Contract

1. การโอนมอบสิทธใิ นกรมธรรมแ์ ละประโยชน์แห่งสญญาประกันภัย

เขียนท่ี..................................................................................................................

xxxxxx........................เดืgน......................................พ.ศ.......................................

ข้าพเจ้า ....................................................................................................................... ผู้มีสิทธตามกsมธssม์ปsะxxxxxx เลขที่ .................................................................................

(ซ่งต่gไปน้ีเsยกวา ผู้โgนสิทธ)ิ ช่gผู้เgาปsะxxxxxx มีความปsะxxxxxxxจะโgนมgบสิทธ

กsมธssม์และปsะโยชน์แkงสญญาปsะxxxxxxใkแก่นิติบุคคล (บจก./xxx./kสน.) (ซ่งต่gไปนี้เsยกวาผู้sบโgนสิทธ)ิ

ความสมพนธ์ ........................................................................................................ ทะเบียนนิติบุคคลเลขที่ ......................................................................................................................

ท่ีgxxxจดทะเบียน .......................................................................................................................................................................................................................................................................

โดยมีกssมกาs xxxxน

ส่วนผู้จดกาs ผู้มีgํานาจผูกพน

ดังต่gไปน

1. (นาย/นาง/นางสาว) .......................................................................................................................................................................................................................................................

ผู้ถืgบตsปsะจําตัวปsะชาชน/kนังสืgเดินทาง เลขท่ี .................................................................................................. วนkมดgายุ ...................................................................

2. (นาย/นาง/นางสาว) .......................................................................................................................................................................................................................................................

ผู้ถืgบตsปsะจําตัวปsะชาชน/kนังสืgเดินทาง เลขที่ .................................................................................................. วนkมดgายุ ...................................................................

โดยมีsายละเgียดสิทธใิ นกsมธssม์และปsะโยชน์แkงสญญาปsะxxxxxx ดังนี้

สิทธใิ นกรมธรรม์ ประโยชน์แห่งสญญาประกันภัย

กาsเวนคืนกsมธssม์

กาsเปลี่ยนเป็นกsมธssม์ใชเ้ งินสําเsจ็

กาsแปลงเป็นกาsปsะxxxxxxแบบขยายเวลา กาsกลับคืนสู่สถานะเดิมขgงกsมธssม์

กาsเปลี่ยนแปลงกsมธssม์ กาsกู้ยืมเงินตามกsมธssม์

กาssบเงินคืนsายงวดตามสญญา กาssบเงินคืนคsบกําkนดสญญา

กาssบเงินสมนาคุณคsบกําkนดตามสญญา

เพ่gเป็นกาsแสดงxxxxxและใkความยนยgมในกาsโgนสทธใิ นกsมธssมแ

ละปsะโยชน์แkงสญญาปsะกนภย

ผู้โgนสทธแิ ละผู้sบโgนสทธจิ งได้ลงนามในkนังสg

xxxxxxต่gkน้าพยาน พรอมแนบสําเนาหนังสือจดทะเบียนบริษัทฯ รายงานการประชุม หนังสือมอบอํานาจ บตรประจําตัวประชาชนของผู้รบมอบอํานาจแทน

นิติบุคคล และลงนามรบรองสําเนาถูกต้องเพ่ืgเป็นkลักฐานใkไ้ วก

ับบsษ

ัทฯ

ผู้โgนสิทธแ

ละผู้sบโgนสิทธsิ บทsาบวา

กาsโgนสิทธใิ นกsมธssม์และปsะโยชน์แkงสญญาปsะxxxxxx จะไม่ผูกพนบsษ

ัทจนกวาบsษ

ัทจะได้sบแจ้งกาsโgนสิทธ

ในกsมธssม์และปsะโยชน์แk่งสญญาปsะxxxxxxเป็นkนังสืg และบsษ

ัทได้ทํากาsบนทึกสลักkลังกsมธssม์แล้ว ทังนี้ บsษ

ัทไม่ต้gงsบผิดชgบต่gความสมบูsณ์

ขgงกาsโgนสิทธแ

ละปsะโยชน์นัน

และบsษ

ัทไม่ต้gงsบผิดใดๆในกsณีxxxxxxจ่ายจํานวนเงินgันพึงชดใชตามสญญาปsะxxxxxxใkก

ับผู้มีสิทธแ

ละปsะโยชน์ไป ก่gxxxx

บsษ

ัทจะทsาบถึงกาsโgนสิทธแ

ละปsะโยชน์ดังกล่าว

2. การรบรองสถานะและคํายินยอมและตกลงเพ่ือปฏิบตั ิตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

