตรอก/ซอย..............................…...........ถนน.……………….................................ตําบล/แขวง.....….……….................

อําเภอ/เขต...............................................………………………....…....จังหวัด............................……………..………….....

รหัสไปรษณีย ……….......……......โทรศัพท ...................................…..เกี่ยวของเปน……………………………………......

ของ ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส ขอทําหนังสือ

ค้ําประกันใหไวแกโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย ดังมีขอความตอไปนี้

ขอ 1 ตามที่ ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.............…...........................................................................…….......….

ไดทําสัญญารับการสนับสนุนการศึกษาจากโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย ปการศึกษา 2564 xxxxxxxxเลขที่............…/2564 ลงxxxxxx.........…เดือน..............................พ.ศ. 2564 ขาพเจาไดทราบและเขาใจขอความในสัญญาเปนอยางดีแลว ขาพเจายอมผูกพันตนเปนผูค้ําประกัน ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส ตอโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณ

xxxxxxxxxxx xxxxxxxx ถา ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส ผิดสัญญาไมวา

ขอห น่ึ งขอใดก็ดี และจะตองชดใชเงินใหโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณ ราชวิทยาลัย เชียงราย ข าพ เจ ายินยอมชดใชเงิน ให แก โรงเรีย นxxxxxศาสตรจุฬาภรณ ราชวิทยาลัย เชี ยงราย แทน ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส ตามขxxxxxxxxxxระบุไวในสัญญาดังกลาว

ทุกประการจนครบถวน โดยโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย มิตองเรียกรองให ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส ชําระหนี้กอน และขาพเจายินยอม

รับผิดxxxxxxxxนี้ตลอดไปจนกวา ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.......…............................................................................

ไดปฏิบัติตามเง่ือนไขตามเอกสารแนบทายสัญญาใหการสนับสนุนการศึกษาดังกลาวถูกตองครบถวนแลว หรือจนกวาจะไดมีการใชเงิน xxxxxxxxดังกลาวเสร็จสิ้นครบถวนแลว

ขอ 2 หากโรงเรียนxxxxxศาสตรจุฬาภรณราชวิทยาลัย เชียงราย ไดยินยอมใหมีการผัดหรือผอนเวลา หรือการผอนผันการปฏิบัติตามเงื่อนไขในการชําระหนี้xxxxxxxxดังกลาวใหแก ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส

...............................................................................................ไมวากรณีใด ๆ โดยจะแจงหรือมิไดแจงใหขาพเจา ทราบก็ตาม ใหถือวาขาพเจาไดใหความยินยอมดวยทุกครั้ง และขาพเจาจะไมเพิกถอนการคํ้าประกันxxx xxxxxนี้ในระหวางเวลาท่ี ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส................................…………………….........................................

ตองรับผิดชอบxxxตามเงื่อนไขในสัญญาดังกลาว

/ขอ 3 เพื่อเปนหลักฐาน…

- 2 -

ขอ 3 เพื่อเปนหลักฐานในการค้ําประกันขาพเจาขอแสดงหลักทรัพยซึ่งเปนกรรมสิทธิ์ของขาพเจา ซึ่งปลอดจากภาระผูกพันใดๆ ทั้งส้ินดังน้ี (กรณีผูค้ําประกันเปนบิดาหรือมารดาหรือผูxxxxxxxxตองแสดง หลักฐานในการค้ําประกัน)

ที่ดิน

ก.โฉนดเลขที่....................-................เน้ืxxxx..........-............ไร.........-..........งาน ตารางวา

อยูท่ีตําบล/แขวง............................-................................อําเภอ/เขต...........................-..........................................

จงั หวัด..........................-...........................ราคาประมาณ บาท

(...............................................................................-............................................................................................)

ทรัพยสินอื่นๆ

ก. .....................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

ข. .....................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

ขอ 4 ขาพเจาขอสัญญาวาจะไมกอหนี้หรือภาระผูกพันใดๆ ในทรัพยสินของขาพเจาตามที่ระบุไวใน ขอ 3 แหงสัญญานี้ตลอดระยะเวลาที่สัญญาค้ําประกันฉบับนี้ยังxxมีผลบังคับxxx

สัญญาค้ําประกันนี้ ขาพเจาไดอานและเขาใจขอความโดยตลอดแลว จึงลงลายมือชื่อไวเปนสําคัญ

ตอหนาพยาน

ลงชื่อ ผูค้ําประกัน

(............................................................................)

ลงชื่อ พยาน

(............................................................................)

ลงชื่อ พยาน

(............................................................................)

ขาพเจา.................................................................คูสมรสของ.................................................................

ไดทราบขอความในสัญญาค้ําประกันแลวยินยอมให.................................................................…………………..........

ทําสัญญาค้ําประกันฉบับนี้ได

ลงชื่อ ผูใหความยินยอม

(.............................................................................)

ลงชื่อ พยาน

(.............................................................................)

ลงชื่อ พยาน

(.............................................................................)

/ขาพเจาขอรับรอง...

- 3 -

ขาพเจาขอรับรองวาไมมีคูสมรส (เปนโสด/คูสมรสเสียชีวิต/หยา) ในขณะที่ทําสัญญาน

ลงชื่อ ผค

(............................................................................)

้ําประกัน

ลงชื่อ พยาน

(.............................................................................)

ลงชื่อ พยาน

(.............................................................................)