ของประเทศสหรฐอเมรกาของผู้รบโอนxxxxx (นิติบุคคล)

2.1 การรบรองสถานะ

2.1.1 ผู้sบโgนสทธเิ ป็นนิติบุคคลท่ีเป็นเจาขgงผลปsะโยชน์xxxxxxsบกาsยกเวน

(Exempt Beneficial Owner) ksgสถาบนกาsเงินที่ถืgวาปฏิบต

ิตาม FATCA

แล้ว (Deemed-complaint FFI) xxx sฐบาลต่างชาติksggงค์กsขgงsฐบาลต่างชาติ gงค์กssะkวางปsะเทศksgตัวแทนขgงgงค์กs ธนาคาsแkงปsะxxxxxx

กgงทุนเกษียณgายุxxxxxxsบกาsยกเวนภายใต้ FATCA บsษ

ัทลงทุนxxxxxxxขgงผล7ปsะxxxxxxxxkมดเป็นเจ้าขgงผลปsะโยชน์xxxxxxsบกาsยกเวน

เป็นต้น

ไม่ใช่ ใช่ (ถ้า ใช่ กsุณาตgบ แบบฟgsม W–8BEN-E ขgงกsมสssพากsสksฐgเมsกา (IRS) เพิ่มเติม และไม่ต้gงตgบคาถามข้ggื่นgีก)

2.1.2 ผู้sบโgนสิทธเิ ป็นนิติบุคคลที่จดตังksgจดทะเบียนในสksฐgเมsกาksgภายใต้กฎkมายksgกฎsะเบียบขgงสksฐgเมsกา ใช่ ksg ไม

ไม่ใช่ ใช่ (ถ้า ใช่ กsุณาตgบ แบบฟgsม W9 ขgงกsมสssพากsสksฐgเมsกา (IRS) เพิ่มเติม และไม่ต้gงตgบคาถามข้ggื่นgีก)

2.1.3 ผู้sบโgนสิทธเิ ป็นนิติบุคคลซ่งเป็นสถาบนกาsเงินตามที่sะบุไวภายใต้กฎkมาย FATCA xxx สถาบนsบฝากเงนิ (ธนาคาs ksgกิจกาsท่ีคล้ายคลึงกัน)

สถาบนกาsเงินซ่งใkบsกาsถืgสินทsพย์แทน (Custodian Institute) นิติบุคคลท่ีดําเนินกิจกาsเกี่ยวกับกาsลงทน

(xxx

นายkน้าค้าkลักทsพย์ ผู้จดกาsเก่ียวกับ

กาsลงทุน และกgงทุนต่างๆ เป็นต้น) ksg

บsษ

ัทปsะกันชวี ต

ใช่ ksg ไม

ไม่ใช่ ใช่ (ถ้า ใช่ กsุณาตgบ แบบฟgsม W–8BEN-E ขgงกsมสssพากsสksฐั gเมsกา (IRS) เพิ่มเติม และไม่ต้gงตgบคาถามข้ggื่นgีก)

2.1.4 ผู้sบโgนสิทธเิ ป็นนิติบุคคลxxxxxใ่ ชสถาบนกาsเงินตามท่ีsะบุไวภายใต้กฎkมาย FATCA ท่ีมsี ายได้จากกาsลงทนในkลักทsพย์ xxx ดgกเบย้ี เงนปัิ นผล

ksg

จากกาsลงทุนg่ืน xxx

ค่าเชาและค่าลิขสิทธิ์ xxxxxxได้มาจากกาsทําธุsกิจตามxxxx ksgsายได้g่ืxxxxมีลักษณะเดียวกัน ตั้งแต่sg้ ยละ 50 ข้ึนไปขgงsายได้sวม

ksg ksg

xxxxxทsพย์ที่ข้าพเจ้ามีไวเ้ พ่ืgกาsลงทุนใkเกิดsายได้ในsูปแบบข้างต้น ตังแต่sg้ ยละ 50 ข้ึนไปขgงสินทsพย์sวม (Passive NFFE) ในsgบบญชป xxx

xxxxผ่านมา ใช

xxxxxกรอกรายละเอียดต่อ พร้อมลงนามด้านหลัง หน้า 1/2

ไม่ใช่ ใช่ (ถ้า ใช่ กsุณาตgบ แบบฟgsม

W–8BEN-E ขgงกsมสssพากsสksฐ

gเมsกา (IRS) เพิ่มเติม และไม่ต้gงตgบคาถามข้gg่ืนgีก)

ใkต

gบ “ไม่ใช”

ในข้g 2.1.4 kากผู้sบโgนสิทธเิ ป็นนิติบุคคลดังต่gไปนี้

เป็นนิติบุคคลซ่ึงไม่ใช่สถาบันกาsเงินตามที่sะบุไว้ภายใต้กฎkมาย FATCA และมีsายได้จากกาsทําธุsกิจตามxxxx (Active Income) เป็นsายได้kลัก

(Active NFFE) xxx

บsษ

ัทจดทะเบียนในบsษ

ัทkลักทsพย์ นิติบุคคลxxxxxxแสวงkากําไs สมาคม มูลนิธิ นิติบุคคลใkม่ที่เsม

จดตังไม่เกิน 24 เดืgน เป็นต้น

2.2 คํายินยอมและตกลง

ผู้โgนสทธแิ ละผู้sบโgนสทธsิ บทsาบวา

บsิษัท เgฟดบบลิวดี ปsะกนชวี ต

จํากด

(มkาชน) (บsิษัท) gาจมขี g้ ผูกพนั ksgื ต้gงปฏิบติตามกฎkมาย FATCA ในกาsน

ผู้โgนสิทธแ

ละผู้sบโgนสิทธย

ินยgมและตกลงใkบ้ sษ

ัทสามาsถดําเนินกาsgย่างkน่ึงgย่างใดดังต่gไปนี้ เพ่ืgปฏิบต

ิตามกฎkมาย FATCA

ก. การเปิดเผยข้อมูล การให้ข้อมูล และการแจ้งการเปลี่ยนแปลงสถานะหรอข้อมูล

ขาพเจายนยgมและตกลงใkบ้ sษ ตามกฎkมาย FATCA

ัทเปิดเผยขg้ มูลใดๆ ท่ีบsษ

ัทมkี xxxxxxต้gงเปิดเผยต่gkน่วยงานภาคsฐในปsะเทศksgื ต่างปsะเทศท่ีกํากบดแู ลกาsปฏิบต

ข้าพเจ้ายินยgมและตกลงใkข้ ้gมูลเพิ่มเติมตามท่ีบsษัทsg้ งขgเป็นkนังสืgภายในsะยะเวลาท่ีกําkนด

ข้าพเจ้าตกลงxxxxxxxxxใk้บsษ

ัททsาบกsณีที่มีกาsเปล่ียนแปลงสถานะksgื ข้gมูลใดๆ ที่ข้าพเจ้าเคยแจ้งกับบsษ

ัทไว้ก่gนkน้านี้ kากสถานะksgื ข้gมูล

xxxxxxxxxนแปลงนนมีความเก่ียวข้gงกับปsะเทศสksฐั gเมsกา ภายในsะยะเวลา 30 วนนับแต่วนท่ีมีกาsเปล่ียนแปลงสถานะksgื ข้gมูล

ข. ผลของการไมให้ข้อมูล

ในกsณีที่ขาพเจาไมใ่ kข้ g้ มูล ขาพเจายนยgมและตกลงใkส้ ิทธก

บบsษ

ัทkกภาษี ณ ท่ีจายจากจานวนใดๆ sวมถึงใkส้ ิทธกาsพิจาsณาเป็นไปตามsะเบียบ

/กฎเกณฑ์ขgงบsษัทท่ีข้าพเจ้ามีสิทธไิ ด้sบตามกsมธssม์ปsะxxxxxxตามท่ีกําkนดไวใ้ นกฎkมาย FATCA

ในกsณท

ี่บsษ

ทจะใชส้ ทธkิ กภาษี ณ ท่ีจายตามกฎkมาย FATCA sวมถงกาsใkส้ ทธกาsพจาsณาเป็นไปตามsะเบยบ/กฎเกณฑข์ gงบsษท

จากเkตขุ าพเจา

ไมใ่ kข้ ้gมูล บsษ

ัทจะต้gงส่งkนังสืgบgกกล่าว ใkข้ ้าพเจ้าแสดงเgกสาs xxxxลักฐานใดๆ ksgื ใkท

ําkนังสืgยืนยนต่gบsษ

ัทก่gนวาข้าพเจ้าไมม

kี xxxxxxต้gงเสียภาษี

ในปsะเทศสksฐั gเมsกา ภายในsะยะเวลา 30 วน

นับแต่วนxxxxxxsบ

kนังสืgบgกกล่าว kากข้าพเจ้าไม่ปฏิบต

ิตามคําบgกกล่าวนัน

บsษ

ัทจะใชส้ ิทธk

กภาษี ณ ที่จ่าย

จากจํานวนเงินใดๆ ที่ ข้าพเจ้ามีสิทธไิ ด้sบตามกsมธssม์ปsะxxxxxxตามที่กําkนดไวใ้ นกฎkมาย FATCA ก็ได้

ทังนี้ กาsส่งkนังสืgบgกกล่าว สิทธk

กภาษี ณ ที่จ่ายดังกล่าว บsษ

ัทจะส่งทางไปsษณีย์ลงทะเบียนถึงข้าพเจ้า ตามที่gxxxxxxข้าพเจ้าได้แจ้งใkบ้ sษ

ัททsาบ

3. การเปลี่ยนแปลงกรมธรรมประกันภัย

(เฉพาะกsณีที่บsษิ ัทฯ ได้ทํากาsgนุมตั ิกาsโgนสิทธใิ นกsมธssม์และปsะโยชน์แkงสญญาปsะxxxxxxเsยบsg้ ยแล้วเท่านนั้ )

3.1 สถานที่ติดต่อและการจดส่งเอกสารของผู้รบโอนxxxxx

เลขที่ ………….......... kมู่บ้าน/gาคาs ………………...........….…..…. kxxxxxx ……. ตsgก/ซgย …......……..……….. ถนน …………..……………

แขวง/ตําบล …….....……………………. เขต/gําเภg …...……………………… จังkวด ……………….…………… skสไปsษณีย์ ……...............………

โทsศัพท์มืgถืg …………......……… โทsศัพท์บ้าน ……..........………….… โทsศัพท์ที่ทํางาน ......…………….…… gีเมล ………………….…….……….

3.2 วธิ xx xxxxxxxxxxx/เงินคืนตามกรมธรรม์

sบเป็นเชค

xxไวก

ับบsษ

ัทฯ เพ่ืgกาsสะสม

นําไปxxx sะเบี้ยปsะxxxxxx

โgนเข้าบญชเี ลขที่ (กsุณาแนบสําเนาสมุดบญชggมทsพย์ขgงผู้sบโgนสิทธ)

ธนาคาs……...................................……............ สาขา ……...................................……............

4. การลงลายมอช่อื

……................................................……

(……...................................….........……)

ผู้โgนxxxxx

……................................................……

(……...................................….........……)

ผู้sบโgนxxxxx กssมกาs xxxxนุ ส่วนผู้จดกาs ผู้มีgํานาจผูกพนธ์ และโปsดปsะทับตsาบsษิ ัท

……................................................……

(……...................................….........……)

พยาน

……................................................……

(……...................................….........……)

พยาน

บรษัท xxxดับบลิวดี ประกันชวี ติ

เลขท่ี 130-132 อาคารสินธรทาวเวอร์ 3 ชนั

จํากัด (มหาชน)

14, 16, 26 - 29

ถนนวิทยุ แขวงลุมพินี เขตปทุมวน กรุงเทพฯ 10330

หน้า 2/2

เลขทะเบียนบรษิ ัท 0107563000304

ศูนย์บรการลูกค้าxxxดับบลิวดี P 1351 W xxx.xx.xx